远程病例讨论在临床教学中的应用

丁小燕 雷焕 袁利

病例讨论自1969 年美国神经病学教授Barrows 首创以来[1]，就逐渐在临床上被广泛使用。近年来，随着社会不断进步，医学技术不断发展，医疗环境不断完善，对教学的要求也越来越高，教学方法越来越被重视。病例讨论具有可提高医疗质量、提升教学质量与效率、促进医疗科研发展等教学特点[2]，目前，多个学科将病例讨论应用到教学中[3-6]，对于激发学生的学习兴趣，提高学生的主动性及参与性方面颇有成效，使学生更能灵活地掌握相关知识。目前临床教学面临着诸多问题，由于扩招，实习生数量明显增多，而专业教学医院较少，临床带教老师少，为了缓解教学医院压力，将部分学生分配到基层医院，而基层医院未受过专业训练，教学经验少，教学管理水平、教学工作重视程度、医疗水平均参差不齐，学术氛围、患者数量、病种种类等各不相同，从客观来讲，影响了实习的教学质量。且由于临床工作繁重、复杂，临床教师带教存在随意性、积极性低的特点，医学生也存在基础知识储备不足及学习缺乏主动性的问题。为了解决上述问题，各大医学院校及教学医院采取了一系列不同的措施，如今是互联网和大数据迅速发展的时代，基于网络的医疗及教学逐渐成为教育的一部分[7-8]。远程视频会议系统是让多个参会人员在多个不同的会场或其它地方，通过网络光纤和其它通信电缆将信号相互传输至多媒体终端，实现图像、声音、文件资料的实时共享，有着“实时、可视、交互”的特点[9-10]。现代的视频会议系统功能十分全面，可以应用的场景也很广泛，除用于视频会议、远程会诊外，还可用于一些其它的需要多媒体功能场景，比如：远程教学等。远程教学不仅能让学生接收实时授课、实时互动，还能够进行回放观看，同时还可以实现课件的共享、作业的提交与批改等。远程病例讨论是远程教学的发展产物，实现了远程的协商、探讨和教学统一，既节约了时间，也降低了教学的成本，同时还实现了资源共享。文章主要利用远程视频会议系统的优势进行线上病例讨论，通过具体操作方法及意义两方面探讨其在临床教学中的应用。

1 远程病例讨论在临床教学中的实施步骤

（1）由各个教学医院教研室轮流负责病例讨论，主持病例讨论的教师提前进行病例选择，选择的病例可以包括常见疾病、疑难病例、典型病例等，管床医师负责所有临床诊疗工作，包括病史采集、体格检查、专科检查、辅助检查、诊断、鉴别诊断及初步制定治疗方案、与患者进行沟通等。同时整理相关资料后发送到各教研室，教研室将病例资料发送到参与讨论的实习医生手中，实习医生拿到病例资料后复习该病例的相关知识，查阅国内外最新文献，了解该疾病的最新研究进展，并对本案例的诊断、诊断依据、鉴别诊断及治疗方案做出自己的判断。

（2）主持病例讨论的教师需要对该案例易出现的问题、重点内容及需要讨论的部分进行问题设计，选择病例要求客观描述、结构严谨、具备真实性、代表性和可操作性。

（3）完善相关课前准备后约定讨论时间，每个教学单位在当地会场通过远程视频会议系统进行线上讨论，由具有丰富的临床经验及教学经验的教师进行主持及引导。

（4）远程病例讨论要求学生根据病史、临床症状、体格检查、辅助检查结果进行综合分析、诊断、鉴别诊断，并制定相应的处理意见，各抒己见，对于学生少的会场可以自由发言，若人数多的会场，可以分组方式选择代表发言。讨论过程中教师给予适当的引导，并根据教学要求对教学重点、难点、学生忽视的知识点进行提问、学生也可以对教师进行提问、学生与学生之间、学生与老师之间均可讨论和提问，一起寻找问题、分析问题、解决问题，使得讨论过程逐步深入进行。

（5）讨论结束时主持教师对本次讨论进行总结及点评，讨论结束后通过完成病例讨论报告的形式考核实习医生的收获及学习心得，病例报告内容包括病例的书写、病例摘要、诊治经过、诊疗效果及讨论分析，由带教教师或主持教师进行批改。通过书写病例讨论报告，可以加深对疾病的认知、重要知识点的掌握及临床诊治疾病的思维能力，通过书写摘要及讨论内容，可以培养学生的归纳总结能力及对最新研究进展的学习和运用能力，将理论知识与病例讨论知识点一一对比记忆，可以提高学习效率,有助于临床思维能力和自学能力的培养，真正实现理论应用于临床、理论与临床相结合。

