整合医学视角下儿科专业消化教学的“整”与“合”

丁雯瑾 吴伟杰 林芊 陈源文 范建高

儿科医学专业一直是上海交通大学医学院（交医）的特色专业，因各种原因，上世纪90 年代末曾停招。现随着教育部新增“儿科学”专业，2019 年起交医正式以儿科学专业“5+3”模式招生，采用与国际接轨“以器官为中心的整合医学”模式[1]，旨在培养儿科顶尖人才并承担起织就儿科医生网底的重任[2]。交医附属新华医院、上海儿童医学中心、上海市儿童医院等将作为学生临床教学基地，同时新华医院消化内科作为消化整合课程的主力军承担成人消化系统章节的教学和见习实践。

1 儿科消化的教学特点及整合医学实施的挑战

儿科学是一门特殊的临床学科，患儿往往无法清楚表达主诉，通常被称为“哑科”。儿科疾病具有种类繁多、表现形式多样等特点，使得临床医学教学难度增大[3]。与其它器官系统不同，小儿消化系统具有独特的解剖和生理特点，涉及的疾病主要为先天性结构畸形，如食管闭锁、肥厚性幽门狭窄等，教学要点需着重于胚胎学和发育学；此外，随着社会发展和生活质量的提高，如今小儿消化疾病谱也悄然改变，过去的常见病可能现在是少见病，而以前的少见病，如炎症性肠病、脂肪性肝炎，如今并不罕见；部分儿科消化病具有季节性，单中心的儿科培训基地可能会面临教学过程中缺乏典型案例和患者的困难[4]……因此，儿科专业消化系统整合课程教学势在必行。

目前我校儿科学专业采用“5+3”一体化培养模式，依托交医一流教学师资队伍与平台，提供有丰富的临床教学资源又各具专业特色的教学医院，消化系统疾病的教学将强调以儿科为基础，以症状为导向，以器官系统整合式课程体系为框架，建立以学生为中心、以能力培养为核心、以岗位胜任力为目标的培养体系。儿科专业既是老学科又是新晋专业，不少儿科疾病随着年龄增长将继续在成人科延续，新华医院具有强大的儿科背景，因此成人消化科患者及部分操作往往覆盖儿科人群。在现代医学的背景下，如何做到消化教学的交互交融、如何有效地“整”与“合”以构建“高效整合教学体系”是现阶段探讨的主要内容，也是儿科专业消化教学发展的基石和核心。

2 儿科消化教学的“整”

2.1 “整”教学框架

现阶段以儿科学院为纽带、临床医学院为依托，初步搭建完成器官系统整合式教学体系，完成整合大纲修订工作。由于消化疾病的特殊性，成人消化课程在儿科专业消化系统整合医学中占了很大比重，故而合理规划及分配任务尤为关键。经过多轮讨论和细化，消化内科将主要承担成人消化章节教学任务，理论课约50 个课时（全部理论99 个课时）、见习课33 个课时（全部见习课49 个课时）和PBL 6 个课时（全部PBL 22 个课时），成为该整合课程中的主力军。科室将根据儿科疾病谱的演变，如炎症性肠病、肝豆状核变性、脂肪肝等患儿的增加，强调“儿童—青少年—成人”的一体化诊治。教学框架的制定还需要与时俱进，基础—临床—儿科专家多方对接，确保其能覆盖最新执业医师等考试的考纲和考点，引入多元化教学[5-6]。

2.2 “整”专职教师队伍

新华医院消化内科是消化整合课程中的主力军，组建高水平教师队伍是重中之重。与传统教学方法相比，整合医学的授课老师除了需要热爱教学事业外，还应该满足更高的要求：较强的医学专业知识；熟练运用语言，具备双语教学能力和先进的教学理念及教学能力[7]。科室结合儿科专业特点，对儿科专业的成人消化整合医学团队师资提出更严格也更基础的要求——了解儿科。以此为基础，科室以自愿报名原则，考虑到年龄梯队及教学队伍的可持续发展，拟组建占科室总人数1/3 的教师团队，团队中所有成员拥有教师资格证，长期从事临床一线工作，具有亚专业特色（胃肠、肝、胆胰）；中青年成员有至少1 年海外留学经历，为双语等多元化教学提供保障；团队拟以高级职称为主进行理论授课，辅以中高级职称医师带教，确保组成结构合理，注重梯队培养。

实践教学是整合医学的重要组成部分，在儿科整合医学的实践带教中消化内科将注重疾病特色，根据儿科疾病谱的演变，如炎症性肠病、肝豆状核变性、脂肪肝等患病率增加，带教中强调“儿童—青少年—成人”的发病机制和一体化诊治；同时实践带教也强调亚专业特点，实行“专病专带”，即结合带教老师的亚专业进行课程分配，以期达到最佳效果。

3 儿科消化教学的“合”

3.1 儿科消化与成人消化之“合”

