由宫颈癌教学查房实践探讨妇产科教学改革

吴珈悦 顾卓伟 叶太阳 祝捷

宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，发病率在我国女性恶性肿瘤中居第二位[1]。宫颈癌的主要临床表现与其恶性肿瘤的病变程度有关，早期症状不明显，主要为阴道出血和阴道排液。随着病变的发展，肿瘤侵蚀大血管组织易造成突发性大出血、感染。晚期肿瘤组织侵犯盆腔重要脏器如泌尿道、直肠等会造成相应的排尿、排便困难等。目前随着宫颈癌筛查手段不断推广，宫颈癌趋向性早期诊断早期治疗[2]。但随着研究的不断深入，不同的宫颈癌诊疗手段也存在这不同的利弊，故诊疗规范指南不断更新。教学查房作为临床教学的重要教学手段在目前的妇产科规范化住院医师培训中起着关键作用，优秀的教学查房不仅可以让学生对疾病的发生发展有更好的理解和掌握，更能将书本上的知识在临床实践中由抽象转为具象，更好地应用于临床[3]。目前妇产科教学查房主要存在的问题包括：教案老旧、与最新诊疗指南脱节、被动式教育、教学成效低、人文关怀及医德医风水平参差不齐等[4]。所以教学查房的教案设计和教学理念需要不断更新。文章通过具体展现“宫颈癌规范化诊疗”为主题的教学查房具体教学案例和临床实践效果，并由此展开对目前妇产科教学查房现状的探讨及改革措施。

1 教学查房教案

1.1 教学查房目的

提高住培医师对子宫颈癌的整体认识，结合最新诊疗指南，掌握子宫颈癌的诊疗思路；锻炼收集完整病史、进行专科体格检查的能力，学习判读盆腔CT 和MRI 等影像学检查资料，巩固三基知识及技能；学习与患者沟通的技巧，加强医学人文关怀的意识。

1.2 教学查房病例的选择

病例选择须具有典型性、代表性兼具有复杂性，且病史较清晰，使学生能通过该病例进一步掌握该疾病的病理生理发展及诊疗常规。本教学查房选择的病例概括如下：患者，王某某，女性，56 岁；因“阴道少量出血半月余”入院；生育史：4-0-0-4，绝经5 年。入院前半月在无明显诱因下出现间歇性阴道少量出血于外院就诊，无腹痛，无尿频尿急等其他不适症状。TCT提示倾向HSIL 非典型细胞，HPV 16 阳性，超声提示宫颈后唇低回声占位35 mm，2020 年10 月10 日阴道镜活检病理提示宫颈及宫颈管刮出物：鳞状细胞癌。病程中一般情况可。既往史：输卵管结扎手术史，否认其它内外科病史。专科检查：外阴（-），阴道长，少量暗红色积血；宫颈：血污，活检后改变，后唇肥大，质硬，口闭，穹隆处未及明显异常；宫体后卫，萎缩；双附件（-）。

辅助检查：2020 年9 月30 日：无锡妇幼保健院TCT：倾向HSIL 非典型细胞；HPV 16 阳性；超声提示宫颈后唇低回声占位35 mm，边界欠清，CDFI 周边及内部见少量彩色血流信号，子宫内膜厚度4 mm。2020 年10 月10 日无锡妇幼保健院阴道镜活检病理：宫颈（4、6、7、12 点）及宫颈刮出物：鳞状细胞癌。

1.3 教学查房参与人员的准备

（1）主持教师：事先熟悉大纲要求，选择典型病例；撰写查房教案；熟悉所查患者病情，掌握发病和确诊过程，以及后续检查和治疗计划；指导下级医师补充询问病史；纠正下级医师体格检查遗漏和错误，并做示范；引导、讨论相关专业知识及新进展；制作查房课件。

（2）住培医师小组：①简明扼要汇报病史：内容包括一般情况（姓名、年龄、性别、职业等）、主诉、简要病史、入院情况、诊断、治疗方案选择（根据临床分期合理选择）、住院后拟完善的术前准备。②检查患者：内容包括腹部检查，腹股沟淋巴结检查，专科检查：双合诊和三合诊；需要一边操作一边叙述主要内容；③分析、讨论：总结病例特点，参与提问及回答，巩固教学效果，培养独立分析、思考、解决临床问题的能力。归纳总结学习内容、体会。

（3）主管医师：通知各级医师按时参加查房，充分了解病情，准备好病历和相关检查结果；修改住培医师书写的病史，并作1 对1 纠正、点评；补充采集病史、住培医师汇报中遗漏的情况；针对教学查房过程提出需要解决的问题（诊断和鉴别诊断、临床分期、术前检查要点、治疗方案选择和术前医患沟通）；及时纠住住培医师的操作错误。在分析、讨论环节讲解住培医师的知识盲点、疑点，加强与各级医师的开放式互动学习。

