急性心肌梗死患者血清血清脂蛋白a、血清钙卫蛋白A4、血小板活化物表达水平及对心脏不良事件的影响

万俊 徐凤 王育林 程景林 梁有峰

1安徽医科大学第二附属医院急诊内科（合肥 230601）；2安徽医科大学第一附属医院心血管内科（合肥 230601）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是一种常见的高危险性心血管疾病，具有极高的致死率和致残率［1］。该疾病的病理基础为冠状动脉病变，病理机制为冠状动脉斑块破裂和血小板活化并聚集形成血栓，导致冠状动脉管腔变窄或阻塞，造成心肌缺血性损害［2］。AMI 在中老年人群中发病率较高，呈逐年递增的趋势，已成为一个严重的公共卫生问题。目前在临床上针对AMI 的治疗，一般以血小板抗凝为靶点，将梗死动脉开通，恢复正常血流动力学［3］。P⁃选择素（p⁃selection，CD62p）贮存于血小板中，白细胞分化抗原40 配体（leukocyte differentiation antigen 40 ligand，CD40L）在血小板活化时表达会增加，其与CD62p 的表达升降同步发生［4］。血小板激活复合物⁃1（plasmino⁃gen activatar combined⁃1，PAC⁃1）存在于血小板表面，在活化血小板后会暴露PAC⁃1 受体，特异性结合多种粘附蛋白，使得血小板加速聚集，造成血栓［5］。这三种物质均为血小板活化标志物。血清脂蛋白a［lipoprotein a，Lp（a）］是一种蛋白质与脂质复合体，结构类似低密度脂蛋白，容易在血管壁沉积导致纤维蛋白降解速度变缓，致使血栓形成，对心血管疾病的发生有促进作用［6］。血清钙卫蛋白（serumcal cium⁃binding protein，S100）A4 是一种促进心肌梗死发生的钙结合心肌蛋白，其作用于心肌细胞，使心肌细胞增殖、分化，推动心肌纤维重构，进而参与心肌梗死进程［7］。但是到目前，我国少有血小板活化与血清Lp（a）、S100A4 关系的研究报道。因此，本研究以我院2018年5月至2020年7月收治的100 例AMI 患者和116 例同期健康体检者为研究对象，探讨血清Lp（a）、S100A4 与PAC⁃1、CD40L 和CD62p 的相关性，为AMI 的治疗和预后情况判断提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018年5月至2020年7月收治的100 例AMI 患者为研究组。纳入标准：（1）符合《急性心肌梗死诊断和治疗指南》［8］诊断标准；（2）发病到入院时间不超过6 h；（3）首次发病；（4）自愿参与试验并签署同意书。排除标准：（1）合并其他心肌疾病和恶性肿瘤疾病；（2）存在脑梗死、心肌梗死病史；（3）入院前1月内服用过血小板抗凝药物；（4）存在严重肝肾功能障碍。选取116 例同期健康体检者为对照组。收集两组研究对象一般资料并进行比较，可知两组一般资料具有可比性（P＞0.05）。见表1。研究经医院医学伦理委员会批准。

表1 两组研究对象一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

表1 两组研究对象一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

组别研究组（n=100）对照组（n=116）t/χ2值P值性别（男/女）67/33 76/40 0.052 8 0.818 3年龄（岁）69.36±7.38 68.72±7.59 0.625 9 0.532 1体质量指数（kg/m2）23.42±2.67 22.95±2.74 1.272 0 0.204 8吸烟史（例）37 39 0.268 9 0.604 1饮酒史（例）23 29 0.117 5 0.731 7收缩压（mmHg）128.89±18.26 129.21±18.72 0.126 7 0.899 3舒张压（mmHg）77.36±14.26 77.59±15.42 0.113 2 0.910 0

1.2 仪器与试剂 AU5800型全自动生化分析仪及Lp（a）试剂盒（贝克曼库尔特商贸有限公司）；BD FACSCanto 型流式细胞仪及PAC⁃1 FITC、CD40L⁃PerCP、CD62p⁃PE 试剂盒（碧迪医疗器械有限公司）；1510 型酶标仪及S100A4 试剂盒（赛默飞世尔科技有限公司）。

1.3 方法

1.3.1 检测方法 分别于AMI 患者入院时和对照组体检时进行采取静脉血10 mL，其中5 mL 以3 000 r/min的速度离心10 min，分离血清。血清Lp（a）检测方法为免疫透射比浊法；血清S100A4 检测方法为酶联免疫吸附法；全血PAC⁃1、CD40L和CD62p检测方法为流式细胞术：将PAC⁃1 FITC、CD40L⁃PerCP、CD62p⁃PE 抗体加入实验管，对照管中加荧光标记的相应的同型抗体，使用磷酸缓冲液清洗后上机检测。具体步骤严格按照说明书操作。

