从调和枢机浅谈胃食管反流病的治疗

★ 韦金秀 谢胜 刘礼剑 刘园园 杨成宁 陈广文 李建锋（广西中医药大学第一附属医院 南宁 530023）

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是常见的上消化道动力障碍性疾病，临床上主要表现为反酸、烧心、胸骨后疼痛等症状，本病属中医学“吞酸”“嘈杂”“噎膈”“胸痞”等范畴。对 GERD 的病机认识，大多数医家认为是脾胃中焦气机升降不利，致胃气上逆，或肝气郁结，疏泄失常，胃失和降，病位在食管和胃，与肝、脾、肺密切相关。而笔者在长期临床工作中对GERD 有不同的认识，故作此论述。

1 对胃食管反流病的病机认识

前期通过大量临床及实践研究证实GERD 的病机本质是“以脾胃为中心的气机升降失衡乃病机表象，任督二脉经气升降交会失衡是发病根本”［1］，故治疗GERD 关键是促使任督二脉经气交汇平衡，在此理论指导下我们采用背俞穴作为靶点实施治疗，通过“背俞穴-足太阳膀胱经-任督二脉”通路促使经气交汇趋于平衡“以俞调枢”，从经络病机角度阐述GERD 治疗的本质［2］。中医对病机的认识不仅仅拘泥于此，经络与脏腑之间相关联，此种关联往往以气的形式存在。故我们尝试从气机-脏腑-经络维度探讨GERD 的治疗，丰富中医经络辨证与脏腑辨证的思维模式。

2 论枢机

《说文》记载：“枢，户枢也。”“户”字，象形“门扉”；《说文》解“扉”：“户扇也”。枢，指“户”的转轴，即门轴。《吕氏春秋·尽数》言：“流水不腐，户枢不蠹，动也。”关于“枢机”一词记载可追溯至《周易·系辞上》：“言行，君子之枢机，枢机之发，荣辱之主矣。”以“枢机”比喻事物的关键；而“枢机”在《素问·阴阳离合》中记载：“太阳为开，阳明为合，少阳为枢”“少阳为枢，谓阳气在表里之间，可出可入，如枢机也”，少阳枢机位于半表半里之间，入里则阳明，出表则太阳，可见少阳枢机在承接三阳开、阖、枢之间的重要性。由此可知，“枢机”是指气机升降出入交汇的衔接处，调和枢机，气机升降出入正常，则阴阳和谐。

3 调达肝肺之枢

《素问·灵兰秘典论》记载：“肺者，相傅之官，治节出焉。”《素问·五藏生成》曰：“诸气者，皆属于肺”，说明肺主一身之气，调节全身气机。张介宾注曰：“木气动，生气达，故土体疏泄而通也。”“肝主疏泄”指肝气对人体的气血津液及情志具有疏通、条达的作用。《中医藏象学》高度概括肝在气机运行中的重要意义，即：“气血的流通，有赖于气机的调畅，而通畅气机是肝主疏泄最基本的生理作用。”《素问·举痛论》曰：“百病生于气也”，说明气在人体中的重要性，而肝肺是气机调节的重要脏腑。肝肺调畅气机的关系正如《临证指南医案·虚老》记载：“人身左升属肝，右降属肺，当两和气血使升降得宜。”且经络上足厥阴肝经与手太阴肺经交汇于肺中，肝位于人体之右，肝之气自左循经而右升，肺居于上隔，肺之气自右循经而左降，形成肝升肺降这一循环。二者之间存在互根互用及对立制约关系，二者互根互用：肝气左升而右降，肺气右升而左降，气机升降有序；二者对立制约：肝之左升受肺之右降制约则不会升发太过出现木火刑金，肺之右降受肝之左升之制约则不会肃降不及致金不制木。《素问·六微旨大论》曰：“升已而降”“降已而升”“高下相召，升降相因”。肝肺气机互根互用及对立制约，才能维持气机的升降有序，可见肝升肺降，为气机升降之枢机，协调着人体气机升降的平衡。若肺气不降，肺金上逆，甲木无所制，则贼戊土虚，脾土败，脾不升清胃不降浊，表现为GERD 的反酸、呃逆症状及反流性咽炎、咳嗽等症状；而肝气升发太过或肝气抑郁不升均可表现GERD 的反酸及焦虑抑郁、睡眠障碍等食管外症状。

