基于“治肝安胃”论治胃痞病

胡好颖 刘绍能

（1.北京中医药大学研究生院，北京100029；2.中国中医科学院广安门医院，北京100053）

胃痞病常表现为患者自觉胃脘部痞塞不通、胸膈满闷不舒，外无胀急之形，触之柔软，按之不痛，主要涉及功能性消化不良、慢性胃炎、胃下垂等病[1]。西医多采用抑酸护胃、促胃肠动力等药物治疗，效果不明显且容易复发，给患者心理及经济带来了很大的负担。有关胃痞病发病率虽没有确切统计数据，但本病在临床上极为常见，且病程较长，病情转化较复杂。我们认为胃痞病病位在胃，与肝相关，从“治肝安胃”角度辨证施治，疗效颇显，现总结如下。

1 “治肝安胃”理论渊源

肝与胃的关系最早可以追溯至《黄帝内经》（以下简称为《内经》）。如《素问·宝命全形论》[2]57首次提出：“土得木而达。”说明肝木对脾胃之土有疏畅、通达的作用，后世朱丹溪、戴思恭等人在此基础上将肝的作用阐述为“肝主疏泄”[3]，唐容川在《血证论·脏腑病机论》[4]11中进一步解释：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泻中满之证，在所难免。”生理上肝主疏泄维持着胃主纳、脾主运功能的正常运行；病理上肝疏泄失常是导致胃病发生的重要原因，如《素问·六元正纪大论》[2]187言：“木郁之发……故民病胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下，甚则耳鸣旋转，目不识人，善暴僵仆。”东汉张仲景吸纳《内经》中肝与胃病相关的思想，创立诸多肝胃同治的经方，如透邪解郁之四逆散、泻热散结之大柴胡汤、和解少阳之小柴胡汤、降逆化痰之旋覆代赭汤等，于疏肝行气之中再现调和胃气的理念，皆为治肝安胃的良方。金元时期，李东垣继承《内经》及《伤寒杂病论》等学说，认为脾胃运化无力与肝失疏泄密切相关，在《脾胃论·脾胃盛衰论》[5]6中云：“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生。”因此，东垣在治疗上尤其注重调畅生发肝木之气治疗脾胃病，多用柴胡、防风等风药以滋肝胆之用。清代医家叶天士则在前人的基础上于《临证指南医案·木乘土》中明确提出“盖肝为起病之源，胃为传病之所”[6]144、“凡醒胃必先治肝”[6]147、“盖肝木肆横，胃土必伤”[6]149等理论，指出肝气郁结、肝气逆行、肝厥攻胃、肝阳化风会产生胃痛、呕吐、痞满、吞酸、便溏、便秘等诸多疾病，并总结出泄肝安胃、制肝和胃、柔肝养胃等治法，其“治肝可以安胃”的名句便出自于此。王旭高在《西溪书屋夜话录·肝病证治》中认为肝病“侮脾乘胃，冲心犯肺，挟寒挟痰”[7]，并提出以肝气、肝风、肝火为纲领的治肝三十法，其中疏肝法、缓肝法、泄肝法等诸多治法不乏治肝安胃之理，被后世医家沿用至今。

2 “治肝安胃”理论在胃痞病中的运用

胃痞之患，病根于胃，而起于肝。《张山雷医集（上）·脏腑药式补正·肝部》[8]云：“肝气乃病理之一大门，善调其肝，以治百病，胥有事半功倍之效。”治疗胃痞病应将“治肝”之法与“安胃”之法相结合。所谓“治肝”，肝疏泄失司有不及和太过之分，所引起的病机又有气、血、阴、阳之变，治肝之法不外乎针对不同的病机，恢复肝之正常疏泄的功能。所谓“安胃”，“安”有安定、顺和之意，顺遂其性谓之安。“安胃”蕴含多种治法在内，皆当依从胃以通降为顺，胃喜凉润的特性而治。现以肝胃气滞、肝胃气逆、肝胃郁热、肝胃阴虚四种证型为例具体阐明。

