名中医牟林茂教授治疗泌尿系结石经验

韩 玉 牟林茂

（1.山东中医药大学硕士研究生2018 级，山东 济南 250014；2.山东省立医院中医科，山东 济南 250117）

泌尿系结石又叫尿石症，在泌尿外科是最常见的疾病之一，临床主要表现为排尿困难、点滴状排尿、排尿疼痛等症状。在我国，泌尿系结石的患病率正在逐年增加。不同地区泌尿系结石患病率有较大差异，结石高患病率见于炎热、干燥或干旱气候，长江以南地区结石患病率高达10%[1]。泌尿系结石是人体异常矿化的表现，是发生在正常不应矿化的部位或达到不应有的矿化程度。结石形成的影响因素很多，感染是主要的形成因素。此外，身体代谢紊乱、梗阻等也是结石形成的原因。泌尿系结石具有反复发作的特点，不同个体预后差异较大，泌尿系结石病程日久，并发生肾钙化、异位钙化、尿酸性关节炎和间质性肾炎，甚至草酸钙性心肌炎等并发症。2014 版《尿石症诊断治疗指南》[2]中提到的治疗方法，包括一般方法、西医药物治疗、外科治疗、中医中药疗法等方法。对于泌尿系统结石直径＜0.6 cm的患者，可以通过药物排石，α 受体阻断剂为最常用的排石药物之一[3]，尤其是对于输尿管下段以及膀胱壁内段有显著的扩张效果。糖皮质激素可缓解结石周围组织的局部水肿，促进结石排出。外科治疗一般包括体外冲击波碎石（ESWL）、输尿管镜碎石术（URL）、经皮肾镜碎石术（PC-NL）、微创经皮肾镜碎石术（mPCNL）等[1]。甲基泼尼松龙与坦索罗辛联用，可显著提高输尿管结石患者ESWL术后的结石排出率[4]。术后草酸钙结石高复发风险的患者，口服草酸降解酶可以预防结石的复发[5]。目前对于石淋病的治疗中，以西医治疗为主，中医治疗参与相对较少，但中医药在清热排石的同时保护肾功能，具有独特的优势，取得预期治疗效果的同时减轻病患负担，是中医药治疗石淋的优点。牟林茂教授为山东省名中医药专家，山东省立医院中医科主任医师，从事肾脏疾病诊治30 余年，拥有丰富的诊疗经验。笔者有幸从师于牟教授，在跟师学习的过程中受益匪浅，现将牟林茂教授中西医结合治疗石淋的经验总结如下。

1 病因病机

中医学中并无“泌尿系结石”这一病名，常将其归属于中医“石淋”“尿浊”“砂淋”“腰痛”等病范畴。牟教授认为泌尿系结石的病机特点为本虚标实。本虚以肾虚为主，标实以湿热多见，兼有气滞、瘀血等。中医学认为，人以五脏为本，肾为五脏之本，肾的作用贯穿生命始终，不仅有主水液代谢的作用，还能主骨、生髓，与人的生长发育、生殖有密切的关系。肾虚则水液不循常道，开阖失司，水湿内蕴，导致脾虚不能治水，湿邪瘀滞不解，郁久化热，酿为湿热，蕴于下焦，煎熬津液，日久形成砂石。诚如隋代巢元方所云：“诸淋者，由肾虚而膀胱热也”。“热得湿而愈炽，湿得热而愈横”，湿热蕴结，气血运行不利，故可见气滞、血瘀等兼证。

2 辨证论治

2.1 湿热下注 主症：腰腹绞痛，小便涩痛，尿中带血，或排尿中断，大便干结；舌红，苔黄腻，脉弦数。治则：清热利湿，通淋排石。方用石韦散加减，药物组成：石韦、瞿麦、萹蓄、滑石、通草、当归、白术、王不留行、海金沙、鸡内金。若腰腹绞痛者加芍药、甘草；若小便热痛加白花蛇舌草、车前子；若口苦、口黏、腹胀加黄连、清半夏、枳壳；若大便秘结加生大黄。

2.2 气滞血瘀 主症：腰腹发胀，少腹刺痛，痛有定处，尿中夹血块或尿色暗红，排尿不畅；舌质紫暗或有瘀斑，苔薄，脉细涩。治则：理气活血、通淋化瘀。方用沉香散加减，药物组成：沉香、青皮、乌药、香附、车前子、茯苓、皂角刺、桃仁、红花。若两胁胀满加川楝子、郁金；若皮肤瘙痒加地肤子、白蒺藜；血瘀较重者加水蛭、丹参、赤芍、益母草。

2.3 肾气亏虚 主症：腰腹隐痛，排尿无力，少腹坠胀，神疲乏力，畏寒肢冷；舌淡胖，苔白，脉沉细弱。治则：补肾健脾，兼以通淋。方用肾气丸合归脾汤加减，药物组成：黄芪、党参、生地黄、山萸肉、山药、茯神、桂枝、白术、人参。若腰痛隐隐加杜仲、续断、补骨脂；若阳虚明显者加淫羊藿、巴戟天，稍加熟地黄、酒萸肉以阴中求阳。

2.4 肾阴亏虚 主症：头晕目眩，耳鸣，心烦咽燥，腰酸膝软，尿色淡红，尿痛涩滞不显，大便干燥；舌红、苔少，脉细数。治则：滋阴清热，止血通淋。方用知柏地黄丸加减，药物组成：知母、黄柏、熟地黄、山萸肉、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓。若气虚加黄芪、太子参；若五心烦热加地骨皮、女贞子、墨旱莲；若口干咽燥加麦冬、石斛、玉竹。

