基于脏腑气机升降探讨上热下寒证形成机制及辨证分型

沈祥立

（湖北省中西医结合医院老年病科，湖北 武汉 430015）

上热下寒证是临床常见的寒热错杂证候之一，是指热邪在上、寒邪在下，致使阴阳不交、升降失常的证候[1]。上热下寒一词，首见于《灵枢·刺节真邪》：“上热下寒，视其虚脉而陷之于经络者取之，气下乃止，此所谓引而下之者也”。上热下寒证属于一种复杂矛盾的证候，治疗上如单用温热药恐助其热，纯用寒凉药又恐增其寒，常需寒热并用、清温同施，治疗颇有难度。汉代张仲景虽未明确提出上热下寒一证，但所著《伤寒论》对寒热错杂之证辨治详细，而且采用清温并施治法也十分广泛，给我们临床很大启发。然而，上热下寒证只是一个大体部位上的寒热辨证，太过笼统，难以直接指导临床治疗。如何深入理解这一证候，探讨其形成的机制，使其辨证具体化将有助于临床对此类证候的治疗。

1 上热下寒证形成机制

1.1 中焦脾胃升降失常 《素问·刺禁论》曰：“脾为之使，胃为之市”。脾胃居于中焦，上焦之气的下降和下焦之气的上升，皆在中焦脾胃的斡旋转输下发生[2]。叶天士在《临证指南医案》中也指出：“脾宜升则健，胃宜降则和”。正常生理情况下，脾升胃降，维持人体气机升降运转，则寒热调和、阴阳平衡。胃为阳土，喜润恶燥；脾为阴土，喜燥恶湿；胃阴易伤而脾阳易损，二者的生理特性决定了胃易热而脾易寒。在病理状态下，若脾阳虚，寒性趋下而凝滞，则升清无力；胃火旺，火性炎上而升散，则下降无权，从而使脾胃升降失常，形成上热下寒之证。在下表现为脾寒，如腹冷痛、便溏或腹泻，在上表现为胃热，如胃脘灼热、口干、口腔溃疡、心烦等。脾胃同居中焦，故胃热脾寒证亦称为中焦寒热错杂证，这里之所以称为上热下寒证，是根据其证候特点相对而言，并非只局限于上焦和下焦。引起脾胃损伤的原因很多，如饥饱失常、劳倦过度、过食寒凉或辛辣，或喜肥甘厚腻及思虑过度等，脾胃一旦受伤，其升降功能就会失常，最易形成脾胃寒热格拒之上热下寒证。

1.2 心肾不交 心脏位于上焦，五行属火，但内藏真阴；肾脏位于下焦，五行属水，但内含真阳。气机升降理论认为，在上者必下行，在下者必上升。诚如元·朱震亨《格致余论·房中补益论》言：“心为火居上，肾为水居下。水能升而火能降，一升一降，无有穷已，故生意存焉”。在正常生理状态下，肾水上济于心，以制约心火，则心火不亢；心火下降于肾，以温煦肾水，则肾水不寒，这就是心肾相交或称水火既济，是维持人体阴阳水火平衡的重要方式。如果因某种原因导致心肾升降运动失常，则称为心肾不交或水火失济，其基本的表现为心火亢于上，而肾水寒于下，呈现上热下寒之证。上热以口舌生疮、失眠多梦、心悸、面赤等心火偏亢为常见症状，而下寒则以腰膝冷痛、遗精、带下清稀、夜尿清长等肾阳虚为常见症状。这种病理状态又有“火不归原”“虚阳上浮”之说。然而，肾水之所以能上济于心，全赖肾中真阳蒸腾气化；心火下降于肾，全靠心内真阴润降。心肾不交之成因，虽与心阴不足及肾阳虚2 个方面有关，但关键还在肾阳虚，因心阴不足常致心阴虚火旺，虽有“上热”未必定见“下寒”。若肾中阳气虚损，肾水阴气相对过盛，肾阳不能蒸腾气化肾水上济于心，则心火亢盛，极易形成上热下寒之势。从这个角度理解，所谓“火不归原”，实则是心火不被制约，偏亢于上，其根源在于肾阳虚、下焦寒盛，其本质是虚寒证[3]。