1.3.2 随访 通过微信、电话以及医院就诊系统对AMI 患者随访1年，每3 个月进行一次随访，记录心脏不良事件情况，包括恶性心律失常、反复缺血发作性心绞痛、充血性心力衰竭及心源性死亡等，按照是否发生心脏不良事件将患者分为不良事件组和无不良事件组。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 进行统计分析。计数资料以例（%）表示，采用χ2检验；计量资料以（）的形式表示，采用独立样本t检验；采用非条件logistic 回归分析影响患者发生心脏不良事件的因素。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血清Lp（a）、S100A4 指标比较 研究组血清中Lp（a）水平为（308.41±58.79）mg/L，高于对照组（134.59±39.54）mg/L（P＜0.05）；S100A4 表达水平为（84.59 ± 19.87）pg/mL，高于对照组（15.62 ±2.59）pg/mL（P＜0.05）。见表2。

表2 两组血清Lp（a）、S100A4 指标对比Tab.2 Comparison of serum Lp（a）and S100A4 indexes between the two groups ±s

表2 两组血清Lp（a）、S100A4 指标对比Tab.2 Comparison of serum Lp（a）and S100A4 indexes between the two groups ±s

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2.2 全血PAC⁃1、CD40L 和CD62p 指标比较 研究组全血PAC⁃1 表达水平为（31.49±7.57）%，高于对照组（3.82 ± 1.09）%（P＜0.05）；CD40L 水平为（2.98 ± 0.82）%，高于对照组（1.26 ± 0.39）%（P＜0.05）；CD62p 水平为（13.58 ± 3.16）%，高于对照组（2.49±0.58）%（P＜0.05）。见表3。

表3 两组全血PAC⁃1、CD40L 和CD62p 指标对比Tab.3 Comparison of PAC⁃1，CD40L and CD62p in whole blood between the two groups ±s

表3 两组全血PAC⁃1、CD40L 和CD62p 指标对比Tab.3 Comparison of PAC⁃1，CD40L and CD62p in whole blood between the two groups ±s

组别研究组（n=100）对照组（n=116）t 值P 值PAC⁃1（%）31.49±7.57 3.82±1.09 38.916 8＜0.000 1 CD40L（%）2.98±0.82 1.26±0.39 20.111 5＜0.000 1 CD62p（%）13.58±3.16 2.49±0.58 37.033 7＜0.000 1

2.3 不同不良心脏事件发生情况患者基线资料与血清Lp（a）、S100A4 指标对比 对比AMI 患者基线资料，并进行1年随访，均得到有效随访，无失访。结果显示，100 例AMI 患者中出现恶性心律失常8 例（8.00%），反复缺血发作性心绞痛16 例（16.00%），充血性心力衰竭12 例（12.00%），心源性死亡6 例（6.00%），无心脏不良事件发生58 例（58.00%）。不良事件组血清Lp（a）水平为（334.28±63.59）mg/L，高于无不良事件组（287.42±37.65）mg/L（P＜0.05）；S100A4表达水平为（106.63±19.74）pg/mL，高于无不良事件组（78.57±16.39）pg/mL（P＜0.05），其他基线资料比较见表4。

表4 不同不良心脏事件发生情况患者基线资料与血清Lp（a）、S100A4 指标对比Tab.4 Comparison of baseline data and serum Lp（a）and S100A4 indexes of patients with different adverse cardiac events ±s

表4 不同不良心脏事件发生情况患者基线资料与血清Lp（a）、S100A4 指标对比Tab.4 Comparison of baseline data and serum Lp（a）and S100A4 indexes of patients with different adverse cardiac events ±s

指标2型糖尿病（例）高血压（例）血管病变位置（例）近段中段远段血管病变数量（例）单支双支三支进行血运重建（例）血运重建时间左心室射血分数（%）肌钙蛋白T（μg/L）N端脑钠肽前体（ng/L）肾小球滤过率（%）Lp（a）（mg/L）S100A4（pg/mL）不良事件组（n=42）14 25 17 11 14 29 5 8 33 145.42±13.06 56.26±9.72 3.78±0.69 628.39±81.08 65.72±13.65 334.28±63.59 106.63±19.74无不良事件组（n=58）17 32 25 16 17 38 7 13 50 138.98±14.26 51.39±8.10 3.54±0.56 435.72±56.23 61.84±15.77 287.42±37.65 78.57±16.39 χ2/t值0.184 3 0.188 2 0.184 8 0.177 3 1.006 5 2.308 2 2.727 0 1.917 6 14.037 1 1.283 5 4.610 7 7.750 8 P值0.667 7 0.664 4 0.911 7 0.915 2 0.315 7 0.023 1 0.007 6 0.058 1＜0.000 1 0.202 3＜0.000 1＜0.000 1

2.4 患者心脏不良事件发生影响因素的非条件logistic 回归分析 以患者的血运重建时间、左心室射血分数、N 端脑钠肽前体、Lp（a）和S100A4 作为自变量，以发生心脏不良事件为因变量，单因素非条件logistic 回归分析结果显示，血运重建时间、左心室射血分数、N 端脑钠肽前体、Lp（a）和S100A4 与发生心脏不良事件之间具有正相关性。见表5。

表5 单因素非条件logistic 回归分析Tab.5 Univariate unconditional logistic regression analysis

对以上影响因素进行多因素非条件logistic 回归分析，结果表明Lp（a）、S100A4、血运重建时间、左心室射血分数和N 端脑钠肽前体均为AMI 患者发生心脏不良事件的独立危险因素。见表6。