患者张某，女，52 岁，2015年10月19日初诊。主诉：反酸伴咳嗽1年余。病史：患者自述反酸、嗳气、烧心感伴干咳，有抑郁症病史，胃镜检查提示“反流性食管炎（A 级）”，规律服用PPI 药物治疗数月症状未见明显改善，刻见：反酸、嗳气，烧心感，干咳，咽干，口干，喜叹息，郁郁寡欢，纳欠佳，寐差梦多，乏力，大便不畅，舌淡红，苔薄白稍干，脉弦。中医诊断：吐酸病；证属：肝气郁滞，肺失和降；治以：疏肝养肺，降逆和胃；方用四逆散合麦门冬汤加味：柴胡15 g，枳实15 g，白芍20 g，炙甘草6 g，麦冬15 g，半夏5 g，人参9 g，粳米5 g，大枣10 g，苏子15 g，桑叶15 g。水煎2 次取汁400 mL，分早、晚餐前温服，共7 剂。嘱调畅情绪，禁食甜食。3 剂后反酸明显减轻，7 剂后干咳、乏力、抑郁基本消失。

按语：缘于患者长期肝郁，肝失疏泄，右降不及制约左升发之气，肺失清肃，厥阴来复，肝气上犯，胃气上逆，反酸嗳气，少阳郁热，烧心感，上逆犯肺，肺燥干咳，燥火在上，耗气伤津，咽喉为肺胃之门户，肺胃阴伤，津不上承，则口干咽燥、咽干、舌干。肺燥伤气，肺气亏虚，脾乏无源，乏力；脾土生肺金，母子同病表现反酸、咳嗽。予柴胡疏肝解郁，味辛升肝阳，肝体阴而用阳，白芍养肝阴补肝血，枳实行疏肝理气之功，苏子宣降肺气，恢复其宣降功能，麦门冬养阴润肺之燥，人参益气生津补益肺气，桑叶清肺之燥热，半夏降逆下气，粳米调和脾胃，有斡旋中州之功，佐以甘草、大枣益气养胃，合人参益胃生津，上归于肺，此为“培土生金”之法。全方共奏疏肝养肺、降逆和胃之功，促使气机升降有常。

4 运畅脾胃之枢

正如《内经》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”水之上源在肺，水之下源在肾、膀胱，脾胃居中，上达肺下疏肾与膀胱。《医碥》曰：“脾脏居中，为上下升降之枢纽。”而这一中枢作用的发挥，靠脾胃的升降功能正常维系。“胃司受纳，脾司运化，一纳一运，化生精气。”从脾升胃降的关系论证其对精气的影响。而中医经络认为，脾胃经脉之间及脾胃经脉与任脉二脉之间均有经络经气交汇。脾升胃降经气通畅流利，促进任督二脉的经气运行趋于平衡，是治疗GERD 内在动力。前期通过大量临床研究证实通过在背俞穴上实施治疗，通过“背俞穴-足太阳膀胱经-任督二脉”路径治疗GERD 是有效的，可改善胃酸反流、食管下括约肌压力、胃电节律、任督二脉穴位皮温、GERD 食管外症状等［2-7］。而此效果亦是通过调节脾胃中枢气机升降而促进任督二脉经气交汇实现的。可见，经络经气并不是独立存在的，可借助脏腑功能而发挥作用，从“脏腑枢机-经络经气”角度探索GERD 的经络脏腑辨证论治。

患者李某，男，47 岁，以“反酸、烧心不适反复4年余”为主诉于2015年5月18日就诊。症见：反吐酸水，伴烧心感，偶胃脘部胀痛，呃逆，困倦乏力、头晕，纳寐差，大便溏烂，日一行，小便调。舌淡红，苔腻以中后部为主，脉滑。就诊前已在外院行胃镜检查提示：慢性浅表性胃炎；24 h 食管酸监测阳性。中医诊断：吐酸病；证属：脾胃虚弱；治以：健脾化湿，和胃降逆；方用调中化湿汤加味：黄芪30 g，党参18 g，苍术15 g，炙甘草10 g，升麻10 g，柴胡12 g，木香15 g，陈皮15 g，白豆蔻15 g，茯苓30 g，嘱调畅情绪，禁食甜食。7 剂后临床症状消失。

按语：脾土虚弱，脾气难升，胃气不降，则发为反酸、呃逆等症状；脾胃一虚，不荣则痛，胃脘胀痛；脾不升清，清阳不升蒙蔽头窍则头晕；脾主四肢，脾虚则乏力；脾主运化，脾虚湿阻，大便溏烂、纳差；“胃不和卧不安”则寐差。调中益气汤出自李东垣《脾胃论》，以党参、黄芪补中气健运脾胃，苍术温燥化湿，柴胡、升麻以升下陷之清阳，木香、陈皮理中焦之气滞，再加白豆蔻、茯苓健脾化湿，脾胃合治，效如桴鼓。调理脾胃枢机，斡旋中州之土，以调脾胃中枢气机而促全身气机调畅。