1.3 肝肺功能失调 在五行中，肝属木，法春气，为阴中之少阳，主生主升，阳生之始也，人体五脏六腑之气血皆借助于肝胆之气而升发。肺属金，法秋气，为阳中之阴，阴藏之初，主杀主降，为气之终也[4]。肝与肺，一升一降，调节人体整体气机的运动，从而影响各脏腑的气机活动。人体脏腑功能在生理上相互协调，在病理上相互影响。因此，一方面肝肺气机升降异常，可以影响脾胃气机升降失常，形成或加重胃热脾寒之证；另一方面，也可影响心肾的正常升降运动，形成或加重心肾不交。同时，脾胃气机升降失常和（或）心肾不交也可引起肝肺功能失调，气机升降受阻。正如清·黄元御《四圣心源》中指出：“冬水闭藏，阳气要生，得益于春风鼓动，若土气不升，则赖木气以升，木气郁遏不能辅助肾水升，实则是脾土升清之力不足矣，因为太阴主升，已土升则癸水与乙木皆升。故有厥阴风木，生于肾水而长于脾土之说，只有水土温和，才能木静而风恬。又因木为水火之中气，木郁风生，土木郁迫，水火不交，下寒而上热”。此外，肝气升发太过，本身就能化热化火，肺气下降不及也可郁而化热，诸气不降，胆气亦可上逆，因而肝（胆）火、肺热又可与上热之心火、胃火同病；肝旺可克脾土，又能导致脾虚，脾病及肾，加之在上之心火不能下降温煦，易致脾肾阳虚，从而形成复杂多变的上热下寒之证。

2 上热下寒证辨证分型

2.1 胃热脾寒证 《伤寒论》对胃热脾寒证论治甚详，以泻心汤类方证为典型代表，包括半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤等。三泻心汤方证的主要区别是：半夏泻心汤治胃热脾寒证见心下痞满、呕而肠鸣者；甘草泻心汤因增加缓急补中之甘草用量，故偏于治脾寒胃热之中气较虚而急迫者；生姜泻心汤减干姜用量而加大生姜用量，故治胃热脾寒证寒饮较重，呕逆下利较甚者[5]。此类方剂均以黄连、黄芩苦寒清泻胃热，以干姜辛温温散脾寒，组成寒热并用的基本架构，是方剂组成的核心。三方均用人参、大枣、甘草，是由于脾阳虚者常兼脾气虚，故三药补益脾气，又因脾主运化水液，脾虚则水液运化失常，饮邪停聚中焦，故又以半夏驱饮止呕。其他如干姜黄芩黄连人参汤，可看作是泻心汤的变方，与泻心汤类方相似，亦可用于胃热脾寒证的治疗。

2.2 心热肾寒证 此证又称为心肾不交证，其代表方剂为交泰丸。交泰丸出自明·韩懋的《韩氏医通》，其方以肉桂辛甘大热，主入肾经，擅长温肾阳、补命门之火；黄连苦寒，主入心经，擅泻心火、除烦热。二药相伍，寒热并用，相反相成，可使心肾相交，水火既济。需要注意的是，此方黄连用量十倍于肉桂，主要用于心火偏亢较重者，临证若见肾阳虚之下寒较重者，可加干姜、附片以增强温阳之力。

黄连汤由半夏泻心汤去黄芩加桂枝而成，则全方寒热比例亦随之改变，桂枝辛甘温，可补心肾之阳气，黄连、桂枝配伍成对，含交泰丸之义，虽看似仍升降脾胃，实则已成交通心肾之方[6]，也可用于心热肾寒之证。

