从《寓意草》探讨喻嘉言“胃风”思想

★ 钟妮 林天慧 周茂福（.江西中医药大学研究生院 南昌 330004；.江西中医药大学中医学院 南昌 330004）

“胃风”一词首见于《素问·风论》：“胃风之状，颈多汗，恶风，食饮不下，膈塞不通，腹善满，失衣则瞋胀，食寒则泄，诊形瘦而腹大。”［1］84从《素问·风论》的行文逻辑看，此处的“胃风”是由外风伤胃所致的病证。但后世对“胃风”的看法并未达成一致，在不同时期不同医籍中，“胃风”所指并不相同，多数指病名，言风冷客于肠胃，出现以消化道症状为主的疾病；部分指病机，如《临证指南医案》中“阳明虚，内风动”［2］5之说。“胃风”的病因及症状表现也未完全统一。病因上，有因外感，如《千金要方》言：“新食竟取风为胃风”［3］；也有因内生，如《冯氏锦囊秘录》记载：“胃风之症……此皆好食甘甜之物，膏粱之味，积久成热，因而生风。”［4］症状上，《太平惠民和剂局方》强调：“水谷不化，泄泻注下，腹胁虚满，肠鸣，下如豆汁，或下瘀血，日夜无度。”［5］并首次列出“胃风汤”（人参、白术、茯苓、当归、川芎、芍药、桂，粟米）。《圣济总录》补充不思饮食、四肢羸瘦、四肢不合等症状，并针对胃风不同症状各出其方。而《赤水玄珠》中强调呕吐一症，且言“治呕愈呕”［6］。《脾胃论》除载有《局方》胃风汤，还专门举一例，“虚风证，能食，麻木，牙关急搐，目内蠕，面肿”［7］，并新列一“胃风汤”（升麻、白芷、麻黄、葛根、柴胡、羌活、藁本、苍术、蔓荆子、草豆蔻、黄柏、当归、炙甘草、姜、枣）。《丹溪心法治要》首列其脉：“胃风脉，右关弦而带浮。”［8］可见，经过历代的补充完善，“胃风”的内涵不断丰富，同时对于临床治疗也有更多的参考性。众多名同方异的“胃风汤”，也是各代医家不断地治疗尝试。

喻昌，字嘉言，号西昌老人，江西南昌新建县人，是明末清初著名医家［9］。《寓意草》是喻昌第一部医学著作，也是中国医学史上较为著名的一部个人自订医案集。有别于其他医案集重在讨论具体方药，此书中作者着重记录了病人的起病情况、病情发展、误治经过及病情转归，详细列出病机治法、辨证思路和用药方法。此书中亦记录了关于“胃风”的病案，体现了喻嘉言对“胃风”的独到见解。兹基于本书中相关医案，分析和探讨喻嘉言对“胃风”的认识及其治疗思路。

1 病例简介

《寓意草》一书中，喻嘉言对“胃风”的认识主要体现在《直叙王岵翁公祖病中垂危复安始末》及《直推王岵翁公祖病后再误贻患》两案。虽分两篇，实为一例的初诊和复诊。患者为一八旬老人王岵翁公祖，发病之初，是偶然因吃饱后受风，出现“忽然一吐，倾囊而出……体中微似发热”，喻氏切诊其“左关之脉甚大”，患者云：“始先中脘不舒，今觉气反攻左。始用梨汁不投，今用蔗浆稍定……口中之味极淡，水到喉管，即注住不肯下行。”［10］54

2 病因病机

思及患者症状：饱餐当风后大量呕吐，微发热，腹中不适，起先中脘，后觉气往左边攻；用梨汁无效，用甘蔗浆稍有好转；口淡，水到喉管不易下咽。喻嘉言认为，“此虚风之候也，以胃中所受之水谷，出尽无留，空虚若谷，而风自内生。”［10］54由于患者饱食当风，胃阳被遏，所入饮食不能正常腐熟反而全部呕出，胃之阴津耗伤；加之患者平素有大便艰难的情况，喻氏认为患者“肠中少血多风”［10］54，土虚木乘，肠中久蓄之风便乘机上入，所以胃中不安，出现“胃风”。由此可知，喻氏所言之胃风，是胃之虚风，是基于患者少血多风的体质，再加上外邪伤胃、胃虚于内，使得胃气主降功能失常，呕吐之后胃中阴津亏耗，喻氏称其为胃“空虚若谷”，致使木失涵养，风自内生。此外，喻嘉言在《医门法律》还提到：“风入胃中，胃热必盛，蒸其津液，结为痰涎，壅塞隧道。”［11］93可见，风入胃中，还能酿生痰涎。

