共同富裕背景下医疗救助支出效果研究——以山西省为例

牛一淳

（山西财经大学法学院 太原 030006）

1 前言

目前我国进入相对贫困治理的日常帮扶性阶段，山西省根据国家部署，积极探索建立医疗救助与乡村振兴战略的衔接机制，助力解决贫富差距问题。近年来，山西省通过增加医疗救助支出减轻贫困患者的医疗费用负担。2010年到2019年，山西省资助参加基本医疗保险人数和基本医保资金的年均增长率分别为-0.18% 和18.35% ，门诊和住院医疗救助人数和救助资金的年均增长率分别为5.65% 和5.32% 。2017年到2020年，山西省农村建档立卡贫困人口中有147.27万人接受住院诊疗，诊疗费用累计107.52亿元，而医疗费用补偿达到96.47亿元，住院实际补偿比例达90% ，贫困人口看病贵的问题得到改善。2020年，山西省农村地区救治患者14.21万人，县域内救治占比 93.13%①数据来源：2020年山西省统计公报，http://www.shanxi.gov.cn/sj/tjgb/。，常见病、慢性病患者在县域内得到有效诊治。本文通过向量自回归模型研究山西省医疗救助支出效果，明确每个变量之间的关系，为完善医疗救助制度提出建议。

2 数据与方法

2.1 研究方法

本文采取向量自回归（VAR）模型进行实证分析，探究山西省医疗救助支出规模和经济发展情况等多个变量之间的动态关系。VAR模型在研究医疗救助支出效果时有独特优势，其数学表达式是：

2.2 研究设计

2.2.1 模型构建。本文运用时间序列评价山西省医疗救助支出效果，研究贫困减缓与医疗救助支出、经济发展以及政府对于医疗卫生事业的支持力度之间的动态关系，并采用以下模型：

POS代表山西省的贫困程度，MAE代表山西省医疗救助支出规模，RGDP代表经济发展情况，RMF代表山西对于医疗卫生事业的支持力度。

2.2.2指标选取。本文研究对象是山西省医疗救助支出效果，在指标选取时，应考虑指标可操作性原则，注重数据的可获得性、可对比性、连续性和动态性。数据指标是山西医疗救助支出效果的重要反映，要根据实际状况，反映时间的动态发展与变化。

为了使VAR模型在回归时的观察量处于合适的范围，本文利用山西省相关数据计算得出人均门诊和住院医疗救助资金数、资助参加基本医疗保险人均资金数，并选取它们作为衡量山西医疗救助支出的指标。对于医疗卫生事业的支持力度，则用地方财政医疗卫生支出占一般预算支出的比重来衡量；经济发展因素用山西省人均GDP来衡量；贫困程度利用统计的居民人均可支配收入和贫困发生率指标综合测算。

综上所述，本文选取的指标变量有：减贫指数（PRI）、人均GDP（AGDP）、地方财政医疗卫生支出占一般预算支出的比重（RMF）、人均门诊和住院医疗救助资金数(AEH)、资助参加基本医疗保险人均资金数（AEI）（见表1）。

表1 指标体系构建情况

2.3 数据来源

本文数据来源于2006年—2019年《中国民政统计年鉴》，减贫指数（PRI）由居民人均可支配收入和贫困发生率采用均方差法求得它们的权重，再根据指标权重合成减贫指数。在实证分析时，先对数据进行取对数处理，目的是为了避免回归分析中可能存在的异方差性。

3 山西省医疗救助支出效果分析

3.1 单位根检验及滞后阶数的确定

向量自回归模型要求各时间序列数据必须是平稳的，目的是避免回归过程中非平稳数据带来的虚假回归现象。本文使用ADF分析方法检验山西省医疗救助支出相关数据的平稳性，检验结果显示所有的原始时间序列都是非平稳序列。本文对所有的原始时间序列进行一阶差分，将其记为DLnPRI（减贫指数）、DLnAGDP（人均GDP）、DLnRMF（地方财政医疗卫生支出占一般预算支出的比重）、DLnAEH（人均门诊和住院医疗救助资金数）、DLnAEI（资助参加基本医疗保险人均资金数），并观察它们的p值，发现P值均小于0.05，说明它们在进行一阶差分之后都不含有单位根，是平稳的序列。

在滞后阶数的确定中，学者们通常根据AIC和SC准则来确认，本文亦选择这两种准则确认滞后阶数，AIC准则与SC准则皆显示模型的滞后阶数是2阶。

3.2 格兰杰因果检验

在单位根检验及确定模型的滞后阶数为2阶后，对变量进行协整检验，发现本文所选取的5个时间序列之间存在一个协整关系，说明LNPRI（减贫指数）、LNAGDP（人均GDP）、LNRMF（地方财政医疗卫生支出占一般预算支出的比重）、LNAEH（人均门诊和住院医疗救助资金数）和LNAEI（资助参加基本医疗保险人均资金数）之间存在长期均衡关系。但上述几种检验还不能说明各变量之间的因果关系，因此继续对序列进行格兰杰因果检验，得出各变量直接相互影响的关系。