儿科消化与成人消化教学内容固有不同，但也一脉相承。胃肠疾病中以炎症性肠病为例，近几年溃疡性结肠炎、克罗恩病等疾病在儿童群体中的发病率逐渐上升，该疾病具有慢性、易复发等特点，具有“儿童—成人”发病的延续性，发病机制尚不明确，可能与机体免疫机制相关，诊断依靠临床症状及內镜活检病理结果，因此在教学上可以安排儿科医师和成人医师共同授课，课前做好教学内容分配，从儿童该病特点和用药重点逐渐引深入成人的疾病诊断和诊治，有助于学生更好地通过疾病延续性了解该病的特点。非感染性肝病中以脂肪肝为例，随着生活水平的提高，肥胖儿童增多，脂肪肝在儿童的比例不在少数，与成人脂肪肝相比，儿童脂肪肝的发病机制类同，但影像学及肝脏病理又存在不同，儿科医师与成人医师联合讲解，利于学生理解疾病的发生发展。此外，新华医院是全国第一批罕见病诊疗协作网中上海市的省级牵头医院，逐渐探索出覆盖婴幼儿至成人期的罕见病全生命周期诊疗体系，集罕见病筛查、诊断、治疗、康复为一体，具有指导同行认知罕见病的经验[8]。以罕见病列表中肝豆状核变性为例，这是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍性疾病，全球发病率约1/30 000～1/100 000，致病基因携带者为1/90。该病在中国相对不少见，常在儿童和青少年时期起步，若能早发现、早诊断、早治疗，患儿多能存活至成年，并较少影响生活质量和预期生存时间。新华医院拥有包括基因检测在内的肝豆状核变性“儿科—青少年—成人”多学科联合诊治团队，也为儿科—成人消化的共同授课提供师资保障。

3.2 基础医学与临床医学之“合”

医学有“基础”和“临床”之分，但疾病却无，儿科专业消化系统整合需要有效地融合基础（组胚、解剖、病理等）学科和临床疾病。小儿消化系统具有独特的解剖和生理特点，涉及小儿外科的疾病主要为先天性结构畸形，如食管闭锁、肥厚性幽门狭窄等，因此与成人相比，小儿消化系统疾病需着重于病因和发病机制，需要兼顾到儿童的生理特点及生长发育情况。而对应于“授课范围广”，小儿消化系统相对授课学时较短，医学生在较短的时间内做到全面理解并熟练掌握重点和要点比较困难。针对这点，线上课程结合线下授课的混合式教学模式可弥补这一缺陷，教师先将基础医学授课内容或PPT、短视频发到校内网上，作为学生线上预习材料，让学生们在预习中发现自己不理解的地方，利于听课时容易抓住重点，提高学习效率，增进师生互动和上课效率。

3.3 医学理论与医学实践之“合”

医学实践教学以医学理论为基础，通过实践观摩加深对理论的理解及应用。对儿科专业人才培养的过程中必须注重引导学生理论知识的积累,也要做好实践操作的练习[9-10]。交医的整合医学模式中“理论结合实践”形式务必需要体现，消化系统的实践可以在既往床边观摩、结合典型患者的基础上，加入新元素——內镜操作和肝脏无创检查Fibroscan。得益于新华医院的儿科背景，新华医院成人消化内科的內镜/Fibroscan 团队操作范围覆盖儿童，具有“老少通吃”的特色。

內镜操作是消化疾病重要“武器”，新华医院消化内科（含內镜诊治部）在2013—2016 年期间，因上消化道异物接受內镜检查并行异物取出术有362 例，其中儿童有159 例，占比43.9%[11]。与成人不同，儿童异物多为误食硬币、纽扣电池等小样物件，儿童异物嵌顿部位多为食管，并以食管上段第一狭窄处为主。在儿科专业引入內镜操作有利于学生更直观地了解儿童病患症状、理解上消化道结构，也利于日后行医时判断病情及正确选择诊治方法。目前整合教学中內镜实践具体形式及课时数仍需要研究，但可以肯定的是操作技能的学习方式与其他知识的学习方式有所不同，学生必须经过反复观摩、模拟实践等多次训练后才能掌握所需要操作内容。交医儿科专业采用“5+3”模式，在“5”即本科阶段受课时等限制，內镜实践可以“见习或实习”形式进行，在“3”即住培阶段可根据学生的亚专业选择，适当地增加操作环节。操作技能练习过程中，因前摄迁移、倒摄迁移因素的影响，所产生的增强型反馈是非常重要的。

Fibroscan 是一种新型肝脏无创检查，通过测定肝脏瞬时弹性图来评估肝脏纤维化和脂肪变的程度，并进行定量分级。它是目前最热门的无创肝脏影像学诊断检测技术之一，新华医院是上海市较早一批引入该操作技术的三甲医院，积累了丰富经验，并率先应用于肥胖儿童及儿童肝病的诊断[12-13]。近几年科室前瞻性地对上海市产前队列研究的5 岁健康儿童进行FibroScan-502 和生物电阻抗分析，发现控制衰减参数（CAP）和肝脏硬度（LSM）测量第95 个百分位值分别为214.53 db/m 和4.78 kpa，可作为儿童肝脂肪变性和肝纤维化的诊断价值[14]。随着肥胖儿童的增多以及对肝豆状核变性的认识，肝脏无创检查技术在儿科领域应用也越来越广泛，在儿科专业消化整合医学实践教学中引入该检查实践带教顺应时势。

综上所述，整合医学是医学文化未来发展方向[15]，在整合医学的背景下，树立“儿童—青少年—成人”疾病大局观，合理交融延伸儿科与成人消化的教学内容；通过线上线下混合式教学，将消化基础结构和临床疾病有效地贯通；与时俱进，把新型的或更普遍的操作引入整合课程实践课程，以实现消化教学在儿科专业的“整”与“合”，构建高效的整合教学体系，为儿科专业消化教学发展提供基础，益于其它学制消化整合教学的完善，以期推动整合课程改革。