3 病证特点

3.1 病位在中焦，旁涉肝肾

喻嘉言在《医门法律》曾言：“风性善行空窍，水谷入胃，则胃实肠虚，风邪即迸入肠中，少顷水谷入肠，则肠实胃虚。风复迸入胃中，见胃风必奔迫于二肠之间也。”［11］93患者饱食当风，胃经受病，从而大量呕吐，腹中不舒，胃风病位始于中焦胃肠无疑。然喻氏切诊后仅察左关脉甚大，而胃脉反不见病势。“只是上下两旁，心肾肝肺之脉，时时另起一头。”［10］55喻嘉言认为，此“非上下两旁之见病端也，乃中央气弱不能四迄”［10］55，并以“如母病而四子失乳故现饥馁之象”［10］55为喻，确定是中焦失职。而患者自云口中味淡，且水到喉管，又停住不肯下行，喻氏直言是因胃中之气失于运转，才导致饮水后水留喉间，不易吞咽。

至于其脉，喻氏解释到：“风入于胃，必左投肝木而从其类，是以气反攻左而左脉即为之大且劲。”［10］54人身气机循环在于肝从左升肺从右降，同类相召，风入胃后同肝木从于左，所以患者觉脘腹部气攻于左，且切诊时见其左关脉独大。土弱则木横，胃虚则肝动，可见，喻氏已认识到“胃风”与肝之间的关系。叶天士后有“阳明胃虚，肝阳化风愈动”［2］28及“胃汁竭肝风动”［2］18之说，与此不谋而合。

后续患者再经误治，病情迁延，“胃风久炽，津液干枯，真火内燔”［10］57。喻嘉言意用知母一两，人参、甘草一钱以救胃风久炽之真火，则知胃风日久，必当燔灼肾中真阴，所以才重用知母坚阴。

3.2 病理基础为肠中少血多风，胃中津亏气耗

患者岵翁公祖并非第一次召喻嘉言诊治，“春月论耳鸣，冬初以脾约便艰……进苁蓉、胡麻、山药、首乌等，四剂即润”［10］54。所以喻氏断言其素体失于濡润，津亏血燥，“肠中少血多风”。通过更详细地问诊，知患者平素喜欢进食羊肉、河豚之类的辛热厚味，喻氏认为津亏气耗宿根由此深种，其胃中元气早已暗伤。他进一步解释：“盖风煽胃中，如转丸之捷，食入易消，不得不借资于浓味，而不知胃中元气，久从暗耗。设虚风止熄，即清薄之味，尚不易化，况于肥甘乎？”［10］57可见偏嗜羊肉、河豚既是果又是因。阳明本多血多气，然而患者平素喜食辛厚肥甘，脾胃运化负担过重，脾为胃转输津液不足，辛热香燥又耗气伤阴，致使阴虚内热，热极生风。由此推知，肠中少血多风，胃中津亏气耗正是患者“风自内生”的病理基础。

3.3 “变症”诸多

《内经》云：“风者善行而数变，言风之为病无定体也。且胃风病成而变。”［10］56喻嘉言认为，胃风证一旦酿成，就容易产生“变症”，且随时间进展风入里越深，“变症”越多。紧接着他列举了胃风的5 个“变症”。

“一曰风成为寒热。以风气通肝，则木盛而侮脾胃，故生寒热也。”［10］56喻氏在《医门法律》中胃风汤一条下自注道：“风成为寒热，乃风入胃中，而酿荣卫之偏胜。”［11］105胃为卫之气，卫气开阖功能失职，所以见“祖翁前病时每多寒热之候”［10］56。