2.1 辛散行肝胃气滞 肝属木，《内经博议·足厥阴肝脏病论》[9]曰：“以木为德，故其体本柔和而升，以象春，以条达为性。”木曰曲直，其生长之态以舒展、顺畅为主要特征，正应肝喜条达而恶抑郁之性。若肝失条达，形成肝郁气滞之候，《医碥·郁》[10]言：“郁而不舒则皆肝木之病矣。”随着现代社会的进步，生活压力的增加，忧思恼怒逐渐成为一种常见的情绪状态，临床多见情绪不佳而致肝气郁结，中焦气机斡旋失司，胃气壅塞不通而生胃痞。论及治法，刘渡舟在《肝胆源流论·肝气证治》[11]中提道：“肝处中焦，为三焦、一身内外气机升降出入之枢纽，其气上通、下达、旁调中州，疏畅内外，无处不至，无所不调。”由此可见，从肝入手调理中焦气滞乃重要治法。因辛味药能发散，能走能行，合于木性，正如《素问·脏气法时论》[2]51言：“肝欲散，急食辛以散之。”笔者临证之时常用一些辛散疏通、主入肝经的药物治疗胃痞，如柴胡、香附、香橼、佛手等。柴胡、香附皆辛味甚烈，功专开郁散气，然其性刚燥，过用有耗气伤阴之嫌，用量宜轻且中病即止。香橼、佛手药性平和，同用疏肝行气，又可消痰宽中。《临证指南医案·木乘土》[6]153载：“胃腑以通为补”，《素问·脏气法时论》[2]51又言辛可“通气也”，辛味药能于顽土中疏理胃中滞涩之气，以达通补胃气之目的，临床上常予枳实、大腹皮、莱菔子等。枳实味辛，入脾、胃经，《本草便读·灌木类》[12]谓其为“治痞坚之峻剂，攻气分之神丹”。大腹皮、莱菔子长于散无形之滞气，皆能消胀除满，为畅达胃腑之良药。

胃痞病在发展过程中存在“因滞致瘀”和“因瘀致滞”，滞者更瘀，瘀者愈滞，缠绵难愈。《血证论·脏腑病机论》[4]11载：“则以肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。”肝气的推动可以保证血液的正常循行，若肝胃气滞日久，血运无力，留滞成瘀，且胃络分支细小，分布较广，更易出现瘀阻胃络。血瘀还可导致血不循经而出血，离经之血便是瘀，血瘀也可导致或加重气滞。因此，治疗胃痞也常用到“通络”之法，而辛味药有助于通络之治疗，因辛味药行气通血络，能使络中结者开，瘀者行；再者，辛味药走窜，能引诸药直达络中隐曲之地，还能透诸邪外出[13]，故治疗兼瘀证胃痞病患者较之肝胃气滞证更应注重辛味药的运用。对于气郁而结，略有瘀阻之证，常用柴胡、陈皮、生姜、半夏等，参以少量当归、红花，取散滞气汤之意。散滞气汤出自《脾胃论·脾胃损在调饮食适寒温》[5]83，全方由大量辛味药组成，能“治因忧气结，中脘腹皮底微痛，心下痞满，不思饮食，虽食不散，常常有痞气”。其中柴胡、陈皮辛散疏通气滞；生姜、半夏一升一降，以消中脘痞气；当归、红花辛温善散，共用行血活血，助畅气机。若瘀血凝聚，络脉痼结，乃至形成有形之积等重证或顽证，则选用川芎、牡丹皮、郁金等辛味药力主攻逐。川芎其性散动而无阴凝黏滞之态，又走肝经，能通血脉破瘀蓄。牡丹皮、郁金气香味微辛，香可调气而行血，辛可推陈血而生新血，尤善除血分之邪气。

2.2 苦降降肝胃气逆 肝司疏泄，主乎胃气顺降，如《血证论·呕血》[4]42提道：“盖肝木之气，主于疏泄脾土，而少阳春生之气，又寄在胃中，以升清降浊，为荣卫之转枢。”肝疏泄太过，胃气受肝气冲逆不降反升，胃失和降，致胃痞，即《医学衷中参西录·论胃气不降治法》[14]曰：“乃有时胃气不下行而转上逆，推其致病之由，或因性急多怒，肝胆气逆上干……于斯饮食入胃不能传送下行，上则为胀满，下则为便秘，此必然之势也。”苦味药作用趋势以沉降为主，有抑制上升的功效，且苦味药以入肝、胃经者居多[15]，笔者临床多以苦味药治疗肝胃气逆，常选用旋覆花、赭石、厚朴、吴茱萸等。旋覆花，世人皆谓“诸花皆升，旋覆独降”，善于降胃气而止噫消痞；赭石质地重坠能引胃气下行，金石之性可制肝木横恣；厚朴、吴茱萸味苦气厚主降，为温中下气之要药，专主肝胃气逆。肝为风脏，肝气亢逆则易化风上扰，其临床表现如《类证治裁·肝气肝火肝风论治》[16]云：“为眩，为晕，为舌麻，为耳鸣，为痉，为痹，为类中，皆肝风震动也。”笔者常加天麻、钩藤这一经典药对以平肝息风，标本兼顾，相得益彰。

