Meckel囊在经皮穿刺球囊压迫术治疗三叉神经痛中的应用解剖

丁滢滢 纪荣明 胡 旭 向定朝 石立科 施栋良 代飞虎 齐 明 董吉荣△

（1 安徽医科大学无锡临床学院，2 中国人民解放军联勤保障部队第904医院神经外科，无锡 214000；3 海军军医大学人体解剖学教研室，上海 200433）

经皮穿刺球囊压迫术（perculaneous balloon compression，PBC）于1983年 由Mullan等[1]首先提出，为高龄、复发或不能耐受全麻开颅手术的三叉神经痛患者提供创伤小、效果良好且风险相对较低的治疗方式，近些年已成为原发性三叉神经痛的主要外科治疗手段之一[2]。其方法是通过穿刺将球囊置于Meckel囊内，再向球囊内注入造影剂，利用扩张的球囊机械压迫三叉神经半月节，其原理可能是通过损伤感觉神经纤维，阻断其传导功能，从而达到止痛的目的[3]。与传统开颅手术相比，PBC全程在非直视下操作，术者需要根据侧位X片中球囊形态判断球囊是否准确到达Meckel囊内，但球囊不同成形和其在颅内位置之间的关系并不明确，这也给手术带来一定的困难以及不确定性[4]。因此该术式的目标靶点和其毗邻结构的显微解剖具有重要的临床意义。通过研究Meckel囊及其周围重要神经、血管及骨性标志的解剖特点，分析球囊不同成形原因，并且在C臂机引导下行模拟穿刺，探讨最佳穿刺位置与球囊进入深度，为术者成功穿刺Meckel囊、获得理想球囊形状、避免损伤重要脑神经等提供解剖学依据。

1 材料和方法

1.1 材料与器械

10具（20侧）甲醛固定的头颅标本（来源于联勤保障部队第904医院神经外科解剖学教研室，标本均正常，且无解剖区域手术及病变）、简易头颅支架、神经外科开颅器械、显微解剖器械、圆规、游标卡尺（精度0.05 mm）、照相机、显微镜、一次性脑科手术用球囊、穿刺针、C臂机等。

1.2 解剖方法

10具成人头颅标本均沿眉弓上缘至枕外隆凸上缘水平锯开颅骨，移除颅骨后自大脑脚及中脑水平切除大脑，保留小脑和脑干，并将小脑幕切开，暴露双侧脑池段三叉神经根、Meckel囊及其周围结构，观察Meckel囊及三叉神经孔（porus trigeminus）的形态大小，并测量之，切除Meckel囊上壁硬脑膜，暴露三叉神经半月节及其前、后根，观察半月神经节形态，并测量其与相关骨性结构和神经的位置关系，对Meckel囊毗邻结构进行观察，并测量相关数据。

1.3 模拟穿刺方法

分别将已显露Meckel囊且卵圆孔近似圆形的尸头置于C臂机下，按标准位置固定。以Hartel前入路确定穿刺点，在C臂机引导下将穿刺针放至卵圆孔，将卵圆孔圆心设为原点，以额嵴与枕内嵴连线的平行线为Y轴，其垂线为X轴将卵圆孔分内前（Ⅰ）、内后（Ⅱ）、外前（Ⅲ）、外后（Ⅳ）4个象限。调整穿刺针前后内外位置，模拟手术过程将球囊置入Meckel囊内，记录穿刺结果，成功进入囊内后调整球囊进入深度直至出现理想梨形，并测量对应深度。

1.4 统计学处理

使用SPSS 25.0软件进行统计学分析。计量资料以±s表示。计数资料以百分率表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示两组之间差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Meckel囊的形态、大小及境界

