刘启廷教授治疗不寐的经验

孙世宁 田象菊

(山东省临沂市中医医院内分泌科 山东 临沂 276003)

刘启廷，男，1934年出生，从医近60年，临床经验丰富，辨证入微，疗效卓著，并形成了自己独特的医疗特点。现任山东省临沂市中医医院主任中医师，山东省中医药大学兼职教授。全国第三批老中医药专家学术经验继承工作指导老师、山东省名中医。

不寐又称“失眠”，以入睡困难或寐而不甜，或时寐时醒，或醒后难以再寐，甚至彻夜不寐为主要特征，以影响人类的身心健康和生存质量，严重者甚至丧失劳动能力[1]。据不完全统计，仅2012年就有约65.4%的中国人有不同程度的失眠[2]。

1 现代医家对不寐的认识

1.1从肝而论

《病因脉治·不得卧论》曰：“肝火不得卧之因，或因恼怒伤肝，肝气怫郁，不寐与或尽力谋虑，肝血有伤，肝主藏血，阳火扰动血室，则夜卧不宁矣。”说明不寐与情志因素有关。现代研究报告913例失眠中医证型由多到少依次是阴虚火旺、心脾两虚、肝郁化火等[3]。于臻[4]等人通过整理406篇有效文献及专家认证，发现成人不寐中医证候流行病学调查问卷中，其中肝郁化火证型出现的频次位居第三，可以看出肝脏在不寐中占据。马捷[5]等人通过对425篇与肝有关的文献分析，结果显示在多于6个证型中以肝郁化火型最常见，占全部31.88%。张进喜[6]教授主编的《中医内科学实用新教程》对不寐的分型论治，其中龙胆泻肝汤加减可治疗肝郁化火型不寐。张健夫[7]教授针对肝气郁结、肝火扰心等证候推荐的方剂依次为柴胡疏肝散、龙胆泻肝汤等。

1.2从脾肾而论

《景岳全书·不寐》云: “劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠”[8]。过多思虑，耗伤心血，脾气亏虚，气血不足，无以奉养心神，神志不宁则致不寐。先天禀赋不足或房劳多度等原因，耗伤肾之精气，肾水不足，真阴亏虚，不能上济心火，心肾不交，水火不济发为不寐。著名医家陈良夫指出：“心主一身之火，肾主一身之水，心与肾为对峙之脏。心火欲其下降，肾水欲其上升，斯寤寐如常矣。”说明心肾阴阳存在对立制约的关系，心火与肾水，一升一降，才能水火既济，心肾交通，醒和睡方能正常；当久病，房劳不节或情志不调，均可消耗肾阴，水火不济，心肾不交，则导致不寐。

解建国[9]教授治疗不寐，从肾阴不足，肾阳不足，肾精不足三个方面，分别以泻火滋阴法，温补肾阳法，填精益髓、滋养精血兼疏肝解郁法治疗不寐。石幼琪，周质宏等[10]研究运动性失眠患者518例，其中心脾两虚型则占56例，并得出此型主要临床兼证:纳呆、多梦易醒、心慌、乏力。

1.3从心肝而论

唐宗海曰: “夜则魂归于肝而为寐，魂不安者梦多”[11]指出肝血不足，则出现夜寐不安、多梦等异常谋虑的现象。《金匮要略》记载：“虚劳，虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”对于心肝血虚、虚热内扰的不寐，当以养血清热、除烦安神，选用酸枣仁汤加减。周慎[12]应用酸枣镇魂汤治疗心肝血虚型失眠，主要药物组成：酸枣仁、茯苓、知母、川芎、黄连、当归等。吕哲[13]教授在治疗心肝血虚型不寐治以酸枣仁汤加龙骨，牡蛎，珍珠母，合欢皮等药物。袁珊[14]选取80例更年期不寐患者运用加味酸枣仁汤与西药相对比，结果在睡眠时间及深度上，加味酸枣仁汤疗效更为显著。