2.3 寒凉清肝胃郁热 《临证指南医案·肝风》[6]24曰：“故肝为风木之脏，因为相火内寄，体阴而用阳，其性刚，主动主升。”肝“用阳”包含两层含义：生理上肝主疏泄，主动主升；病理上肝气常有余，而气有余便为火，故肝气易化火生热，亦属阳[17]。胃为阳腑，其病多热，《徐批叶天士晚年方案真本·案二九七》[18]124就有“热必在阳明胃”之说。肝与胃同居中焦，肝气有余，郁而化热，肝与胃同气相求，引动胃热，形成肝胃俱热之候。此时宜用寒凉之品以清解郁热，如黄连、栀子、夏枯草等。黄连其性寒凉清肃，专主阳明蒸热，泻心汤四方均用黄连皆因其有清热开痞之效。栀子性寒，入肝、胃、心经，《本草思辨录·卷四》[19]谓：“凡肝郁则火生，胆火外扬，肝火内伏，栀子解郁火，故不治胆而治肝。”夏枯草微寒而凉，善于宣泄肝胆木火之郁滞。另外，因风药质轻味薄，具有升、散、透、宣、动之特性，亦可于诸寒凉清热药中适当加入风药以宣发火郁，如龙之章在《蠢子医·治病须要兼风药》[20]中有明确的解释：“再看一切实火症，加上风药便引却。一则能发散，二则能开拓。”笔者也常用薄荷、桑叶以宣厥阴之火，升麻、葛根以宣阳明之火[21]。若郁热之邪和湿滞、食积、酸渍等邪气交结于内，则易化生热毒，热盛肉腐成痈疡，胃镜下可见黏膜红肿、溃烂，临床表现除胃脘痞满以外，可见腹痛、胃中嘈杂、反酸烧心等[22]，常予连翘、蒲公英、生石膏清热解毒，血热明显者加虎杖、玄参，湿邪较重者加白花蛇舌草、藤梨根，食积甚者加麦芽、神曲、鸡内金，反酸剧者加海螵蛸、浙贝母。

2.4 甘润养肝胃阴虚 《徐批叶天士晚年方案真本·案四五四》[18]184曰：“盖胃阴制伏肝阳内风之动，正合《内经》和阳益阴，肝胃忌刚之旨。”胃中阴液充裕，滋溉肝木以制肝阳，勿令过亢，而肝阳之亢盛不仅损伤肝阴，还会耗损胃阴，即《临证指南医案·头痛》[6]435言：“大凡肝风阳扰，胃络必虚。”胃阴耗伤，受纳迟滞，故见胃痞。肝为刚脏，胃为燥土，非阴柔不可调和，宜用甘药以润养肝胃之阴，较之肝阴虚和胃阴虚的不同而又有所侧重。《注解伤寒论·辨太阳病脉证并治法第五》[23]曰：“酸以收之，甘以缓之，故酸甘相合，用补阴血。”酸入肝，酸肝化阴尤补肝阴，若肝阴虚为主，常用白芍、五味子、乌梅之酸伍生地黄、墨旱莲、枸杞子之甘以酸甘合化，敛阴生津，且生地黄、墨旱莲、枸杞子入肾经，能补肾养阴，更有滋水涵木之功。《临证指南医案·咳嗽》[6]61言：“先议甘凉益胃阴以制龙相，胃阴自立。”若胃阴虚为主，阴虚则化燥，燥多兼虚热，多选用北沙参、知母、天花粉等甘凉濡润之品以养胃阴。胃气根于胃阴，由胃阳熏蒸胃阴而生[24]，若胃阴久伤，津不化气，胃阴虚与胃气虚常兼见，则加用党参、白术、黄芪等甘味药健胃益气，取阳生则阴长之意，使补气与化津相结合，疗效甚佳。

