活血化瘀法治疗糖尿病下肢动脉硬化研究进展

何 杉，王 镁

（1．辽宁中医药大学2019级硕士研究生，辽宁 沈阳 110032；2．辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032）

下肢动脉硬化性疾病（Arteriosclerotic disease of the lower extremity，LEAD）是指下肢动脉粥样硬化导致动脉管腔狭窄甚至闭塞，使下肢组织出现慢性或急性缺血症状的疾病［1］。是2型糖尿病（Type 2 diabetes，T2DM）慢性并发症大血管病变的一个小分支，其危险因素有很多，控制不佳可能导致病情严重进一步发展成糖尿病足。早期没有明显表现，随着腿部动脉由于血供障碍而引起下肢发凉、麻木和间歇性跛行，严重者可有持续性疼痛，下肢动脉尤其是足背动脉搏动减弱或消失，可随病情的进展发展为下肢动脉硬化闭塞症。目前，西医对LEAD的治疗还存在着局限性，常规的治疗以抑制血小板聚集、扩张血管活性药、降血糖降脂、营养神经、改善局部微循环，或采用外科介入治疗等效果并不显著［2］。随着中医对LEAD认识的逐渐深入，中医认为其病为阴虚燥热，但认为瘀血阻络贯穿于LEAD病程的始终，是LEAD的最主要的病理因素，因此在下肢动脉硬化的治疗中，应用益气活血化瘀法取得显著疗效。现将中西医结合治疗、中成药治疗及其他中医特色治法等活血化瘀法治疗研究综述如下。

1 中医对糖尿病下肢动脉硬化的认识

糖尿病在中医称之为“消渴病”，阴虚为本、燥热为标是主要病机。糖尿病下肢动脉硬化属中医“脱疽”“血痹“脉痹”范畴［3］。血痹病名现存最早可见于《黄帝内经》，在《灵枢·九针论第七十八》记载有“邪入于阳则为狂，邪入于阴，则为血痹”［4］。《灵枢·痹论》载“阳入于阴，则为血痹”。由于消渴日久导致燥热耗气伤阴，病程日久迁延，逐渐发展成为气阴两虚，气虚则血液生化无源，血行不畅，不通则痛；阴虚导致脉络失养，从而发病。血瘀也是消渴的重要病机之一。阴虚内热，耗热伤津，亦使血行不畅血脉瘀滞，闭阻脉外，形成血痹、脉痹。

王振强等［5］认为痰、湿、瘀是阴邪，以“温阳化气，活血祛瘀”为治疗原则。陈文一等［6］认为治病求本，消渴病在肺脾肾，肺胃燥热，肾阴虚现，治则清热益气，养阴生津。总而言之，气虚而致津液和血液运化失施，痰浊、寒湿、瘀血内生，医家辩证不同，治则温养阳气、补益气阴等，但多以活血化瘀为治疗原则。

2 中西医结合治疗

袁佳沁等［7］用清络软脉方（鸡血藤18g、虎杖15g、连翘12g、豨莶草15g、丹参30g、垂盆草15g、煅牡蛎、煅龙骨各30g、炒白芍12g、川牛膝12g、黄芪15g、夏枯草15g），治疗LEAD180例，经活血化瘀治疗后下肢皮温、经皮氧分压（TcPO2）和踝肱指数（ABI）明显升高，足背动脉搏动指数（DPAPI）、平均血流速度都有提升和阻力指数（RI）降低。陈艳［8］用益气化瘀方（黄芪30g、桂枝9g、赤芍15g、当归15g、牛膝15g、川芎15g、水蛭10g，丹参20g）配合西药前列地尔注射用治疗LEAD，治疗组52例足动脉血管内径均有减低，血管流速均增快，但其腘动脉变化不明显。王伟浓等［9］用补气温经通脉汤随症加减配合西药（他汀类降脂药），不仅可以改善临床症状，而且可以明显降甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）代谢指标，并且足背动脉血管内径平均扩大0.62mm及血液循环得到改善。王亚蒙等［10］用当归活血汤（黄芪20g，赤芍20g、当归20g、川芎20g、鸡血藤20g、甘草10g、丹参20g）加减联合前列地尔治疗，发现踝肱指数的数值变化有统计学意义、间歇性跛行总有效率95.5%。张文俊［11］在常规治疗西药组麦全冬定片基础上，用活血通脉汤（延胡索10g、黄芪50g、芍药15g、炙甘草6g、茯苓15g、川芎15g、当归20g、牛膝30g、大枣5枚、鸡血藤30g、红花20g、丹参15g、地龙6g）治疗，4周后总有效率联合组97.6%、单一组78.6%，证实中药对下肢动脉血管内径、血管峰值、血流量有明显作用。周思［12］用生脉饮合黄芪桂枝五物汤加减方治疗，另用前列地尔治疗为对照组，总有效率试验组为94%、对照组为76%。刘慧洁等［13］用养心通脉汤治疗后患肢麻木、疼痛明显好转，下肢动脉内中膜厚度下降，下肢血流更通畅。