Meckel囊是硬脑膜跨过岩尖在颅中窝形成的一个裂隙样硬脑膜袋，向前延伸形成类似三指袖套状结构（图1A）。囊壁均由硬脑膜构成，其外侧壁由三叉神经孔外缘至半月节外缘，上外侧壁与颅中窝硬脑膜紧密贴合，形成双层硬脑膜结构，下壁结构与其类似，与颅底骨膜层贴合形成双层硬脑膜结构；内侧壁较为薄弱，由三叉神经孔内缘至半月节内缘，其将Meckel囊与海绵窦分开；后壁不完整，形成椭圆形三叉神经孔（图1B），位于岩上窦下方，颅后窝内的脑池段三叉神经根由此进入Meckel囊内。测得Meckel囊平均长径（三叉神经孔上缘中点至前壁垂直距离）（12.56±1.14）mm，宽径（长径的中垂线）（9.17±0.93）mm，高度（4.37± 0.85）mm。三叉神经孔测量数据及其与周围重要神经和骨性标志距离见表1。

表1 三叉神经孔及其与重要毗邻结构的距离（n=20，±s，mm）

表1 三叉神经孔及其与重要毗邻结构的距离（n=20，±s，mm）

侧别 高度 宽度 至内耳道距离 至展神经距离 至弓状隆起距离左侧 4.00±0.56 7.30±0.89 11.60±1.51 7.30±1.03 17.30±0.89右侧 3.88±0.41 7.38±0.74 12.68±1.22 7.68±0.95 17.68±0.81

2.2 Meckel囊的囊内结构

Meckel囊内包含三叉神经根、三叉神经池和蛛网膜、三叉神经半月节及三叉神经眼支、上颌支、下颌支等结构（图2A）。颅后窝的蛛网膜延伸至Meckel囊内止于半月节形成三叉神经池，三叉神经半月节前部紧密附着于上覆的蛛网膜和Meckel囊上壁硬脑膜，没有潜在的蛛网膜下腔，并沿着三叉神经分支延续为神经周膜和神经外膜，随后眼支通过眶上裂进入眼眶，上颌支通过圆孔进入翼腭窝，下颌支通过卵圆孔进入颞下窝。三叉神经半月节及三叉神经分支颅内段测量数据见表2。

2.3 Meckel囊的毗邻结构

Meckel囊毗邻重要血管及神经。海绵窦位于囊内侧，其内侧壁参与构成海绵窦的外后侧壁，并与颈内动脉海绵窦段和滑车神经相邻。岩上窦位于Meckel囊后上方，向内侧穿过三叉神经孔上方与海绵窦沟通，囊后下方有位于岩斜裂的岩下窦，亦与海绵窦沟通（图1A，图2A）。岩大神经位于Meckel囊外侧缘，其始于膝神经节经面神经管裂孔穿出，穿行于下颌支深部经翼管入翼腭窝。岩浅小神经亦位于囊外侧缘，其始于鼓室丛，经颞骨岩部穿出，平行于岩浅大神经穿卵圆孔止于下方的耳神经节。Meckel囊与周围神经及骨性标志距离见表3。卵圆孔位于颅中窝底，在Meckel囊外前方，分布在蝶鞍两侧，下颌支由此出颅进入颞下窝。其内侧分布有圆孔及破裂孔，颈内动脉跨行于破裂孔上方，外侧有棘孔，脑膜中动脉穿行其中（图2B）。卵圆孔内外径为（7.71±0.94）mm，前后径为（4.41±0.79） mm，至半月节、棘孔、破裂孔平均距离分别为（4.37±0.85） mm、（7.19±0.93）mm、（5.37±0.98）mm。卵圆孔形态不规则，本研究中，卵圆孔为圆形2例（10%）、椭圆形14例（70%）、杏仁形3例（15%）、不规则长条形1例（5%）。

图1 Meckel囊前（A）、后（B）面观。1：三叉神经根；2：Meckel囊；3：三叉神经下颌支；4：三叉神经上颌支；5：三叉神经眼支；6：动眼神经；7：颈内动脉；8：漏斗；9：脑膜中动脉；10：颅中窝硬脑膜；11：岩上窦；12：海绵窦；13：三叉神经孔；14：展神经；15：面神经和前庭蜗神经；16：内耳道；17：迷走神经.图 2 Meckel囊内结构（A）及其与周围骨性标志间的关系（B）。1：三叉神经根；2：三叉神经半月节；3：三叉神经下颌支；4：三叉神经上颌支；5：三叉神经眼支；6：动眼神经；7：滑车神经；8：颈内动脉；9：视神经；10：脑膜中动脉；11：岩大神经和岩小神经；12：弓状隆起；13：棘孔；14：卵圆孔；15：三叉神经压迹；16：破裂孔；17：圆孔；18：眶上裂；19：视神经管；20：交叉前沟；21：前床突；22：垂体窝；23：鞍背；24：后床突；25：斜坡.