1.4从瘀而论

《医林改错·血府逐癖汤所治之症目》有“不眠”，“夜不安”，“夜寐梦多”等症，指出“夜不安者，将卧则起，坐未稳又欲睡，一夜无宁刻，重者满床乱滚，此血府血癖。” 清·唐容川在《血证论》中强调“一切不治之证，总由不善祛疲之故”。清·《医方辨难大成》谓气血之乱，皆能令人寐之失度也”。均指出气血不和，瘀血等是导致不寐的重要病机。瘀血是疾病中出现的病理产物，又是产生其他疾病的致病因素。如瘀血留滞于心，心脉闭阻，气血运行受阻，则易引起胸痹，心中疼痛，则心烦不安，导致不寐。瘀血久滞，则久郁为热，瘀热上扰心神，心神不宁则致不寐。张琪[15]教授认为不寐病机归根于气血方面，认为治疗不寐唯通气血，令气血调达，方可凑效，以血府逐瘀汤，桃红四物汤加减治疗，善用藤类药物，虫类药物。闫咏梅[16]教授应用活血化瘀、化痰祛瘀等法治疗不寐，善用蜈蚣、丹参、全蝎等药物，指出活血化瘀的同时需顾护脾胃，补益肾阳，以达安神之效。

2 刘启廷教授对不寐的认识

以多年的临床经验，刘启廷教授认为不寐的病机分虚实，其主要为脏腑功能异常。提出临床上很多病人病变部位并不单一，常常多脏发病，其五脏舍五神，心的生理功能与五脏六腑功能活动相协调，不寐在从心论治、虚实分治的基础上，强调心与其他脏器联合施治。笔者有幸跟师刘教授学习，现将治疗不寐的思路和方法总结如下，以供研讨。

2.1疏肝泻火，宁心安神

笔者跟师中发现，肝郁化火多常见于青年女性。刘教授认为情志因素与肝脏密切相关，情志异常，肝失疏泄，气机失调，气郁化火，邪火扰动心神而致不寐。或五志过极，心火内灼，扰动心神不安则不寐。认为此失眠之人多见于抑郁症，临床表现多伴性情急躁易怒，口渴口苦，不思饮食，小便黄，大便干结，舌质红，苔黄，脉弦。方为清肝宁心汤，组方：生地15g，丹皮15g，栀子15g，茯苓30g，石菖蒲30g，郁金30g，合欢皮30g，酸枣仁30g，珍珠母30g，代赭石15g，枸杞子15g，甘草10g。生地、丹皮、栀子以清热，茯苓、石菖蒲、郁金、合欢皮疏肝解郁，珍珠母、枸杞子、酸枣仁、代赭石宁心安神，甘草调和诸药。

2.2 健脾补肾，养肝安神

刘教授认为不寐也与肝、脾、肾之脏有关，情志不舒致郁为诱因，中焦枢机不利为核心，心肾不交为基础。脾胃为后天之本，位居中焦，为气机升降的枢纽。脾胃纳运相得，升降相因，为气血化生提供保证。心主神，心神需要气血之充养，心肾相交全凭脾升胃降，中焦枢纽通畅。若饮食不节，损伤脾胃，无力运化水谷精微，气血不足不能奉养心神，或运化失司，化痰生湿，困阻中焦，心肾不得交通，则致不寐。肝藏血主疏泄，可调节全身气机，有调节人的精神活动，物质代谢，血液运行等功能。若情志不畅，肝失疏泄，气郁不舒，克犯脾土，致脾失健运，胆胃不和，致胃气上逆，气机不利，迁延日久可下汲肾水，致肾阴亏虚，不能上乘于心，心神失养而致不寐。刘教授指出大部分中老人以脾肾亏虚，肝郁气滞，心神失养为病机。治则上采用健脾补肾，养肝安神，以调整脏腑功能治疗不寐。临床症状多伴有不欲饮食，腰膝酸软，倦怠乏力，头晕耳鸣，昼日困倦，夜尿频繁，舌质淡苔白，脉沉。方为安神补益汤(自拟名)，组成：黄芪30g，黄精20g，莲子心15g，熟地黄20g，山茱萸15g，白芍15g，枸杞子15g，五味子15g，女贞子15g，炙甘草10g。其中黄芪、黄精以补脾益气，熟地黄、山茱萸均归肝肾经，熟地补血养阴，山茱萸则为平补阴阳之要药，枸杞子、女贞子均滋补肝肾，五味子归心、肾经，有补肾宁心之功。莲子心有清心安神，交通心肾之效。白芍药有调养心肝脾经血的作用。

