马宏博教授治疗乳腺增生经验*

李 艳 马宏博

（1.山东中医药大学中医学院，山东 济南 250014；2.山东第一医科大学附属省立医院中医科，山东 济南 250021）

乳腺增生是指乳腺组织导管和腺小叶在结构上的退行性病变及进行性结缔组织的生长，既非肿瘤又非炎症，是一种良性增生性疾病[1]。其主要临床表现是乳房疼痛并出现肿块，乳痛和肿块常与情志变化及月经周期密切相关[2]。属于中医学“乳癖”范畴。乳腺增生是临床上最常见的乳腺疾病之一，好发于25～45 岁中青年女性，发病率为20%～30%，有一定的致癌倾向[3]。随着生活节奏加快，生活压力逐渐增大，此病越来越普遍，位居女性乳腺疾病发病的首位，严重影响女性的身心健康及生活质量。有研究[4]表明，乳腺增生的发生多与内分泌紊乱有关，乳腺组织内雌激素受体的水平及其自身敏感性增高为重要因素。目前此病尚无特效治疗药，西医治疗多以激素调节为主，能暂时缓解症状，但不良反应较大，局部手术切除易复发，且不易被患者所接受[4]。而中医药治疗临床疗效确切，作用持久，毒副作用小，发展前景良好，易于推广[5]。

导师马宏博教授在治疗乳腺疾病上积累了丰富的临床经验，笔者有幸跟随马教授跟诊学习，获益匪浅，兹总结其治疗乳腺增生经验如下，以飨读者。

1 病因病机

中医学并无“乳腺增生”病名，历代医家将其归为“乳癖”范畴。《疡医大全·胸膺脐腹部·乳痈门主论》有云“男子乳头属肝，乳房属肾；女子乳头属肝，乳房属胃”。明代时期《外科正宗》提出了“夫乳病者，乳房阳明胃经所司，乳头厥阴肝经所属”的观点。《圣济总录》有言：“妇人以冲任为本，若失之将理，冲任不和，阳明经热，或风邪所客，则气壅不散，结聚乳间，或硬或肿，疼痛有核”[6]。乳腺疾病的发生与肝、肾、脾胃及冲任二脉有着密切的联系，但其中尤以肝为关键[7]。乳房居于人体的胸胁部，肝经循行上贯膈，布胸胁绕乳头而行。肝属木，郁则血脉不畅，而达则木气冲和条达[8]。其性喜伸展顺达主司疏泄，畅达全身气机，不仅可以调节情志也可调节气血运行。全身气血调和，脏腑经络之气运行通畅皆依赖于肝的疏泄功能正常。唐容川《血证论》云：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅”[9]。清·高锦庭《疡科心得集》有云：“乳癖由肝气不舒，郁结而成”[10]。吾师认为乳腺增生关键应从肝论治。随着社会竞争日趋激烈、社会压力增大，乳癖患者长期抑郁多怒等不良情绪造成肝气郁结，疏泄失职，气机升降失常，乳络不通，不通则痛，出现乳房胀痛。气行则血行，气机阻滞则造成血瘀，气血凝滞，阻于乳络；肝气郁久化热，热灼津液为痰；肝郁横逆侮脾，或思虑伤脾，致脾失健运，湿浊内生，瘀血痰浊相互胶结，聚于乳络，日久则形成肿块。《临证指南医案》有云：“女子以肝为先天，阴性凝结，易于拂郁，郁则气滞血亦滞”。吾师认为乳癖的基本病机以肝气郁结为本，气滞、血瘀、痰凝为标。

2 治则治法

女子以肝为先天，以血为本，以气为用[11]。肝为藏血之脏，主疏泄，调畅气机，喜条达而恶抑郁，使全身气血通而不滞，散而不郁。基于乳癖肝郁气结的病机，吾师治疗此病以肝为枢纽，“木郁达之”。《黄帝素问直解》曰：“五行之气贵得其平，故木郁则达之。达，通达也”。气滞、痰凝、血瘀，共为该病病理要素，治疗予以疏肝理气兼以活血通络、化痰散结之品。此病亦与脾胃、冲任有关，治肝同时注重调护脾胃、调摄冲任等方法。张仲景《金匮要略》云：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，吾师认为见肝之病，最易传脾。故患者肝旺乘脾，木克脾土，或思虑伤脾，导致脾胃亏虚时，则配以健脾祛湿之品。肝气调达，气血调畅，则癖消痛减。

患者平素多急躁善怒，或伴有抑郁、焦虑等情绪。吾师在药物治疗同时也特别关注患者的情志调节，告知患者放松心情，注意保持积极良好心态及健康的饮食习惯，宜清淡饮食，少食刺激辛辣食物，对疾病治疗起到很好作用。