3 验案举隅

曾某，女，47岁。2021年3月2日初诊。

主诉：胃胀3年。患者诉3年来常胃胀，既往曾口服气滞胃痛颗粒，症状缓解，饭后及情绪不佳时易反复。2020年8月查胃镜示：慢性浅表性胃炎，幽门螺杆菌（-）。刻下：胃胀，嗳气后舒，时有胃凉感，无反酸、烧心，乏力，口干，口中异味，晨起明显，纳差，半年内体重下降约4 kg，眠一般，大便量少，1～2日一行，排便无力，小便调。舌淡暗、苔薄白，脉弦细。西医诊断：慢性胃炎；中医诊断：胃痞病（肝胃气滞、气虚血瘀）。治以疏肝和胃、益气活血。予散滞气汤化裁。处方：

柴胡10 g，醋香附10 g，炒莱菔子10 g，麸炒白术15 g，党参15 g，姜半夏9 g，陈皮10 g，当归10 g，红花10 g，黄连3 g，醋鸡内金10 g，麸炒神曲10 g，炙甘草6 g。14剂。水煎，每日1剂，早晚温服。

2021年3 月30日二诊：胃胀较前缓解，胃凉感及乏力减轻，口干，口中异味，纳、眠好转，大便偏干，排便欠畅，小便调，舌淡稍暗，脉细稍弦。予初诊方去麸炒白术，加白芍15 g、火麻仁30 g、生白术30 g，14剂。

2021年5 月1日三诊：胃胀明显好转，余症悉减。二诊方稍作加减以巩固疗效。后随访，患者胃胀症状完全消失，近1年未复发。

按：胃痞病乃临床常见脾胃病之一。对于胃痞病，诸多医家多责之于“气郁”“气结”，如《临证指南医案·痞》[6]180云：“古称痞闷都属气分之郁也。”《诸病源候论·八痞候》[25]云：“其病腹内气结胀满，时时壮热也。”本案患者以胃胀为主要表现，且与情绪相关，因忧思恼怒而肝气郁结，横逆克胃，胃气不畅，则成胃痞；胃阳被郁，不得伸达，无以温养胃腑，则胃凉；患者病程已有3年之久，久病耗气，故出现乏力、排便无力、舌淡等胃气不足之象；胃气虚无以受纳腐熟水谷，饮食积滞难化，从而表现为纳差、口中异味、大便量少；气虚不能行津，津液难以上承，故口干；气滞与气虚兼有，无力推动血液运行，血行滞涩，则见舌暗。四诊合参，辨证为肝胃气滞、气虚血瘀，治以疏肝和胃、益气活血。方中柴胡、醋香附疏肝行气，使阳气通畅；炒莱菔子通行胃气，开郁消胀；炒白术、党参补养胃气，配合醋鸡内金、炒神曲消食调中，补而不助邪，消而不伤正；陈皮、姜半夏味辛，辛以散结气，开痞气；当归、红花活血化瘀，又可制约诸辛散之品刚烈之性；再配伍黄连，防止诸温燥之药化热之嫌；延胡索行血中之气滞，防气中之血滞；炙甘草甘缓调和诸药。纵观全方，肝胃共治以消痞满，气血同调以通血络，辛苦并用以畅气机，消补兼施以平虚实。二诊患者胃胀减轻，诸症缓解，乃肝气得疏、胃气得畅、瘀血得行之佳象，提示方药对证，药中病所。又因阴津不足，肠道失濡，出现大便偏干难行之证，不宜推荡，亦不容久秘。现代药理学研究证明生白术较之炒白术挥发油含量明显增高，有助于润肠通便，生白术大剂量使用时可促进胃肠道蠕动，效果更加显著且和缓[26]，故将麸炒白术改为生白术，并加量至30 g，与火麻仁同用，共奏滑利濡润之功。阴津愈耗则愈燥，肝愈横，而有凌胃之危，故再加白芍，一同甘草酸甘相合以生津敛阴，二以养肝阴而防肝木桀骜悍气。如此施治1月余，患者诉胃胀已无，与常人无异，收效良好。