5 交通心肾之枢

“太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢”，《素问·阴阳离合论篇》中明确提出心肾系少阴，统筹水火，为水火之宅，属少阴枢机。如魏之绣所云：“夫少阴上火下水而主枢机”，高度概括少阴枢机的作用，心肾水火既济，少阴才能发挥枢机作用。刘渡舟在《伤寒论诠释》论述这一关系：“少阴司水火，内寓真阴真阳。水火交通，阴阳既济，是人体正常生命活动的必要条件。要维持水火、阴阳的交通既济，有赖于少阴的枢机作用。”［8］心肾既济，少阴枢机和合。傅青主在《傅青主女科·胸满少食不孕》中言：“盖胃土非心火不能生，脾土非肾火不能化……胃之母，原在心之包络。”心火下降温煦肾，肾水则不寒；肾水上济于心，心火得制而不上炎，共奏水火既济之功。如少阴枢机不利，肾水亏虚，心火独亢于上，心火引动胃火，表现反酸、嘈杂、心烦不寐、小便短赤、口舌生疮等。在经络上，足太阴脾经在心与手少阴心经相交接，足阳明胃经和手少阴心经有络属、贯通，足少阴肾经与足太阴脾经在经络中亦有交通，少阴经与脾胃经有经脉相连，任督二脉与脾胃有经气交汇，由此可见少阴枢机与任督二脉亦有经气交汇。心肾水火既济，少阴枢机调畅，可使任督二脉经气交汇平衡。调节少阴枢机（心肾），以调任督二脉。

患者黄某，男，65 岁，以“反酸、烧心6年余”为主诉于 2017年4月12日就诊。症见：反吐酸水，烧心感，伴腰膝酸痛，下肢怕冷夜尿频繁、寐差，心烦易怒，汗多，口干燥，大便调，纳食可。舌淡舌尖红，苔薄白，中间有裂纹，脉沉。中医诊断：吐酸病；证属：心肾不交，胃失和降；治以：交通心肾，和胃降逆；方用自拟芪石升陷归元饮加味：黄芪30 g，柴胡10 g，升麻12 g，桔梗10 g，知母6 g，熟地30 g，巴戟天30 g，茯苓20 g，麦冬30 g，五味子20 g，嘱调畅情绪，禁食甜食。7 剂后临床症状基本消失。

按语：芪石升降归元饮由张锡纯《医学衷中参西录》中升陷汤合陈士铎《辨证录》中引火汤而成，方由黄芪、柴胡、升麻、桔梗、知母、熟地、巴戟天、茯苓、麦冬、五味子组成。方中黄芪补气升气，以升肾中元气，鼓动肾水；麦冬、五味子取“金水相资”之功，补肺滋肾阴，合熟地滋肾水，以上济心火，“肾中水火，共处一宅，水火相抱，阴平阳秘”火不亢则逆气除，反酸、心烦、口干、失眠症状除；巴戟天补肾中之阳，腰膝酸痛，下肢怕冷、夜尿频繁等症消，巴戟天有温而不燥之性，以补肾阳引肾水上济心阳，合滋肾阴药达水火既济之效；柴胡入少阳经，引肝气升，升麻善升阳，助肾中阳气上升，亦可与桔梗作舟楫之药，引诸药上行；知母凉润之性，可防升阳太过，佐茯苓以健脾胃，防止滋腻太过。全方共达水火既济，调和心肾以达到治疗的目的。

6 结语

由此可知，肝升肺降之气枢的升降失和、脾升胃降之中枢的功能失常、心肾互济的少阴枢机的状态偏颇以致胃食管反流病的发生，通过调和“三枢”（调达肝肺之枢、运畅脾胃之枢、交通心肾之枢），而促任督二脉交汇，达到治疗胃食管反流病的目的。以脏腑论治为基点，从枢机的角度出发，以枢机调脏腑（肝肺、脾胃、心肾）而鼓动经络（任脉二脉）经气交汇平衡，来治疗胃食管反流病，并将脏腑论治与经络论治相结合，从“脏腑枢机-经络经气”角度探索胃食管反流病的经络脏腑辨证，丰富中医辨证论治的理论体系，具有深远临床实践意义。