基于《临证指南医案》探索叶天士辨治妇科肿瘤特色*

徐竞一，， 颉龙飞，， 贾英杰，

（1.天津中医药大学第一附属医院肿瘤科，天津 300381；2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381；3.天津中医药大学研究生院，天津 301617；4.天津中医药大学第一附属医院内分泌科，天津 300381）

叶天士为清代著名医家，《清史稿》称：“大江南北，言医者，辄以桂为宗，百余年来，私淑者众”。《临证指南医案》一书详细反映了叶天士在温热时证、杂病各科的诊疗经验，引证广博，按语精当，实用性强，充分体现了叶天士融汇古今、独创新说的学术特点，对中医温热病学、内科病学、妇产科学等临床医学的发展均产生了较大的影响，是多数中医工作者进行教学、研究，特别是从事临床诊疗必读的中医古籍之一。

癥瘕，指妇人下腹结块，伴有或胀、或痛、或满、或异常出血者。癥者有形可征，固定不移，痛有定处；瘕者假聚成形，聚散无常，推之可移，痛无定处。现代医学中的子宫肌瘤、卵巢肿瘤、盆腔炎性包块、妇科恶性肿瘤等均属于癥瘕范畴[1]。叶氏对于癥瘕的理解与诊治有其独到见解[2]，本文通过对《临证指南医案·癥瘕》中的25 个医案以及龚商年按语的归纳总结[3]，探索叶天士对癥瘕的辨治特色，以便借鉴于临床妇科肿瘤的辨治之中。

1 叶氏对癥瘕的认识

1.1 女科肿瘤病位归属奇经 妇女癥瘕，叶氏认为病位多为冲脉奇经，“凡下焦多属血病，瘕属气聚，癥为血痹，病在冲脉”。经言：“冲脉为病，男子内疝，女子瘕聚”。叶氏认为：“夫曰结曰聚，皆奇经中不司宣畅流通之义。医不知络脉治法，所谓愈究愈穷矣”。

1.2 久病入络思想为女科肿瘤诊治核心思想 《灵枢·海论》云：“夫十二经脉者，内属于腑脏，外络于肢节”。十五络脉相当于经脉在体表的分支，沟通内外，联系脏腑。张仲景认为络脉瘀阻可以导致疾病的发生，并创立了众多活血化瘀通络方[4，5]。叶天士参考总结前人的经验，提出“久病入络”的观点。他认为，邪气侵袭人体的传变规律为“初病气结在经，久病血伤入络”。癥瘕之疾，初病胀痛无形，是气结在经，久则形坚似梗，是伤血入络。

2 叶氏对癥瘕的辨治经验

《临证指南医案·癥瘕》共载医案25 例，根据病机可大致分为：气滞血瘀、湿热痰凝、寒凝奇经、肾精亏虚4 类。其中气滞血瘀者多因情志内伤，致使肝气郁结，阻滞冲任胞宫，气滞则不能推动血行，血液流动受阻，气血久聚胞宫发为肿块。《素问·举痛论》曰：“血气稽留不得行，故宿昔而成积矣”。湿热痰凝者，此类患者素体湿盛，脾胃虚弱不能化气行水，水液日久凝聚成痰，痰湿重浊凝滞，裹挟气血，若瘀结于冲任胞宫，则日久生成肿块，《丹溪心法》云：“凡人身上中下有块者多是痰……痰挟瘀血，遂成窠囊”。寒凝奇经者，脏腑虚弱受寒，失于温煦，阻滞冲脉奇经，阻碍气血，寒温不调，气血搏结，生肿块；肾精亏虚者，肾藏精，主生殖，肾精不足，肾气不摄，妇人气血化生成不能，致气血不足，邪毒乘虚而袭，流注胞宫，发为癥瘕。如龚商年注云：“总之治癥瘕之要，用攻法宜缓宜曲，用补法忌涩忌呆。上逆则想肝脏冲病之源头，下垂则究中气阴邪之衰旺”。

3 叶氏治疗癥瘕用药特点

肾精亏虚，气血不足是癥瘕的内因，毒邪乘虚而入，流注胞宫，阻碍气血运行，久而发为癥瘕。叶氏认为“久病入络”“络虚则痛”，初病胀痛无形，久则形坚似梗，是初为气结在经，久则伤血入络[4]。龚商年注《癥瘕》篇云：“治之之法，即从诸经，再究其气血之偏胜。气虚则补中以行气，气滞则开郁以宣通，血衰则养营以通络，血瘀则入络以攻痹。总结叶氏治疗25 例癥瘕的治疗特点，大致可分为通补奇经、气血双理、清利湿热等。

