混合式教学在中医内科学中的应用*

潘 莉 司秋菊※ 丁英钧 邵建彬 陈志强

(1.河北中医学院中西医结合学院，河北 石家庄 050200；2.河北中医院，河北 石家庄 050011)

中医内科学作为中医院校教学体系中的一门重点学科，历来备受重视，该学科着重培养学生临床思维，在临床实践中具有重要的指导意义。其中辨证论治作为教学重点及难点，是中医最具特色的诊断疾病和治疗疾病的方法，中医内科学就是要在辨证论治中把以前所学的中医基础理论知识整合起来，从而指导临床，但传统的课堂讲授方法与临床实际还有一定的距离，这就使得一些中医院校的学生初入临床时感觉茫然不适、不会辨证论治，造成了理论和临床实践的脱节。

混合式教学的提出始于20 世纪90 年代末期，是指以学习者为中心，基于一定的教学目标，将网络在线学习与传统的师生面对面教学有机结合，从而实现学习目标最优化的教学模式[1]。该模式是随着信息化技术和互联网技术的发展探索并形成的一种新的教学模式，体现了“以学生为主体，以教师为主导”的教学理念，即学生在教师的引导启发、监督服务下自主地开展学习，实现知识传授、能力培养和价值塑造[2]。其不仅仅是单纯的2 种授课方式的混合，更是教育理论、理念、方法、资源、环境、目标等综合要素的混合。混合式教学模式已成为了目前高校教学改革中普遍关注的热点问题。

课题组拟在2017 级针灸推拿专业大学四年级学生中随机选取28 名学生，分成7 组，每组4 人，在已学习中医内科学课程的理论知识，即将进入临床实习前的阶段，依托超星学习通为线上平台进行中医内科学的“线上资源＋线下课堂情景教学”的混合式教学方法研究，构建混合式教学模式，进行临床诊病能力的训练，此教学模式将作为传统教学模式的有益补充，为进一步深化教学改革提供思路和策略。

1 课程设计及实施

1.1 第1 部分：问诊训练 辨证论治的前提是辨证，就是根据四诊所收集的资料，通过分析、综合，辨清疾病的病因、性质、部位，以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证，而在四诊中问诊又是其中最重要的环节，是了解病情，诊察疾病的重要方法，在四诊中占有重要的地位。问诊是医生通过对患者或陪诊者进行有目的、有步骤的询问，充分收集其他3 诊无法取得的与辨证论治密切相关的资料，为医生判断致病原因、分析病情、判断病位、掌握病性奠定基础。

1.1.1 第1 次课程 共3 学时。（1）课前准备。线下：①教师扮演患者，1 名学生扮演医生，分别录制错误示范及正确示范的问诊视频各1 个。②教师书写病例摘要、病例脚本范本。线上：①以小组为单位共同观看上传超星学习通的错误问诊视频，写出错误之处，随后观看正确示范视频。②学生们认真学习上传的病例摘要、病例脚本范本。（2）课堂教学。①教师补充错误之处，讲解病史采集要领及注意事项。②每1 小组学生两两合作选择中医内科学的某一病的某一证型，按照范本模式训练书写问诊脚本及病例摘要。教师给予指导。

1.1.2 第2 次课程 共3 学时。（1）课前准备。线下：①教师制定评分标准。②每个小组两两合作按照所写问诊脚本录制视频，共14 个视频。每个视频不超过10 min。线上：①教师上传评分标准。②学生上传录制的视频。③教师及学生线上观看视频，按照评分标准进行打分，教师打分占70%，学生占30%。二者合并计算平均分。（2）课堂教学。由学生指出扣分原因，教师补充。共同分析问诊的优点及不足。强化问诊训练。

通过第1 部分问诊学习，使学生从理论到实践，熟悉掌握问诊方法，为下一步辨证论治训练打下基础。

1.2 第2 部分：辨证论治训练 辨证论治是根据辨证的结果，确定相应的治疗方法，是认识疾病和解决疾病的过程，是理论与实践相结合的体现，是理法方药在临床上的具体运用，是指导中医临床工作的基本原则，亦是中医院校学生必须具备的诊治疾病的能力。共1 次课程，3 学时。（1）课前准备。线上：教师上传辨证论治具体要求及评分标准。线下：学生复习所讲中医内科学、中药学、方剂学等课程知识，为课堂的辨证论治做准备。（2）课堂教学。线下：①由教师扮演患者，每组选择1 名学生进行问诊。② 问诊完毕，该小组进行辨证论治，写出诊断（病名及证型名）、治法、方药（注明剂量及煎服法）。③其他小组学生提出疑问并进行补充。④教师对答案进行总结讲解，学生提出疑问，教师解答。线上：①每组将答案上传学习通。②其他小组讨论，进行线上打分（占30%），教师打分（占70%）并与学生评分合并算平均分。