“一曰厥成为巅疾。厥者逆也，谓胃气逆而上升，成巅顶之疾，如眩晕之类也。”［10］56《素问·太阴阳明论》有云：“阴病者下行极而上，故伤于风者上先受之。”［1］60胃气主降，降无可降故逆而上升，所以在患者身上见“呃逆不休时觉昏晕。”［10］56

“一曰瘅成为消中。瘅者热也，热积胃中，善食而易饥。火之害也。”［10］57喻氏认为：“虚风入胃反能食者，乃风入而助其胃之火热，故比平常食加进也。”［11］111《伤寒论》有云：“阳明病，若能食，名中风。”［12］风为阳邪，胃为燥土，风入胃中，两阳相合，胃气从阳化热因此消谷更甚，且患者平素喜食羊肉河豚，所以胃中素有积热而多欲食。

“一曰久风为飧泄。言胃中风炽，飧已即泄，不留停也。”［10］57喻氏认为出现泄泻，是“风已入于里”［11］105，木邪克土，中焦失职，即使患者平素便秘，罹患胃风证后也会出现一日泄下数次。

“一曰脉风成为疠。言胃中之风，酝酿既久，则荣气腐而不清。肌肉之间，渐至溃烂。以胃主肌肉也。”［10］56喻氏在《医门法律》中补充道：“脉风成为疠，然人之营血正行于十二经脉之中也。”［11］102疠，则意味着有“荣气热胕（腐）”［1］83，《素问·生气通天论》言：“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿。”［1］5《阳明脉解篇》亦云：“阳明主肉，其脉血气盛，邪客之则热”［1］61，热盛可见肉腐。对于此，喻氏举例患者“四末及脉道之间惯生疮疡”［10］57为佐证。

从王公祖一例中可看出，胃风一证若失治误治，可演变为消渴、眩晕、飧泄甚至外科疮疡，重视胃风初起症状并及时予以正确治疗，尤为必要。由此亦可见喻氏四诊之细致，全面联系患者前后病史病症从而诊断治疗，此种谨察细微的精神也值得临床医生学习。

4 治疗

4.1 初救胃津

初诊之时，针对患者前后症状，喻嘉言断其为胃风，“以甘寒一派之药定方，人参、竹沥、麦门冬、生地黄之属”［10］55，先安抚中焦已伤之胃津。又因风入胃中，蒸灼胃津，可结为痰涎，初诊服甘寒药后，患者“腹中呱呱有声，呕出黄痰少许，胸中遂快”［10］55，痰出当是病情向好之征。后世叶天士曾云：“风淫于内，治以甘寒。夫痰壅无形之火，火灼有形之痰，甘寒生津，痰火风兼治。”［2］10故可存胃阴以治胃虚风动。后喻氏欲再以四君子汤健脾益气，运转中焦气机之枢纽以善后，然而患者猝然更医，几番误治，为后续病情埋下祸患。

4.2 久救肾阴

喻氏复诊之时，患者已遭多番误治，出现频繁呃逆甚至昏厥。发表剂、苦寒剂以及大量甘温的参术剂，前后种种既伤胃气，又大耗阴津。喻氏言其“胃风久炽，津液干枯”［10］57，致使“真火内燔”，宜用“知母一两、人参甘草各一钱”，并且他预计“日进二剂”病情即会好转。但是患者最终听信他医谬论，“连进参术大剂，顷刻气高不返而仙逝”［10］57。虽未见最终疗效，但亦可窥见喻氏治疗思路。“知母苦寒，气味俱厚，沉而下降，为肾经本药……泻有余之相火”（《本草通玄》），此处喻氏只少佐人参、甘草益气和中，关键在于重用知母以泻相火救肾阴，从而达到胃肾同治的目的。