（4）主管护师或护士长：准备好查房所需物品，包括查房用品、教具选择，如血压计、听诊器、妇科检查床、盆腔检查模具、窥阴器、无菌手套、石蜡油、洗手消毒液、口罩帽子等；补充与护理相关知识点或要求。

1.4 教学查房案例设计的要点和难点

（1）教学查房知识点：①宫颈癌的三阶梯筛查诊断流程和原则；②子宫颈癌的临床表现、诊断（分期）和鉴别诊断；③宫颈癌涉及的盆腔影像学检查；④宫颈癌基于临床分期的初始治疗方案；⑤最新的诊疗指南如何应用于临床；⑥将医患沟通技巧、人文关怀、医德医风融入查房过程中。

（2）教学查房难点：①引导指导住培医生对病例从病理生理度更好地掌握疾病的发生发展；②激发住培医生对于疾病的自我学习和思考能力；③帮助住培医生巩固三基知识技能（规范专科体检、正确判读盆腔影像资料）；④熟悉最新临床指南，如何更好地将指南应用于临床；⑤妇科临床教学中患者的隐私保护和人文关怀。⑥巩固教学效果，培养独立分析、思考、解决临床问题的能力。

（3）教学查房难点解决途径：选择典型病例；要求住培及各级医师提前充分询问病史，熟悉病情；布置各级医师提前复习相关理论知识与最新诊疗进展；鼓励住培医师根据本案例提出问题，自主讨论，教学相长；采取以案例为本、以培养临床思维为目标的层层分析、递进，带动各知识点的教学方法，在分析中强化理论知识，在纠错补遗中提升临床技能；必要时可以采取真实病例与教学模具结合，既保证教学查房的真实沉浸感，让住培医师在实战中锻炼病史采集能力和医患沟通技巧，又充分尊重和保护了患者，遵循了不伤害原则，让住培医师有充足的查体训练机会，带教老师也能够及时纠错和多次示范，确保教学效果；临床教学中充分体现保护患者隐私等人文关怀医德医风举动。

2 教学查房实践

2.1 第一阶段：引言，汇报病例（5～8 min，地点：示教室）

（1）主持教师提出教学查房案例：宫颈癌，指出查房目的、重点、难点、时间分配（2～3 min）；（2）住培医师汇报病史（3～5 min）：住培医师将病历交给主持教师，脱稿简明扼要汇报病史。内容包括一般情况（姓名、年龄、性别、职业等）、主诉、简要病史、入院情况、诊断、治疗方案选择（基于临床分期的治疗方案）、手术前拟完善的重要辅助检查。

2.2 第二阶段：补充病史；查体，纠错，补充，示范（20～25 min，地点：病房床边）

（1）进入病房注意：人文关爱：文明用语、隐私保护、爱伤观念；消毒和无菌观念；（2）教学查房小组问候患者，说明查房目的，请求予以配合（关爱患者，注意正确站位及仪态）（1～2 min）；（3）主管医师补充病史询问，提出需要解决的问题（语言精炼）（1～2 min）；（4）主持教师亲自询问补充病史，阐明意义；点评住培医师汇报病史的情况，纠正错误（2～3 min）；（5）体检：①患者总体状况评估：初步了解患者的一般情况，有无晚期肿瘤恶液质表现。②住培医师进行测血压、腹部体检和腹股沟淋巴结的触诊。③妇科专科检查的内容：双合诊和三合诊（需佩戴口罩帽子，接触患者前后洗手，注意检查顺序、手法、边操作边叙述，体现爱伤观念，注意隐私保护）（9～10 min）；（6）主管医师、主持教师对查体进行总结，纠错、补充、示范（3～5 min）。

2.3 第三阶段：结合病例分析讨论，总结，讲评（25～30 min，地点：示教室）

（1）住培医师总结病例特点：内容：一般情况、症状特点、体征、辅助检查等精炼概括（2～3 min）；（2）病例分析讨论：根据病史特点设题启发理论联系实际展开讨论，包括：①子宫颈癌的典型临床表现和诊断流程；②基于当前病例特点的初步诊断和鉴别诊断，鉴别诊断思路分析；③妇科查体确定临床分期：双合诊对宫颈病变范围的检查和准确描述；④辅助检查：方法选择：CT、MRI、PET-CT（思考辅助检查选择如何平衡效果和费用）以及影像学读片；⑤治疗方案：基于临床分期的初始治疗方案，宫颈癌经典手术范围，肿瘤治疗的规范化和个体化；⑥结合最新文献进展及诊疗指南展开讨论，并结合当下病例。包括开腹和腹腔镜手术的演变、附件的去留等；⑦医患沟通技巧及人文关怀。（14～15 min）：（3）主持人进一步总结教学查房重点、难点；布置思考题，提出参考资料（3～4 min）；（4）住培医师归纳总结学习内容、体会（2～3 min）；（5）讲评：主持人对各级人员的表现进行点评；上级医师点评（3～5 min）。