通过以上训练，熟悉诊治疾病的基本模式和思路，为较快地进入临床实习状态打下基础。

2 对教师要求

教师作为重要的参与者和指导者需做到以下几点：（1）书写辨证论治脚本并熟记内容，制定详细评分细则。（2）教师对问诊重要内容应预先做好准备问题，并对案例中潜在问题有充分估计，拟定好对策。（3）课上扮演患者，考查学生问诊能力。（4）评分并分析扣分原因，指出改进问题。（5）课后总结。教师在此模式中起到引导、释疑、总结、强化的作用。

3 整个教学过程中应注意的环节

3.1 讲解 教师要抓住证型中的临床特点帮助学生详细分析证型，找出有助于辨证的问诊要点，指导学生选用开放式提问或封闭式提问方法问出关键信息，帮助学生形成对案例的严密的逻辑分析能力，引导学生分析问题并解决问题。

3.2 讨论 每个小组成员在评分前对其他小组的表现按评分标准进行讨论，并应指出其优点及不足。力争小组每个成员均参与其中，有所收获。这样也避免学生在课堂学习中总处于被动学习的地位，培养学生总结的习惯和自主分析问题的能力[3]。

3.3 总结 在教学中，总结是讨论之后必须要有的过程。总结的形式不拘于一种方式，可以由教师对本次课程进行分析做出总结，总结学生学习的不足与知识点的遗漏等；也可由学生自己总结，教师作为辅助对学生总结的不足之处做出补充。

中医内科学是一门中医理论和临床实践的桥梁课程，其魅力所在就是如何应用。授课教师最重要的任务，就是将理论知识与治疗实际疾病相结合，使学生将课堂所学理论知识运用于实践解决具体问题。

传统的课堂教学中，学生扮演倾听者的角色，学习思路、思维方式完全遵循教师的教学思维轨迹[4]，学生不能主动参与学习过程中，无法刺激学生的思考，不能将知识很好地内化到自己的知识体系中，死记硬背知识点，高分低能，真正进入临床时不知所措。

在此次训练中学生通过线上教师提供的资源完成课前预习与课后复习，进行自主学习；线下回归课堂，通过情景再现，教师扮演标准化病人，学生扮演医师，由学生采集病史，辨证处方，提高辨证论治能力，完成知识的内化。采用这种混合式教学方式，不仅有利于学生掌握基本的理论知识，而且能增强学生分析问题、解决问题的自信心。更为重要的是，通过情景演练，使学生进行角色转换，不是作为学生听教师讲课，而是作为一名医生在给患者看病，运用所学的理论知识解决实际问题，从而提升学生对中医的浓厚兴趣。另外，也可培养学生临床思维能力，加强从理论到实践的连接，使学生建立临床思维，真正领悟到中医理论指导实践、在中医诊疗实践中践行中医理论的意义，使学生在临床实践中提高对书本知识的认识，真正做到教行合一[4]，培养具备扎实的中医基本理论功底和较强的诊疗实践能力的中医临床人才。其学习兴趣激发、新知识获取、自主学习能力培养、思维能力培养等方面均显著优于传统的课堂讲授法。

除了有助于学生掌握学习内容外，这种学习模式还有助于培养学生沟通交流能力及对患者的人文关怀，通过语音、语气、神态、表情等一系列非医学因素反映了一名准医师的综合能力，为进入临床学习打下了坚实的基础。

总之，混合式教学采用线上和线下2 种途径开展教学，线上教学不是整个教学活动的辅助或者锦上添花，而是教学的重要组成部分；线下教学不是传统课堂教学活动的照搬，而是基于线上教学前期的学习成果而开展的更加深入的学习，将线上和线下2 种方式有机结合，发挥各自的优势。传统教学过程中学生需要掌握一定的基本概念和知识，进行诊断、鉴别诊断、辨证论治，在此基础上开展情景教学才能进行成功的情景模拟、小组讨论，取得好的教学效果。在中医内科学的教学中，基础知识及基本理论以传统课堂讲授为主，临床技能的提高可采用情景教学法，二者相得益彰，使学生既巩固了所学知识又能灵活运用于临床[5]。

当然，在教学过程中，我们将继续探索中医特色人才培养模式，不断加强医学生从事临床工作所需的医学基础理论和临床基本技能、临床思维和岗位胜任力，强化学生的实践能力与思维能力，为进一步教育教学改革提供依据。