术后恶心呕吐的中西医防治研究进展

卢薪竹 苏帆

（1.山东中医药大学中医学院，山东 济南 250014；2.山东省中医院麻醉科，山东 济南 250014）

术后恶心呕吐（Postoperative nausea and vomiting，PONV）是指在麻醉后的苏醒室中或术后3 天内出现的恶心、呕吐或干呕[1]。约26%的患者会出现恶心，甚至出现超过32%的患者伴随呕吐的现象。相关研究发现，约80%的高风险PONV 患者会出现恶心、呕吐[2]。虽然PONV 在缓解或治疗后一般不会伴随后遗症，但不少患者表示PONV比术后疼痛还要难以忍受[3]。同时PONV 的发生也会影响患者的恢复进程[4,5]。此外恶心、干呕可能会导致手术伤口的撕裂，也可能会导致误吸、颅内高压等情况。因此及时干预防治PONV 对患者具有很大意义。

1 西医对PONV 的认识

1.1 PONV 的病理生理学呕吐是由于体液刺激、神经刺激或者二者同时激发的[6]，多个神经传导通路都可诱发呕吐，如“化学感受器触发带”的第四脑室底部就对包括神经递质、肽、药物和毒素等体液因子敏感，大脑延髓的孤束核则被称为呕吐中枢模式发生器[7]，它将体液因子的信息冲动投射到运动核，诱发相应的兴奋或抑制，从而控制呕吐反射。引起呕吐主要包括中枢神经机制、周围神经机制、药物及毒素等。

1.2 PONV 的危险因素相关研究发现，在不进行预防干预的前提条件下，约30%的麻醉后患者会出现PONV[8-10]，而高风险患者中出现PONV 的概率高达80%[2]。高风险因素包括：术前出现恶心呕吐、女性性别[11,12]、有PONV 或晕动病史。流行病学研究发现，区域麻醉出现PONV 的发生率比全身麻醉低[9]。在一项Mate 分析中发现吸入性麻醉药如异氟烷等要比丙泊酚的PONV 发生率高[13]。麻醉时间的延长[14]、阿片类药物[15]的使用都会增加发生PONV 的风险。目前关于手术类型对PONV 发生率影响的报道结论不一，确实存在胆囊切除术、妇科及腹腔镜手术的PONV 风险比一般外科手术风险高的现象[12]。

1.3 PONV 风险评估采用Apfel 等人[9]创立的PONV 简化风险评分系统。

高度预测性危险因素：女性性别、非吸烟患者、晕动病史或既往PONV 病史、预期术后给予阿片类药物。存在0、1、2、3、4 项危险因素时对应的PONV 风险为10%、20%、40%、60%、80%。

1.4 PONV 的预防根据患者的高危因素及可介导恶心、呕吐的神经递质受体来指定预防PONV 的方案。其中包括：（1）采用多模式的阿片类药物进行术后镇痛，达到减少PONV 发生的效果[16]；（2）调整麻醉方式，如将吸入性麻醉改为静脉麻醉等；（3）给予预防性止吐药，如在麻醉诱导前2 小时使用东莨菪碱贴片等；（4）糖皮质激素对减低PONV 的发生率及阿片类药物的需求有明显的效果[17]。相关研究表明在PONV 的预防方面，联合用药优于单纯用药[18]。

2 中医对术后恶心呕吐的认识

术后恶心、呕吐可归属于中医学“呕吐”的范畴，呕吐是指胃失和降，气逆于上，迫使胃中之物从口中吐出的病症，一般有物有声谓之吐，无物有声谓之干呕，临床呕与吐常同时发生，故合称为呕吐。

2.1 呕吐的病名沿革“呕吐”一词可追溯至先秦时期，我国古代著名的神话类地理志《山海经》记载：“其音如呕”[19]，《诗经》中有“柔则茹之刚则吐之”[20]这样的语句；古在《说文解字》中，“呕者，吐也”“吐，寫也，从口、土聲”，《说文》有“現”字，其意为“不呕而吐也”，可指代干呕或泛指呕吐。