格兰杰检验结果认为，DLnAEI和DLnAGDP是DLnPRI的格兰杰原因，即其对减贫指数存在显著的单向影响，但DLnAEH和DLnRMF不是DPRI的格兰杰原因（见表2）。从上述格兰杰检验结果可以看出，人均GDP和人均资助参加医疗保险资金数对于减贫有显著影响。

表2 格兰杰因果检验结果

3.3 VAR模型的平稳性检验

在对变量进行格兰杰因果检验后，需检验模型稳定性，本文采用AR 特征根对VAR方程稳定性进行检验，结果显示该模型具有平稳性。脉冲响应分析可以描绘内生变量对误差变化大小的反应。本文使用脉冲响应函数来逐一分析各个变量之间的冲击响应幅度，滞后期选为10期。分析山西省经济发展情况、医疗救助支出情况，以及地方财政医疗卫生支出占一般预算支出的比重的变化对减贫指数的短期和长期影响，结果显示：当LNPRI受到来自自身一单位标准差的冲击时，在一开始只受自身影响，后期影响不明显；LNAEH对LNPRI在前期没有正向影响，但中后期有明显的正向影响；LNAEI对LNPRI主要产生了负向影响；LNAGDP的变化对LNPRI有显著正向影响；LNRMF对LNPRI大致为正向影响，但影响不明显。

3.4 方差分解

在 VAR 模型中，得到某个变量对另一个变量的解释度，分析该变量的重要性。由表3可以看出每个变量对LNPRI贡献率的变化。整体来看， LNAEI的贡献率以及LNAGDP的贡献率比较大， LNAEH从第二期到第十期逐步增加， LNRMF对LNPRI（减贫指数）解释水平则一直较低，而且随着时间的推移上升幅度也十分有限，总体来看变动很小，贡献率非常平稳。

表3 方差分解结果

从结果来看，除去减贫指数自身贡献，人均GDP作为一个地区衡量经济发展水平的重要因素，对于解决地区贫困问题影响显著。资助参加基本医疗保险的影响仅次于人均GDP，说明山西省的医疗救助支出对解决贫困问题有重要作用。相较而言，资助参加基本医疗保险比门诊和住院医疗救助更有助于解决贫困问题。而地方财政医疗卫生支出占一般预算支出的比重虽然对于解决贫困问题有所影响，但在方差分解结果中排名靠后，说明影响有限。

3.5 实证结果分析

3.5.1 医疗救助支出短期效果明显。2006年—2019年，山西省经济不断发展，医疗救助支出规模持续扩大，对治理绝对贫困有积极作用，尤其在短期内影响显著。实证结果肯定了山西省近年来医疗救助成果，尤其在防止因病致贫返贫方面发挥“兜底”作用。但从长期来看，解决贫富差距仍要依靠经济发展，在经济总量不断提升的同时，辅之与经济发展相适应的医疗救助体系，才是实现共同富裕的有效方式。

3.5.2 资助参保发挥重要作用。实证结果表明，资助参加基本医疗保险对解决贫困问题有重要影响，相比直接提供救助，资助参保对解决贫困问题的贡献率更大。在山西省治理贫困的过程中，资助参加基本医疗保险作为一次性医疗救助的补充，发挥重要作用。

3.5.3 门诊和住院医疗救助作用显著。门诊和住院医疗救助对解决贫困问题的贡献率随着时间的推移不断增强，在中后期有明显的积极效应。门诊和住院医疗救助作为医疗救助主要支出项目，体现医疗救助扶危济困的功能，发挥托底作用。

4 完善山西省医疗救助制度的建议

根据实证结果，基于共同富裕的视角，本文提出以下完善医疗救助制度的建议。

4.1 重视资助参保支出项目

山西省应重视资助参加医疗保险的救助项目。目前山西省门诊和住院医疗支出高于资助参加医疗保险的支出，实证结果显示，资助参保比直接提供救助对解决贫困问题的贡献更大。因此，在总体政策方针不变的情况下，山西省应提高资助参加医疗保险的支出水平，让更多支出型贫困人口了解该救助途径，并参与这项救助内容。在医疗救助对患病群体进行一次性补助后，医疗保险可以继续报销其康复的合规支出费用，充分发挥多层次医保体系的作用，避免各地财政因持续增长的门诊和住院医疗救助支出而产生压力，优化医疗救助支出结构，使医疗救助发挥更大作用。

4.2 加强医疗救助法律保障

明确医疗救助立法的形式与原则，实地调研医疗救助实施情况，基于共同富裕的要求，制定法律细则。各试点地区全力配合、积极反馈，由省政府对实施细则进行修改和完善。经过上述程序明确医疗救助的资金筹集办法、界定救助对象、统一救助标准、完善监督管理，通过全国性法律对医疗救助制度进行严格规定与明确说明，解决医疗救助法律制度的缺位现象，使医疗救助能够科学、合理、高效运行。

4.3 健全医疗救助与乡村振兴的衔接机制

健全医疗救助与乡村振兴战略的衔接机制，确保政策落地。山西省应出台具体工作实施方案，厘清相关部门的职责所在，划清责任界线，相关部门应该通力协作、加强横向联系；科学识别直接救助与资助参保的对象，做到无缝衔接，应保尽保，并实施差别化、针对性的保障措施；提高经办管理人员能力，加强支付审核与监督工作，让各地区“一站式”费用结算真正落地。