3 经验方药

导师以疏肝理气、化痰散结为大法自拟消增汤，方药主要由柴胡、醋香附、郁金、浙贝母、夏枯草、路路通、炒川楝子、醋延胡索、青皮、醋莪术、盐橘核、炒王不留行、蒲公英、刘寄奴、艾叶组成。若患者体倦乏力，带下量多，纳呆便溏等脾虚明显者，则加陈皮、白术、半夏等健脾祛湿之品。清·余听鸿在《外证医案汇编》曰：“治乳从一气字着笔，无论虚实新久，温凉攻补，各方中夹理气疏络之品，使其乳络疏通……自然壅者易通，郁者易达，结者易散，坚者易攻”。故方中使用诸多疏肝理气药，柴胡疏肝解郁，条达肝气，《雷公炮制药性解》曰：“柴胡味苦，性微寒，入肝、胆经，主两胁下痛，疏通肝木，推陈致新”。有研究[12]表明，柴胡可以刺激分泌促黄体生成素，促进相关激素在肝脏的代谢，可提高黄体的活跃度，抑制胶原纤维生成，最终使乳腺增生组织消除。香附主发散疏通，疏气开郁，为气病之总司，常与柴胡配伍，治疗气机郁阻所致的胸胁胀痛、情志抑郁等症。青皮辛散温通，苦泄下行，具有疏肝破气、散结消滞的功效；川楝子，去核名金铃子，苦寒性降，兼能疏肝泄热止痛。气属阳，血属阴，气行则血行，方中配伍适当活血行气药。郁金味辛、性苦寒，能入血分而行血中之气，有行气解郁，破瘀止痛之效；延胡索入肝理气，祛瘀止痛，与川楝子组成金铃子散，两药相配，使气血畅，肝热清，诸痛自愈，为治疗气郁血滞而致诸痛的常用组合。《本经逢原》云：“王不留行专行血分，乃阳明、厥阴、冲、任之药。能通乳利窍，其性走而不守”。路路通性味苦、性平，善疏通乳络；莪术苦泄温通行滞。吾师临证常用王不留行、路路通、莪术治疗乳房结块肿痛之证，疗效确切。有研究[13]表明路路通具有抗炎消肿镇痛且抗乳腺癌的作用。方中配以化痰散结之品，浙贝母味苦、性寒，能清热化痰、散结消肿；夏枯草味辛苦寒，归肝胆经，辛能散结，苦寒能泄热，具有散结消肿作用，与浙贝母、蒲公英、橘核配伍可增强软坚散结、消肿化痰功效。蒲公英味苦、气平，消痈散结清热，与青皮配伍治疗妇人拂意忧郁，乳内有核。少佐艾叶以温经散寒止痛，并制约方中寒凉之品，以防伤正。全方共用，动中有静，静中有动，动静结合，起到疏肝解郁、行气导滞、化痰散结的功效。

4 验案举隅

患者，女，40 岁。2019 年4 月10 日初诊。主诉：双乳胀痛半年余。患者自述半年前因生气后出现乳房胀痛，经前加重，自服乳癖消片，效一般。2019 年4 月8日行乳腺B超示：右乳腺体内探及一低回声结节，大小约2.8 cm× 0.7 cm× 1.8 cm，边界清，形态规则；余双侧乳腺腺体增厚，回声增强、增粗且结构紊乱，双乳探及多处导管局限性扩张，内透声好可。双侧腋窝未探及明显异常肿大淋巴结回声。提示：右乳结节BI-RADS 3类；双侧乳腺增生症并双乳导管局限性扩展。现双侧乳房胀痛，右侧明显，情绪波动或月经来潮前疼痛加重。体格检查：右乳外上象限可触及一花生粒大小结节，质韧，光滑，活动度可，有压痛。既往月经规律5/28～30 d，末次月经：2019 年3 月15 日，平素脾气急躁，偶有口干，纳眠可，二便调。舌红苔白，脉弦滑。此为肝郁气滞、痰湿内蕴、气血凝滞，阻于乳络而致，法当疏肝理气、化痰散结，方拟消增汤加减。处方：柴胡12 g，浙贝母15 g，夏枯草15 g，醋青皮15g，艾叶12 g，路路通12 g，炒川楝子10 g，醋延胡索15 g，醋莪术15 g，盐橘核12 g，郁金15 g，醋香附12 g，炒王不留行12 g，蒲公英15 g，刘寄奴12 g。7 剂，水煎服，日1 剂，早晚分服。

2019 年4 月19 日二诊：服上方后乳房胀痛较前减轻，现右乳轻微胀痛。末次月经2019 年4 月15 日，量多、色可，有血块，轻微腹痛，现未净。口干，纳眠可，二便调。舌红，苔薄白，脉弦。上方加猫爪草、连翘以增加散结化痰之功。共10 剂，水煎服，日1 剂，早晚分服。

5 月12 日三诊：双乳胀痛消失，行乳腺彩超示：双侧乳腺腺体厚、结构紊乱，未见明显异常回声反射。

5 讨论

乳腺增生是女性常见病和多发病之一，本病发生多与情志有关。古人云：“女子以肝为先天”，若肝气条畅，肝血（阴）充足，则诸病不生。然而，女子情感细腻柔软，曲隐之情尤甚，易为情志所伤[14]。马宏博教授从肝论治乳腺疾病，基于肝主条达之生理特性，疏泄失司，气机郁滞，加之痰湿、瘀血等病理产物，阻于乳络，而发乳癖。审证求因，标本兼治，临床常用消增汤治疗此病，全方共奏疏肝理气、活血通络、化痰散结之用，颇合该病之机，乃治疗乳腺增生的良剂。除了利用中医中药治疗之外，在治疗过程中也需特别关注患者的情绪变化，嘱畅情志、调饮食。通过给予患者积极的心理指导，消除忧虑、抑郁等不良情绪，对该病的治疗亦大有裨益。