3 中成药治疗

何翠玲［14］用脂血康联合盐酸沙格雷酯片治疗50例，可明显空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、C反应蛋白（CRP）和D-二聚体（DD）显著下降提示其有抑制炎性反应及高凝状态，从而改善腔后和足背动脉血液循环。金香男等［15］用丹红注射液治疗LEAD，可抑制血小板聚集，降低粘附率，发挥抗凝和溶栓作用，并且提高ABI和足背动脉流速。杨震宇［16］在予降糖、调脂、抗炎、调控饮食的基础上，治疗组加复方丹参滴丸，总有效率治疗组（93.3%）高于对照组（23.3%）。刘丕弘等［17］将40例患者分组进行对照研究，在予扩血管药物的基础上联合康脉Ⅰ号胶囊（蓬子菜、土茯苓、路路通、党参、红花、虎杖、苍术、黄芪）以活血祛瘀、利湿通络止痛，达到降低血液黏度，改善微循环的效果。刘锦成［18］用三七粉活血化瘀、水蛭抗凝，血小板（PLT）、血沉（ESR）均降低，临床症状改善。

4 其他治疗

黎传宝等［19］用川芎注射液，取双侧血海活血化瘀通络止痛、双侧足三里善补后天，直刺进针1～1.5寸，得气感出现则出针，同治膝关节以下疾病。结果症状改善。证实川芎具有抗炎、抗血栓、抗血小板聚集、清除氧自由基等功效［20］。傅水娟等［21］以祛瘀、通络为主要治法自拟通络协定方（桂枝10g、透骨草10g、鸡血藤20g，花椒5g、桑枝10g、丹参10g、威灵仙10g、伸筋草10g、肉桂10g、海桐皮10g、红花5g）穴位贴敷治疗，主穴选取气海、肾俞、意舍，配穴取足三里、环跳、太溪、上巨虚及太冲，治疗4个月后中医证候积分较干预前下降，血小板聚集率和纤维蛋白原（Fg）也下降。

葛文涛［22］用丹参红花汤予沐足治疗LEAD，实验组恢复超过对照组。还有学者对足浴对糖尿病下肢动脉硬化进研究，结果中医症状积分、下肢动脉血流动力学参数与凝血-纤溶指标变化明显，沐足前后空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）有所下降。活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间均显著延长［23-25］。中药沐足常用药物为丹参、红花、黄芪、赤芍。赤芍活血祛瘀，川芎活血止痛、行气开郁，红花散瘀止痛，活血通经，黄芪补益元气。

5 小 结

张仲景《金匮要略》首次提及黄芪桂枝五物汤，并在血痹虚劳病脉证篇叙述了关于血痹的致病机理为阴阳俱微，表现叙述为身体不仁，如风痹状［25］。李勇森等［26］经过观察研究，取出小鼠脾脏细胞，检测免疫因子表达水平和百分比含量，证实黄芪可以改变表达水平，气虚时机体细胞及免疫功能低下，说明黄芪可通过调控免疫功能发挥益气作用。黄芪主要化学成分为黄芪多糖、黄酮类、皂苷类化学物质等，黄多糖类可作为免疫调节剂或促进剂，作用于人体多个系统具有增强免疫系统功能。皂苷类和黄酮类也为重要的有效成分之一，用于调节体内血糖，共同发挥抗应激、抗氧化、延缓衰老和胰岛素增敏及防治糖尿病血管并发症等作用［27-29］。桂枝有机酸类成分以桂皮酸为主，不同剂量的桂枝与黄芪配伍可抑制大鼠心肌再灌注损伤时血清缺血修饰白蛋白（IMA）的升高［30］。挥发油类成分以桂皮醛为主，桂皮醇有下调血糖的效果，也改善血管内皮舒张功能，达到扩血管的效果［31］。芍药苷是芍药的化学成分之一，蔡建月等［32］研究芍药可以通过抑制p38、ERK1/2MAPK和NF-κB信号通路，拮抗血管平滑肌细胞中炎症因子的产生，抑制MCP-1的表达，减轻血管炎，而干预芍药苷可明显下调HG刺激产生的效应，其机制可能与抑制JAK2/信号转导和转录活化因子（STAT3）信号通路，下调炎症因子水平，从而缓解动脉粥样硬化。

活血化瘀治法不仅可改善下肢动脉血流情况，缓解临床症状，还能降低炎症因子，但缺乏单一现代研究，多以中药汤剂复方为主。随着中药研究的深入与技术的创新，活血化瘀法治疗糖尿病LEAD的研究将迈向一个新的平台。