表2 三叉神经半月节及三叉神经分支颅内段测量数据 （n=20，±s，mm）

表2 三叉神经半月节及三叉神经分支颅内段测量数据 （n=20，±s，mm）

侧别 半月节长度 半月节宽度 半月节厚度 眼支长度 上颌支长度 下颌支长度左侧 14.38±1.07 4.38±1.06 2.68±0.47 23.58±1.00 13.28±1.10 5.58±0.88右侧 14.50±0.97 4.40±0.92 2.50±0.65 22.90±0.94 13.10±0.70 5.69±0.85

表3 Meckel囊与周围神经及骨性标志的距离（n=20，±s，mm）

表3 Meckel囊与周围神经及骨性标志的距离（n=20，±s，mm）

侧别 至棘孔距离 至卵圆孔距离 至弓状隆起距离 至岩大神经距离 至岩小神经距离左侧 10.84±2.06 6.56±0.89 17.80±0.99 11.90±1.24 7.80±0.98右侧 10.50±1.51 6.05±1.08 18.18±1.04 11.88±1.49 8.18±1.04

2.4 模拟穿刺

本研究中16侧（80%）卵圆孔为近似圆形，笔者在C臂机引导下行模拟穿刺，到达卵圆孔后分别将穿刺针置于4个象限中，再刺破Meckel囊放入球囊。统计成功置入球囊的情况，4个象限穿刺成功率存在差异，Ⅱ象限穿刺成功率（75%）高于Ⅰ象限（56%）、Ⅲ象限（25%）和Ⅳ象限（38%），差异具有统计学意义（P＜0.05）。穿刺成功后形成梨形球囊的进入深度为（21.04±3.38）mm。

3 讨论

在原发性三叉神经痛的外科治疗中，PBC是一种安全、相对简单且快速的治疗手段。在PBC发明之初，Mullan提出应将球囊充盈至梨形提示手术成功。而在实际手术操作中，充盈的球囊往往呈现不同的形状，Park等[5]报道梨形出现率为66%，哑铃形为8%，椭圆形为18%，圆柱形为4%。而Asplund等[6]报道术中球囊呈梨形的患者，术后疼痛完全消失率为100%，类梨形、哑铃形及椭圆形分别为93%、91%和53%。梨形的形成往往提示球囊压迫位置位于Meckel囊内，反映了Meckel囊的形状[7]。因此球囊在Meckel囊内成形与患者治疗成功率、术后并发症以及复发率密切相关，梨形被认为是手术效果良好的保证[8]。

3.1 球囊不同成形的原因

对于术中球囊的不同成形原因，本研究通过解剖Meckel囊分析如下：①球囊准确进入Meckel囊内，并且位于上壁和三叉神经半月节之间的上腔，位置适中，扩张后球囊基底部对半月神经节形成高压压迫，顶端少部分突出三叉神经孔进入脑池内，此时形成“基底部大、顶端小”的标准梨形；如球囊进入下腔，由于三叉神经根阻挡，扩张的球囊可能形成顶端向下倾的梨形形状；②球囊准确进入Meckel囊内，且位于上腔之中，前进过深，跨过神经孔进入脑池，扩张后球囊在岩尖压迫下形成“两头大、中间小”的哑铃形，或形成“顶端大、基底部小”的倒梨形，该型球囊未能充分压迫神经节。突入桥前池的球囊可能损伤滑车神经及展神经，出现复视等功能障碍[9]；③球囊进入Meckel囊上、下壁双层硬脑膜之间，扩张后球囊因双侧硬脑膜限制形成椭圆形。因双层硬脑膜贴合紧密，张力较高，该型球囊无法对神经节形成局部高压，导致手术无效或者易复发；④球囊突破Meckel囊囊壁进入蛛网膜下腔，形成球形，该型球囊未能压迫半月神经节，并有可能损伤脑组织，导致出血等严重并发症；⑤Meckel囊解剖变异及既往手术史可导致形成不规则形状。因此，要想获得理想梨形，首先要成功穿刺Meckel囊，将球囊成功置于Meckel囊上壁和三叉神经半月节之间的三叉神经池中，并且进入适宜深度，才能对半月节形成有效压迫。所以选择合适的穿刺位置和球囊进入深度是手术成功的关键。