2 远程病例讨论的意义

2.1 节约教育资源，实现教育资源共享，提高教学质量

目前临床带教教师临床工作繁重，在临床带教方面存在随意性、不规范性，且积极性低的问题，各个实习点带教教师水平参差不齐，临床实习生也存在基础知识储备不足及学习缺乏主动性问题，传统“填鸭式”被动教学单一枯燥，无法引起学生兴趣[11]。而在远程病例讨论过程中，课前要求学生对病例进行自学，不仅仅是学习教科书的内容，还要查找相关书籍及查阅最新文献，锻炼了他们获取新知识的能力，而讨论时突破空间限制，可以将不同地区的同学聚集于统一平台，选择具备多年教学经验及临床经验丰富的老师进行主持，对问题进行引导、相关理论知识讲解及总结，讨论过程不再是通过问与答来传授知识，而是互动的形式，教师与学生之间互相讨论、相互问答，促使双方积极思考，勇于探索，学习知识不再是死记硬背，而是通过典型病例帮助学生以最轻松愉快的方式进行学习，这样，既保证了教学质量，也激发了学生的学习兴趣，调动了学生们的主观能动性，从而解决部分目前临床带教难题。

2.2 强化理论，提升临床技能，加强临床思维。

临床医学对于每个初学者来说，均是在掌握医学理论基础后再进入临床工作的，医学理论知识是以文字方式呈现的，而临床工作需要临床思维及动手操作，这样就容易出现理解与认知的偏差，且临床上疾病的表现可能各有不同，具有不典型性、多样性及可变性，理论知识应用到临床实践需要长时间的经验积累，然而，在临床上，初入临床的医师不可能在短时间内了解或接触到所有的疾病，为了学生在实习期间学习更多临床知识、了解更多疾病、提升临床技能、锻炼临床思维，我们探索出了较多的教学方法，如病例讨论法[12-13]、以问题为导向的教学方法（PBL）[14]、目标管理（management by objectives，MBO）模式教学法[15]、案例教学法[16]等，其中，病例讨论法能调动学生的积极性、主观性，刘鸣等[17]报道，病例讨论模式教学,能够提高学生理论知识及实践能力,提升教学效果和教学满意度，故病例讨论法在临床教学中备受学生及带教教师的欢迎。随着网络技术的发展，基于网络平台的教学方法逐渐被应用，而本文探讨的远程病例讨论就是其中的一种方法。

2.3 锻炼临床思维能力。

临床医师的诊疗水平与临床思维能力密切相关，良好的临床思维在临床实践中至关重要。临床思维要求运用所学的理论知识与实际相结合，以人为本，以患者为中心展开一系列的诊疗活动，包括交流、沟通、病史采集、必不可少的体格检查及相关的辅助检查、家庭及人文背景等，经过充分的思考、分析、判断后再归纳总结，得出最为准确的诊断、最准确的诊疗方案及康复过程[18]，而良好的临床思维既需要自身的努力及感悟，同时也需要带教教师的正确引导。病例讨论使用的PBL 教学方法，就是以实际案例作为线索，培养学生独立自主寻找解决问题的方法，培养学生自我处理问题的思维模式。

2.4 提高学生学习自主性和积极性，帮助学生快速掌握理论知识。

医学已经步入了日新月异的时代，随着医疗技术、医学理念、医学理论、医学伦理的加速发展，临床医师也需要加快步伐。单纯依靠教科书的知识已经无法满足现在临床医学的需求。病例讨论是学生自主查阅资料、主动学习、向老师提出新问题并解决问题的过程，通过这一过程，学生及教师反复思考、反复论证，可能发现平时容易忽视或不会发现的问题，这样，很大程度上激发了学生发现问题、解决问题、深入研究的兴趣，并能快速地掌握相关的理论知识，提高临床技能[19]。

2.5 激发创造力，推动科研发展。

临床病例讨论培养了学生的主观能动性，让其喜欢学习、主动学习，在查阅相关文献同时也学习了课外知识，这种学习方式不仅是单纯的教与学来传授知识，而是一个创新思考的过程，除了理论知识以外，还能学习到课本以外的新知识、新进展及新技术等等，逐步推动了医学的发展。

2.6 为基层医疗教学及培训提供良好平台

目前，基层医疗[20]存在医疗人员缺乏（尤其是专业人才短缺）、医疗水平参差不齐、医疗事业发展不平衡等现象，且随着分级诊疗制度的完善，基层医疗工作者所接触的病种单一，长此以往，基层医工作者整体理论知识及临床思维能力均会受到影响，再加之人员缺乏，导致外出培训、学习、进修机会较少，久而久之，与上级医院差距越来越大。远程病例讨论则很好的解决了这一难题，通过远程视频会议系统及时更新临床中出现的新问题、新技术，实时与专家进行讨论、求教，在院内就可以享受丰富的教学资源，为在基层医师及实习的医学生提供培训[21]。

综上所述，远程病例讨论在临床教学中具有增强学科建设、培养学生逻辑思维及临床技能，传播新知识，促进科研发展的显著意义，有效地解决了目前各地区带教水平参差不齐、缺乏主动性等带教现状。病例讨论借助远程视频会议技术，具有“实时、可视、交互”的特点，在教学实践中予具有一定的应用价值。