4.3 “变症”则随其偏颇而治

喻嘉言在治疗此例病患时，由于患者配合度不高，致使治疗束手束脚，对此治疗思路曾有所中断，但喻氏在《医方集解》中对胃风“变症”的治疗方药有所补充。他解释到，“风成为寒热”是因为风入既久，胃气虚衰，从而导致营卫偏胜，出现寒热之势，所以他主张“以人参为君，臣以麻黄、川芎，佐以独活、细辛，使以甘草”［11］105，补胃中元气兼以祛风，通过和荣卫收到解外之效；针对“瘅成为消中”，喻氏言“（《脾胃论》）胃风汤，正驱胃风使从外解之药”［11］105，他认为此种变症正是因“风生其热”［11］104，故而患者能食善饥，所以可只治胃风而不用特意治胃热，因为胃热必定会随风外解。不过他也指出：“此方但治其风，不治其火热。”胃热严重者，“必于竹沥、麦冬、花粉、葳蕤、石膏、生地、梨汁甘寒药中，加入升麻、葛根、甘草为剂，始克有当。”［11］111而胃风日久导致飧泄，喻氏认为“风已入于里，又当用人参为君，桂枝、白术为臣，茯苓、甘草为佐使”［11］105，健脾益气，运转中枢，运化内湿，尤以桂枝助力，从而驱其风于内。

5 相似证比较

5.1 胃风与夹食中风

武之望在《济阳纲目·中风篇》云：“食后曰胃风，又名夹食中风，久则为下。”但从喻嘉言对胃风认识的判断，二者并不相同。夹食中风与胃风虽都有饱食后当风的致病因素，病初起都以胃肠道症状为主，但不能混为一谈。夹食中风当参夹食伤寒，为外感病。喻氏在《寓意草》中认为，治疗夹食伤寒正证当用五积散，发表温里，表里同治；若患者已遭误治，邪已入内，治疗上则先以理中汤温运中焦，促进脾胃功能运转，使前误用之药和食积疏通（吐泻），再从伤寒论治［10］7。而对于胃风，喻氏认为此为“虚风”，并言：“风邪从外入者，必驱之使从外出，然挟虚者，非补虚则风不出。”［11］99因此虽有受风病史，但治疗宜从补虚入手，尤忌发汗攻下，耗伤津液。

5.2 胃风与中风

仲景首先提出中风病名，认为其病因为“内虚风中”［13］，这和喻嘉言所谓的胃风具有相同病因。喻氏曾在《医门法律》言：“（风）中腑必归胃腑，中脏必归心脏也”［11］93。胃为六腑总司，且胃之大络入心，而心为神明之主。胃风可酿生痰涎，若痰涎壅盛，堵塞心窍，即可出现中风重症——“不识人”。另外胃风的变证之一“厥成为癫疾”也与中风密切相关，喻氏认为“癫疾”可体现为眩晕，而眩晕为中风之渐，故胃风失治，可继发中风。国医大师徐景藩［14］曾指出：“遇到中年以上卒然呕吐的患者，要考虑到内风的可能……临床上不少中风初起正是表现为卒然呕吐，随之而出现眩晕、肢麻，口眼歪斜、半身不遂甚至神昏、不语等症状。”因此需要重视胃风的早期治疗，不能笼统认为其只是胃腑之病而放松警惕。

6 结语

喻氏对胃风的认识在吸收各家所长的基础上，结合临证另有新见，不仅发展创新胃风的治疗思路，其基于《内经》提出的胃风五大变证，也警示医家重视胃风预后传变。随着现代医学研究的深入，“脑肠轴”的概念被提出，基于分布在大脑和胃肠道中的肽类物质关系，现代医学认为中枢神经系统与胃肠道之间具有神经、内分泌、免疫、肠道菌群等多个环节的双向调节的通路。韩氏指出，从中医学“胃风”角度入手治疗脑梗死等神经内科相关疾病常取得满意的疗效［15］。脑梗死多归于中医内科学“中风”范畴，在尚未有微观科技支撑的古代，喻氏别开生面地指出胃风与中风的关系以及胃风的发展和预后，实属对传统中医基础理论的继承创新。另外，从喻氏对胃风病机的看法上体现出对肝胃关系的认识，和叶天士所提出的胃虚风动、通过存胃阴以熄肝风之法一脉相承，可见其对后世医家影响深远，也对整个中医学理论体系的完善和补充做出巨大贡献。