此外，近贤张伯讷创制的二仙汤，其基本病机一般认为是肾阳不足、虚火浮越，所治证候具有典型的上热下寒特点。国医大师薛伯寿的经验认为，更年期或非更年期之男女，若病证见肾精气不足，寒热错杂，或上热下寒，或上盛下虚，二仙汤皆可加减应用[7]。笔者认为这种上热下寒也属于心热肾寒证的一种。或曰知母、黄柏乃泻肾火之药，能泻心热乎？其实不然，肾阳既虚，其火必不足，何来肾火一说？此其一；其二，凡苦寒之品，即能清、能泄，非只泻肾火。只不过此方兼顾调理冲任，更适合于女性的生理病理特点。

2.3 肺热脾寒证 《伤寒论》第357 条：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之”。麻黄升麻汤被认为是肺热脾寒证之代表方。其证以表邪内陷，阳气被郁，上焦实热，下焦虚寒，肺热脾寒，中虚不运，寒热虚实错杂为特点。阳气不达四末故手足厥逆，“火性炎上”“热盛伤津”故热邪在上耗伤津液致咽干口燥，热盛灼伤血络则咳吐脓血；脾虚脾阳受损不能温煦而寒在于下，以致关、尺脉不至，脾胃虚寒不能腐熟水谷则下利不止[8]。治则以清肺温脾，扶正养阴，发越郁阳为主。方中用麻黄、升麻、桂枝辛散以发越郁阳，选石膏、知母、黄芩清解肺热，干姜温脾寒，茯苓、炙甘草、白术补脾益气，天冬、玉竹、芍药、当归养阴生津[9]。然而本方麻黄剂量独大，药味组成看似杂乱，历代医家对此方多有怀疑，认为非仲景方，临床应用还有待进一步探索。

2.4 胆热脾寒证 《伤寒论》第147 条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”。刘渡舟认为柴胡桂枝干姜汤证为胆热脾寒，他在《伤寒论通俗讲话》中指出：“邪陷少阳，气郁不舒，故胸胁满微结；胆火上炎而灼津，故心烦口渴；热郁不得宣泄而上蒸，故头汗出；正邪分争，故往来寒热；无关乎胃，故不呕；三焦气机阻滞，所以小便不利；内伤脾气，太阴虚寒，故见腹满或大便溏泻”。柴胡桂枝干姜汤可以看作是由小柴胡汤变化而来，由少阳病主方而成厥阴病主方，小柴胡汤用柴胡、黄芩重在清透胆热，而柴胡桂枝干姜汤除用柴胡、黄芩外，又用桂枝、干姜温脾散寒，故为胆热脾寒之剂。

以上就脏腑辨证角度分析上热下寒证常见方证，具有比较典型的代表性，但上热下寒证并非只有此四证。由于人体气机升降失常可表现在多个方面，能同时影响多个脏腑，因此，上热下寒证也有复杂的一面，上热可肝（胆）火、胃热、心火、肺热之中二种及以上并见，下寒亦可脾寒、肾寒同见。如对《伤寒论》厥阴病篇之乌梅丸方证的理解，就有胃热肠寒、肝胆热脾胃寒、肝胃热脾肾寒等不同认识，临床上多种脏腑气机升降失调、寒热错杂之证均可采用乌梅丸加减治疗，运用范围较广，疗效卓著。需要注意的是，上热下寒之证，其寒、热轻重有所不同，脏腑部位有异，又热易伤阴、寒易留饮，故兼夹证候不一，因而临证仍需仔细辨别，选方用药亦需斟酌、化裁，才能取得良好的临床疗效。

3 讨论

上热下寒证是临床常见的一大类证候，深入探讨其形成机制，将有助于临床辨证施治。从脏腑气机升降失常角度来分析上热下寒证，其与中焦脾胃升降失常、心肾不交及肝肺功能失调有关，对其具体形成机制的理解，使我们可以将上热下寒证细化为胃热脾寒证、心热肾寒证、肺热脾寒证及胆热脾寒证等4 个基本类型，为临床治疗这类证候提供了具体参考。