在医学古籍中，呕吐始见于《黄帝内经》，当时对本病的称谓有“呕”“呕吐”“呕逆”[20]，在《素问》一书中，将呕吐作为一个病名，且根据症状，对其进行了分类：“呕苦、呕胆、呕汁”“呕沫”“呕变”“呕涌”“呕血”等[21]。

2.2 呕吐的病因病机六邪风、寒、暑、湿、燥、火均可导致呕吐，寒邪克胃，胃气上逆，正如《素问》中提到的“寒气客于肠胃……而呕也”；《至真要大论》中提到：“诸呕吐酸……皆属于热”“火郁发之，民病呕逆”“厥阴司天，风淫所胜，民病食则呕”“燥淫所胜……呕有苦”“太阴之复，湿变乃举……呕而密默”皆为六邪致呕的论述。在此基础上，因感受邪气的不同，呕吐的性质也有呕酸、苦的不同。除此之外，饮食不慎，脾胃运化失常，胃失和降，胃气上逆，也可导致呕吐。《素问·脉解》曰：“太阴所谓食则呕者，物盛满而上溢，故呕也”。在《灵枢·经脉》中提到“肝足厥刚之脉……胸满呕逆”，《灵枢·四时气》曰：“邪在胆，逆在胃……则呕苦”，古人认为呕吐可由肝胆之气犯胃而引起。

张仲景所著的《金匮要略》在《黄帝内经》对呕吐病因病机认识的基础上，指出饮邪和误治也是导致呕吐发生的原因。原文记载：“先呕却渴者，此为欲解。先渴却呕者，为水停心下，此为饮家”。论述了由于脾胃气虚，健运失常，饮停于中，影响气机升降，胃气上逆所导致的呕吐，指出饮邪为导致呕吐的原因。又如“问日：病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者何也？师日：以发其汗，令阳微，膈气虚，脉乃数。数为客热，不能消谷，胃中虚冷故也”，论述了误治导致虚寒呕吐的病机，医生误用汗法，损伤胃阳，导致胃中虚冷，不能腐熟运化水谷和降浊所致。这些理论，时至今日，仍然指导着当代中医的临床辨证论治。成书于秦汉时期的另一著作《华氏中藏经》的论胆虚实寒热生死逆顺脉证之法第二十三中指出：“胆者中正之腑也。号日将军。决断出焉。言能喜怒刚柔也。与肝为表里。足少阳是其经也。虚则伤寒。寒则恐畏。头眩不能独卧。实则伤热。热则惊悸。精神不守。卧起不宁。又玄水发。则其根在于胆。先从头面起。肿至足也。又肝咳久不已。则传邪入于胆。呕清苦汁也”，论述了呕吐与肝胆、脾胃、心都有密切的关系。

2.3 呕吐的治法中医治疗术后恶心、呕吐多通过辨证论治或针灸的方法治疗。手术为金石利器伤及人体，损伤正气，患者脏腑功能失调，气机失常，胃气上逆而至恶心、呕吐，故而在治疗方面多以理气和中为主。患者术前多会有紧张、焦虑等情绪，使患者肝气郁滞，疏泄失常，胃失和降也可引起呕吐。同时针灸穴位刺激治疗恶心呕吐具有非常好的效果。在术中对某些穴位进行电刺激可起到调节气机，降逆止呕的功效。经皮穴位电刺激疗法（TEAS）是以经络理论为基础，结合了其他国家的经皮电神经刺激疗法（TENS）和中医针灸穴位，它不但可以抑制外周疼痛刺激信号的上传，还可引起中枢神经系统多种介质释放和内源性镇痛物质的增加，具有一定的镇痛镇静作用。TEAS 可以达到像针刺一样刺激穴位的效果，但相对于针刺更温和、安全，更容易被大家所接受。近些年TAES 已经成为临床各个学科研究的热点，其潜在功效被逐渐挖掘，广大学者研究发现经皮穴位电刺激可减少术中麻醉药用量、降低手术应激反应、维持血流动力学稳定、减轻手术并发症、提高患者免疫功能和术后恢复质量，且对心、脑、肝、胃肠等器官具有保护作用[22]。