2.4 第四阶段：教学查房后的总结和反思（地点：教师办公室）

（1）如何将理论知识与临床实践紧密结合（简明、形象）；（2）在保护患者隐私和不伤害原则下提高妇科查体教学效果；（3）在强调规范化的同时提出个体化的治疗理念；（4）教材内容的专业知识更新、前沿信息的穿插；（5）从临床实践需求出发，改变被动灌输的教学现状，激发各级医师主动学习的愿望和热情。（6）提出思考题，举例：患者女性，45 岁。阴道排液1 年，接触性出血近1 个月就诊。平素月经规律，1 年前出现阴道排液，水样，腥臭味，近1 个月出现同房后少量出血，色鲜红，量少，点滴状。一般情况良好，饮食、睡眠可，二便无异常，未见明显体质量减轻。既往体健，否认慢性病史、外伤史及手术史。辅检：HPV 18（+）。请问该患者尚需完善哪些检查？目前考虑的可能诊断是什么？下一步考虑如何治疗？

3 讨论

临床医学教育是一门理论与实际密切结合的学科，理论的学习最终是要运用于临床分析及实践中。妇产科是一门专业性极强的二级学科，又因为其涉及患者隐私、概念抽象、病种繁多、临床压力大等特殊性，导致其教学难度高[5]。住院医师规范化培训过程普遍反映该专科临床知识较难掌握。在目前的住院医师规范化培训中，往往存在重理论轻实践、疏于床旁教学实践等问题，使得住培质量难以达到新高度[6]。教学查房是指在临床带教老师的主持组织下，以学生为主的师生互动、以真实病例为教授内容，并进行归纳总结的临床教学活动，是目前住院医师规范化培训教学中一项传统且重要的床旁教学手段。优质的教学查房不仅能让住培医生将理论知识更好的掌握巩固，还可以将理论转化为实践，并在查房过程中暴露自己临床诊疗过程中的不足以便带教老师更好地查缺补漏，确保教学效果。然而目前的教学查房存在多种问题，包括（1）形式混杂、没有统一规范，甚至很多科室教学查房与日常医学查房合二为一[7]；（2）教学查房师生准备不充分，未在认知层面将教学查房重视，未预先准备教学查房的病例及教案,未能针对性开展教学设计工作环节；（3）带教教师在查房过程中进行“独唱式”教学，过分侧重于开展知识讲解介绍环节，使得学生被动式接受理论知识，与上大课无异[8]；（4）教学查房教案老旧，幻灯片未能及时更新，诊疗处理方法与数年前一致，未能跟上前沿理念；（5）缺少师生互动交流，在教学环境沉闷严肃，未能充分激发学生的主观能动性，影响教学成效[9]；（6）学生被动教学，制约其发散性思维，导致其临床思维能力形成缓慢易造成后期临床独立工作中的诊疗差错；（7）部分教学查房开展过程中缺少人文广怀、未能重视对患者隐私的保护、缺少爱伤意识，未对传授有效医患沟通技巧引起重视[10]。

基于上述教学查房现状存在的问题，本文针对相关问题改进教学查房设计并运用于实践。同时提出下述针对妇产科教学查房改革措施和建议：（1）教学查房应当作为教学医院教学任务的强制性项目，并由教学督导定期考察和改进；（2）教学查房教案应实时更新，紧贴前沿诊疗常规，并引入相关最新研究进展加以讨论[11]；（3）教学查房应当加强深住培医师对疾病的具体印象和认识，改变“独唱式”教学模式，鼓励其将书本知识进一步转化，并最终灵活运用于临床实践中，从而最终提升其临床工作中解决实际问题的能力[12]；（4）教学查房设计应当从实际病例入手，师生均有充分查房前准备，可以从病例的临床特点、诊疗措施及进展，也可以以症状入手，多个有类似症状的病例进行鉴别诊断，横向比较学习；（5）教学查房在应以学生为中心，教师为指导，通过临床案列激发医学生学习自主性，引导医学生发现问题和解决问题，能够有效提高医学生的临床思维能力[13]；（6）教学查房中应该时刻渗透人文关怀、爱伤意识、医德医风等，使住培医生在潜移默化中培养该素质[14]；（7）在教学查房中应当引导学生进行进一步的病史询问、体格检查及实验室检查，在比较及鉴别诊断中学习到同一症状可能诊断不一样，同一诊断可能治疗原则不一样，从而逐渐养成良好的临床思维习惯，避免在今后的临床独立工作中造成漏诊误诊等[15]。

综上所述，教学查房在住院医师规范化培训教育中起到了关键作用，如何将教学查房的应用价值最大化，需要依靠教师及学生的共同努力。真实病例与教学模具结合，既保证教学查房的真实沉浸感，让规陪医师在实战中锻炼病史采集能力和医患沟通技巧，又充分尊重和保护了患者隐私，让住培医师有充足的查体训练机会，带教老师也能够及时纠错和多次示范，确保教学成效。