3.1 虚在奇经 法当通补奇经 叶氏奇经之治有二：虚甚者，补大于通；实多虚少者，通大于补。在治疗中善用辛香之味，载药入络，直达病所。具体如下。

3.1.1 补大于通 对于因虚致癥瘕者，药用：鹿角霜、淡苁蓉、炒当归、炒小茴香、生杜仲、茯苓、兼紫石英一两煎汤煎药。如医案：“赵，脉小，身不发热……医药消导寒凉，不能中病……其病显然”。此病案前医误用寒凉消导，损伤脾胃，累及冲脉。寒凉更使气机凝滞，运行不畅，助癥瘕形成。方中多用温味，当归、鹿角霜、人参、羊肉补益精血，淡苁蓉、小茴香、杜仲温通冲脉，茯苓补中健脾胃。奇经宣通，癥瘕自除。此外，因冲任督脉起源于肾，肾气不摄可致经脉阻遏，聚于腹中，形成癥瘕，通过服用肾气丸，补益肾气。

3.1.2 通大于补 对于因实所致者，叶氏在补虚之中结合“久病入络”的思想，多在补方中兼以散结通瘀。散结药物有桃仁、蒺藜、香附等。叶氏认为瘕的形成责之营气不通，邪气聚集。气滞多由过度劳累、情志不畅等所致，邪气乘虚盘踞又易伤正，用药宜缓宜通，不可过于峻猛攻下，复伤其正，配合补虚之物祛瘀生新。如医案：“朱，二六，辛润通络，成形瘀浊吐出，然瘀浊必下行为顺，上涌虽安，恐其复聚。仍宜缓通，以祛瘀生新为治。无取沉降急攻，谓怒劳多令人伤阳耳”。方用：当归、桃仁、茺蔚子、制蒺藜、生鹿角、茯苓、香附汁丸法。方中当归补血，鹿角充精，妇人之病不离精血，桃仁、茺蔚子活血化瘀，香附、制蒺藜疏肝解郁，行气宽中。方中未用破气峻猛之物，以缓通之法祛邪散结，配合生血填精之物，达到局部气血祛瘀生新之功。

3.2 实在气血痰湿 法当通理之

3.2.1 气血双理 气血凝滞，不通则痛，病例多以疼痛表现为主，叶氏在治疗气血凝络所致癥瘕中，善用气血双理之法，理气兼祛瘀，达到通则不痛之效。纵观医案，多用延胡索、郁金、莪术、山楂等活血化瘀，降香、川楝子、香附、茺蔚子行气止痛。如医案：“谭，瘕聚有形高突，痛在胃脘心下，或垂岕腰少腹，重按既久，痛势稍定，经水后期，色多黄白。此皆冲脉为病，络虚则胀，气阻则痛。非辛香何以入络？苦温可以通降”。方用：延胡索、川楝子、香附、郁金、茯苓、降香汁、茺蔚子、炒山楂、乌药。方中延胡索行气活血止痛；川楝子、香附、降香、茺蔚子、乌药行气宽中，叶氏认为久病均易入络，方中香附、降香、乌药味辛，载药入络[6]，直达病所；气滞无以推动血行，久则生瘀，加郁金、炒山楂以活血化瘀。气血双理，共奏散结之功。

3.2.2 清利湿热 叶氏认为“肠胃湿热，皆阻腑阳之流畅，水谷之气，不主游溢。瘕属气聚，癥为血结，由无形酿为有形”。湿热困于脾胃，导致不能化生水谷精微，三焦失于通调，湿热阻滞气机，气聚成瘕，或夹痰停聚胞宫，日久致血结，发为癥。治疗常用小温中丸，方中桃仁、山楂活血化瘀消癥，香附理气，当归养血，小茴香、老韭根辛散化湿，桂枝调和营卫。

4 讨论

叶氏治疗癥瘕，结合传变规律由经到络，治从“久病入络”，多用辛散之品温通络脉，一则止痛散结，再则给邪以出路；结合脏腑辨治，病位考虑肝、脾胃、肾、奇经，用药多疏肝健脾，护胃滋阴，补肾固气，祛邪同时扶助正气，调动周身气血运行，促进局部代谢，祛瘀生新；结合寒、痰、瘀、虚不同病因，虚则补之，实则泻之，分证论治，攻补兼施。叶氏治疗癥瘕独具特色，经验丰富，用药精良，为临床治疗妇科恶性肿瘤提供了思路。