3.2 基于Meckel囊及其毗邻结构解剖特点和模拟穿刺结果的手术策略

3.2.1 卵圆孔内穿刺位置的选择 经皮球囊压迫术操作上一般分为2步[10-11]。第一步是通过Hartel前入路法穿刺卵圆孔，即以患者口角外约2 cm为穿刺点，并以瞳孔下1 cm和颧弓外耳道前3 cm为穿刺方向，在C臂机的引导下用穿刺针穿刺卵圆孔。研究表明[12-13]，卵圆孔的形态差异是影响穿刺结果的重要因素，卵圆孔按形态一般可分为圆形、椭圆形、杏仁形、长条形及肾形等[14-15]。卵圆孔前后骨壁高度也存在差异，本研究中卵圆孔内后侧骨壁均高于外前侧骨壁。在穿刺过程中，如狭窄的长条形因其面积较小，穿刺针不易进入外口，从而容易导致穿刺失败；如卵圆孔骨壁较高，穿刺针到达外口后与骨壁成角，刺破针不易进入形成通道，也会导致手术失败。因而卵圆孔形态相对规则且长宽径较大而骨壁较短，则容易穿刺，反之则穿刺困难。第二步为Meckel囊穿刺，在穿刺针到达卵圆孔外口后，拔出针芯，再用刺探针刺破Meckel囊形成通道，此为正确导入球囊的关键步骤，同时也是避免发生并发症的关键步骤之一，如穿刺角度过于偏向内侧，则刺破针易损伤海绵窦，造成动眼神经出血、动眼神经麻痹，甚至可能刺破颈内动脉造成大出血等严重后果；如穿刺角度过于偏向外侧，则有可能损伤脑膜中动脉，严重可穿透硬脑膜损伤脑组织。而穿刺针放置于卵圆孔外口位置是穿刺Meckel囊的决定因素，一般由术者经验和手感决定，目前尚无统一标准。本研究结果显示，当穿刺针置于卵圆孔内后象限时，穿刺成功率高于内前、外前、外后象限。其原因可能在于Meckel囊整体位于卵圆孔的内后方，当穿刺针置于内后象限时，距Meckel囊前壁距离较短，刺破针更易刺破囊壁形成通道进入囊内。通过观察成功穿刺的X片显示，其中21例（68%）X片中穿刺针在侧位片上经过腭骨水平板与垂直板的交点，因此，在C臂机引导下，将穿刺针置于内后象限，并调整穿刺针角度，使其在侧位片上经过腭骨水平板和垂直板交点可提高穿刺成功率。

3.2.2 球囊进入深度的选择 成功穿刺卵圆孔，并将球囊置入Meckel囊后，如球囊进入过浅，球囊未能完全进入Meckel囊中或部分留在穿刺针中，此时充盈球囊易导致嵌顿破裂；如球囊进入过深，则易进入桥前池，充盈的球囊可能损伤滑车及展神经，从而出现严重并发症。因此进入的球囊末端应超过下颌支长度，而顶端不宜过多越过三叉神经孔，结合本研究测量及模拟穿刺数据，下颌支长度为（5.64±0.85）mm，形成梨形时进入深度为（21.04±3.38）mm。笔者认为球囊进入颅内深度约为2 cm较为适宜，手术过程中，术者可通过球囊形状适当调整球囊进入深度，直至形成理想形状。综上所述，成功将球囊置入Meckel囊是经PBC治疗原发性三叉神经痛的前提，球囊的位置决定了充盈后的形态，也直接影响手术效果。如球囊位置及形状不佳，轻则手术无效或易复发，重则可能会损伤周围神经及脑组织。因此对Meckel囊及其毗邻组织结构的解剖研究就显得尤为重要，根据其显微解剖特点制定相应手术策略，将有助于最大程度提升手术效果，减少术后并发症。