2.3养肝清热，除烦安神

肝藏血，心藏神。肝为藏血之脏，以血为本，肝血充足能有效调节血量使之运行，有利于心行血功能的正常进行。若情志不舒，谋虑太过，日久耗伤肝血，魂不守舍，母病及子，神魂失调而致不寐。临床表现:虚烦少寐，健忘，烦躁易怒，咽干，双目干涩，舌质红，苔白，脉弦细。刘教授善以酸枣仁汤为基础方，主要药物组成:炒酸枣仁30g，茯苓30g，川芎15g，知母10g，甘草10g。酸枣仁在《别录》曰：“主烦心不得眠，脐上下痛，血转久泄，虚汗烦渴，补中，益肝气，坚筋骨，助阴气，令人肥健。”《本草拾遗》：“睡多生使，不得睡炒熟。”大量使用炒酸枣仁以养血安神，茯苓甘平，有宁心安神之效，川芎舒达肝气，调节营血，与酸枣仁合用使得养血调肝之功效得到更好的发挥。知母为佐药，清热除烦，并可缓和川芎温燥的作用。甘草有调和诸药，培土缓肝的作用，配合以上药物具有清热除烦，养血安神的之效。若患者善思虑，易忧郁，可加用合欢皮以养心开郁，安神定志。

2.4活血祛瘀，宁心安神

对于顽固性失眠，以多年临床经验刘教授认为可以从瘀而论，须循“久病入络”之说治之。临床多表现为：终日心神不安，夜间少寐，甚至彻夜不眠，睡着易醒，惊厥害怕，女性月经不调，有痛经史，或有外伤史，特别是头部外伤，舌质红，或有瘀斑，脉沉涩。活血化瘀镇静汤，药物组成：当归30g，川芎15g，桃仁30g，红花10g，茯苓30g，酸枣仁30g，珍珠母30g，夜交藤30g。当归、川芎、桃仁、红花活血化瘀，茯苓、酸枣仁、珍珠母、夜交藤安神定志。瘀血去，心神安而病安。

验案举隅

黄某，难，28岁，既往有精神分裂症病史。平素服用奥氮平片10mg，一天一次，氨黄必利片400mg，一天一次。自诉夜间睡眠差，夜间能眠2-3个小时，严重时彻夜不眠，白天倦怠乏力，时烦躁，时头痛，无汗出，无干呕，纳一般，大小便正常。形体消瘦，面色晦暗，语言清晰。舌红苔白，脉沉涩。西医诊断：失眠，精神分裂症。中医诊断：不寐，气滞血瘀。治法：理气活血化瘀。处方：生地30g，赤芍30g，当归30g，夜交藤30g，川芎15g，川牛膝15g，桃仁15g，红花15g，柴胡15g，桔梗15g，枳壳15g，甘草10g。 6剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。

二诊：患者自述夜间能入睡，每晚可连续入睡3-4个小时，头痛减轻，烦躁感较之前减轻，大便便秘。刘教授嘱在次方基础上加大黄5g(后下)。再服10剂，服法同前。

三诊：此次患者面带笑容，患者自诉夜间可入睡，每晚可连续入睡3.5-5个小时，头痛较前明显缓解，烦躁感基本消失，大便稀。患者欣喜诉说奥氮平片已减量。刘教授在此基础上减去大黄，继续服用7付，服法同前。7天后随访患者病情稳定。

结语：

刘启廷教授在临证中指出中医讲究整体观念和辨证论治，在不寐中讲究脏腑功能协调，分清疾病虚实，辩证用药，达到预期疗效。根据患者临床症状的不同，施以辨证论治，灵活运用疏肝健脾，养肝补肾，同时泻火除烦，理气活血，补中有泻，泻中兼补，或多证合参，多法并用，总之应做到随证而立，机法圆通。