3 衷中参西 优势互补

牟教授在应用中医中药的同时，还熟练掌握现代医学知识，注重中西结合，优势互补。对于泌尿系结石发作期患者常加用利尿剂以快速通利小便，减轻患者痛苦，待小便通畅后立刻停用利尿剂，改用中药调理，避免过度伤阴，保护肾脏。

4 生活调摄

4.1 心理教育 单纯药物治疗泌尿系结石的过程相对较漫长，即使手术治疗也有一定的复发几率，患者心理和经济上都面临较大压力，容易感到焦虑，甚至抑郁，影响病情，因此必须加强心理疏导，适当宣教，减轻患者的焦虑及恐惧心理，建立战胜疾病的信心，使其积极配合治疗。

4.2 适宜饮食 多摄入含纤维丰富的食物，不吃或少吃高钙（如牛奶类）、草酸成分较多（如豆制品、甜菜、香菜、菠菜、草莓及甘蓝菜科的蔬菜）、含嘌呤高（如海产品、动物内脏、葡萄酒）的食物、动物蛋白、脂肪和精制糖（如巧克力）。多饮水，一般应保持饮水1000～4000 mL/ 日。肾病患者应避免高蛋白饮食，防止进一步加重肾脏负担[6]，并且忌辛辣、油腻、烟酒。养成良好的饮食习惯，对预防和治疗肾结石至关重要。

4.3 适当运动 运动要因人而异，量力而行，包括但不限于跳跃、跑步、跳绳、爬楼、下蹲、散步等运动。合理安排，循序渐进，养成按时锻炼的习惯。此外要注意休息，避免劳累、熬夜。

5 验案举隅

张某，男，41 岁，2019 年12 月1 日因“发现肾结石3 年，右侧输尿管结石并右肾积水10 余天”就诊。患者因“小腹胀伴腰痛”于2019 年11 月18 日就诊于山东省立医院急诊外科。实验室检查：2019 年11 月18日急查尿常规：红细胞计数346.6 个／ μL，红细胞（高倍视野）45.1HPF，潜血3+；急查泌尿系超声示：右侧输尿管结石并右肾积水。给予对症处理后疼痛消失，后症状反复出现，分别于2019 年11 月20 日及2019 年11 月24 日就诊于山东省立医院急诊外科，2019 年11 月20日泌尿系超声示：右侧输尿管末端结石并右肾积水。2019 年11 月24 日超声示：右侧输尿管末端结石并右肾积水，左肾多发结石。患者为求中西医结合治疗，到牟教授处就诊。刻下：无明显腰及小腹部胀痛，纳眠可，大便不成形，小便调。舌红，苔薄，脉滑。辨证为湿热内蕴。中医治法：健脾益肾、清热排石。处方：小通草3 g，黄柏6 g，萹蓄15 g，盐车前子15 g，石苇10 g，川牛膝10 g，炒鸡内金3 g，海金沙15 g，金钱草15 g，白茅根15 g，茜草10 g，桑寄生10 g。7剂，每日1 剂，水煎服，分2 次温服。嘱咐患者保持心情愉快，注意饮食，适当运动（蹦跳、拍打腹及后腰部），避免劳累、外感。

12 月8 日复诊：患者诉自服药以来疼痛未发作，纳眠可，小便调，大便不成形，每日1～2 次。舌红，苔黄，舌边有齿痕，脉滑。中药上方加玄参10 g，百合10 g 加强清热之效的同时注重养阴，嘱行泌尿系B超。

12 月15 日复诊：患者诉近7 d 无明显诱因疼痛发作1 次，疼痛可忍受，持续数秒后症状缓解消失，纳眠可，小便调，大便偏稀，每日2 次。舌淡红，苔薄，舌边有齿痕，脉滑。继服上方，患者未行泌尿系B超。

12 月22 日复诊：患者诉近7 d 疼痛未发作，大便不成形，每日2 次。舌淡红，苔薄，舌边有齿痕，脉滑。实验室检查：2019 年12 月22 日超声示：左侧输尿管末端结石。结合实验室检查发现，患者右侧输尿管结石及右肾积水消失，左肾多发结石改变为左侧输尿管末端结石。继服中药，循上方，嘱畅情志，适当运动。

12 月29 日复诊：患者诉近7 d 无明显诱因出现腹部阵发性疼痛，持续数秒后症状缓解消失，纳眠可，无尿频、尿痛，大便不成形，每日2 次。舌淡红，苔黄，舌边有齿痕，脉滑。实验室检查：2019 年12 月29 日超声示：双肾、双侧输尿管及膀胱声像图未见明显异常。继服中药，循上方，嘱适当运动，注意加强腰腹部震动，促进排石。

2020 年1 月12 日复诊：患者诉近7 d 偶有尿痛，尿色黄，自诉尿液中偶有异物，大便不成形，每日2次。舌淡红，苔黄，舌边有齿痕，脉滑。结合患者影像学结果，患者病情好转，将口服中药改为代茶饮方：淡竹叶100 g，鸡内金（细粉）15 支（3 g/ 支），白茅根100 g，金钱草100 g，鹿仙草（细粉）15 支（1.5 g/ 支）以补肾健脾，利尿通淋。嘱上药各酌取适量，置于水中，随时随地，频频饮之。

6 讨论

泌尿系结石是临床常见疾病，具有反复发作、慢性迁延的特点。牟教授治疗此病注重肾虚为本，湿热为标，疾病发展过程中虚实夹杂，强调合理运用中西医手段，嘱咐生活调摄，取得良好治疗效果，获得患者敬意。中医治疗本病效果突出，学习总结名老中医专家的诊治经验，对新生代医疗工作者的成长大有裨益。