表6 多因素非条件Logistic 回归分析Tab.6 Multivariate unconditional logistic regression analysis

3 讨论

AMI 是一种极具危险性的冠心病。冠状动脉粥样硬化后，多种因子共同作用引起斑块破裂，激活血小板，使其大量聚集在斑块表面，造成冠状动脉急性闭塞或严重狭窄，进而使得心肌缺血性损害发生，心肌长时间缺血缺氧，造成心肌细胞坏死，引发AMI［9-10］。AMI 的影响因素较为复杂，涉及生活方式、环境因素以及遗传因素等多个方面。血栓形成直接引发该疾病，但其根本原因为血小板激活造成管腔堵塞［11］。因此，临床上针对AMI 的治疗，多选用血小板抗凝药物，开通闭塞动脉，使血流动力学恢复正常。

血小板是一种脱落于巨核细胞的活性胞质成分，在血液中呈圆盘状，无细胞核。血小板外膜上存在多种受体，能参与血小板黏附与聚集的过程［12］。血小板内层包含多种细胞器与颗粒，颗粒中含有CD40L 等功能蛋白，对正常的生理和病理、血栓形成以及肿瘤生长转移等过程具有重要意义［13］。PAC⁃1、CD40L 和CD62p 对血小板活化均有标志意义。PAC⁃1 能够特异性识别并结合血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 的抗原决定簇，促进血小板聚集［14］。CD62p 存在于血小板α 颗粒膜上，当血小板处于静息状态，该因子几乎不表达，而当血小板被激活，α 颗粒内容物释放，CD62p 也随之释放并结合其配体，将中性粒细胞激活，使代谢产物和部分活性物质释放，由此形成血栓［15-16］。CD40L 是一种跨膜蛋白，一般在T 细胞和B 细胞中表达，而正常的动脉中几乎不存在，仅少量表达于内皮细胞。而在活化的血小板表面，该因子可与CD40 相互作用，激活自身，促进免疫反应和血凝发生［17］。在本研究结果中，研究组患者PAC⁃1、CD40L 和CD62p 指标均显著高于对照组，表明AMI 患者血小板被激活。

有研究表明，血清Lp（a）在预测AMI 发生中有重要价值，该因子可将炎症细胞聚集于斑块表面，使粥样斑块稳定性破坏速度加快；该因子也可通过在病变部位聚集，减少转化生长因子激活，损害内皮细胞，破坏斑块稳定性；还可以抑制内皮细胞结合血纤维蛋白溶酶原，使纤溶酶原激活物活性降低，促进斑块进展［18-19］。在AMI 早期，血清Lp（a）高表达与冠状动脉闭塞和血流开放存在密切关系，提示血清Lp（a）对形成冠状动脉血栓有重要作用，该因子表达升高，AMI 发生风险上升［20］。本研究中研究组Lp（a）水平显著高于对照组，再次证实了这一论点。S100A4 能够结合靶蛋白，在与细胞骨架蛋白的相互作用下，对细胞骨架动力学发挥调节作用，对细胞运动产生影响，同时对下游基因的表达进行调节，影响多种生物学行为，如细胞增殖［21-22］。研究发现，S100A4 对心肌细胞增殖、分化均有较强的促进作用，同时该因子还能够促进心肌纤维重构，推动AMI 的发展进程［23］。在本研究中，研究组中S100A4 指标水平明显高于对照组，这与以往研究结果一致。本研究结果提示血清Lp（a）、S100A4 表达水平与全血PAC⁃1、CD40L和CD62p 可能有一定关系，Lp（a）、S100A4 表达水平越高，PAC⁃1、CD40L 和CD62p 水平越高，显示出Lp（a）、S100A4 的高表达对血小板活化状态具有一定程度的体现作用，表明其在AMI 的发生和发展过程中具有重要作用。

经过1年随访，100 例AMI 患者中出现恶性心律失常8 例，反复缺血发作性心绞痛16 例，充血性心力衰竭12 例，心源性死亡6 例，无心脏不良事件发生58 例。其中不良事件组患者血清Lp（a）、S100A4 水平均值均高于无不良事件组，提示了血清Lp（a）、S100A4 水平与AMI 患者发生心脏不良事件之间存在密切关系，可通过检测血清Lp（a）、S100A4 来预测AMI 患者是否发生心脏不良事件。通过单因素非条件logistic 回归分析结果可知，血运重建时间、左心室射血分数、N 端脑钠肽前体、Lp（a）和S100A4 与发生心脏不良事件之间具有正相关性。进一步行多因素非条件logistic 回归分析发现，Lp（a）、S100A4、血运重建时间、左心室射血分数和N 端脑钠肽前体均为AMI 患者发生心脏不良事件的独立危险因素，提示对于AMI 患者应尽早进行血运重建，并对这些因子进行监测，这对判断患者疾病进程、指导疾病的治疗有重要意义。

综上所述，血清Lp（a）、S100A4 表达水平对患者发生心脏不良事件有预测价值，血清Lp（a）、S100A4 水平越高，患者发生心脏不良事件的风险越高。