曹炜运用风湿验方调痹验案3则

赵 鑫 李 露 张馨文 安 逸 张子旋 赵珈禾

（1.中国中医科学院广安门医院，北京100053；2.中国中医科学院，北京100700；3.北京中医药大学临床医学院，北京100029）指导：曹 炜

痹，即痹阻不通。痹证是指因邪气侵袭，使得经络阻滞、气血津液运行不畅，从而出现肢体筋脉、肌肉、关节的疼痛、肿胀、酸楚、麻木、活动不利等一系列症状的临床证候综合征[1]。《素问·痹论》[2]曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹”，明确指出痹证的主要病因为外感邪气。现代医学中的类风湿关节炎、痛风、强直性脊柱炎、骨性关节炎、结缔组织病等风湿免疫类疾病，可根据其临床症状将其归于中医学“痹证”范畴。现代医学治疗痹证主要运用非甾体类抗炎药、激素、免疫抑制剂等，对于缓解症状有一定作用，但其副作用也给患者带来一定的困扰[3]。传统中医药治疗痹证安全性高，效果显著，在临床上具有重要的应用价值。

曹炜教授为首都中青年名中医，从事中医风湿病临床、科研和教学工作近30年，治疗风湿痹病经验丰富。曹教授临证治疗痹证强调审因论治、异病同治的整体辨证观和“治风先治血”“扶正祛邪”的治疗思路，擅用经方化裁，整理出诸多风湿验方，治疗痹证临床疗效显著，兹介绍其运用验方治疗痹证验案3则如下。

1 防风方治疗行痹

李某，女，48岁。2021年10月8日初诊。

主诉：反复双手小关节疼痛2年，加重1个月。患者2年前无明显诱因出现双手小关节对称性疼痛，肿胀不甚，伴晨僵，持续1～2 h后可自行缓解，自诉服止痛药效果不佳。曾就诊于当地医院，予中药汤剂及膏药外敷治疗，但关节疼痛仍反复发作。2021年2月27日就诊于北京市鼓楼中医医院，查类风湿因子（RF）249 IU/mL，红细胞沉降率（ESR）32 mm/h，抗环瓜氨酸肽抗体（anti-CCP）245.86 U/mL；双手关节正位片示：关节缘骨质增生，关节间隙狭窄，骨质密度下降。诊断为类风湿关节炎，予抗风湿药物及中药汤剂治疗，症状稍有好转。近1个月以来因洗衣服触碰凉水，自觉双手关节疼痛加重，并出现全身多关节游走性疼痛，遂至中国中医科学院广安门医院风湿病科门诊就诊。刻下：双手小关节交替出现疼痛，肩、肘关节酸痛，游走不定，时有双膝关节酸胀疼痛，屈伸不利，恶风怕冷，手脚发凉，遇风后易出汗，纳可，眠欠佳，大便质稀，小便调，舌淡暗、边有齿痕，苔薄白，脉弦滑。西医诊断：类风湿关节炎；中医诊断：痹证类病（风邪袭表，寒湿阻络）。治以祛风解表、散寒除湿。予防风方加减。处方：

麻黄9 g，防风20 g，独活12 g，葛根30 g，秦艽30 g，怀牛膝15 g，续断30 g，肉桂15 g，当归15 g，川芎15 g，杏仁9 g，赤茯苓30 g，黄芩9 g，炙甘草12 g，生姜3片，大枣3枚。7剂。每日1剂，早晚温服。煎服方法：头煎以白酒150 mL、水150 mL混匀，先煮麻黄去上沫，然后再入煎诸药，用武火煎25 min，取汁150 mL；二煎加水300 mL，文火煎30 min，取汁150 mL。将2次煎煮药液混合在一起，早晚各温服150 mL。并嘱患者服药后取微汗，避风寒，注意保暖。

2021年10 月16日二诊：患者恶风消失，微有汗出，较前有所好转，双膝关节酸胀疼痛、屈伸不利症状较前缓解，双手小关节疼痛稍有减轻，手脚发凉同前，纳眠可，大便质稀，小便调，舌淡、边有齿痕，苔薄白，脉弦滑。予初诊方去麻黄、黄芩、赤茯苓、肉桂，加黄芪20 g、炒薏苡仁30 g、海风藤20 g、桂枝12 g、干姜6 g，防风用量减至9 g，14剂，每日1剂，水煎，早晚温服。

2021年11 月1日三诊：患者四肢关节游走性疼痛较前明显好转，手脚自觉温热，查RF降至73 IU/mL，ESR降至17 mm/h。效不更方，继予二诊方，30剂。

后随访，患者双手小关节疼痛基本消失，肩、肘、膝等关节未见游走性疼痛。

按：防风方源于《圣济总录》[4]中的防风汤，防风汤药物组成为防风、甘草、黄芩、当归、赤茯苓、秦艽、葛根、官桂、杏仁、麻黄，水、酒各半，同煎，主治行痹，症见肢体关节疼痛，痛处游走不定，遇寒痛增，得热痛减。《症因脉治》[5]载：“风痹之症，走注疼痛，上下左右，行而不定，故名行痹。风寒攻痛者，防风汤。”曹教授在防风汤基础上针对患者局部症状进行化裁，形成防风系列验方，以上肢关节为主者，其病位在上，加白芷、威灵仙、川芎，名为“防风上痹方”；以下肢关节为主者，加独活、牛膝，借其性善下行之力，祛邪通络，名为“防风下痹方”；以腰背关节为主者，加杜仲、桑寄生、续断、补骨脂，祛邪同时不忘固护肾气，名为“防风腰痹方”。

本案患者双手小关节对称性疼痛，肩、肘、膝多处关节呈游走性疼痛，屈伸不利，恶风汗出，手脚发凉，乃因风寒湿邪留滞经络、痹阻气血而成行痹，同时伴有舌淡暗边有齿痕、苔薄白、脉弦滑，此为风邪克表、寒湿侵袭筋骨肌肉、气血阻滞不通之象，故予防风方加减。初诊治之急，汗出当风，以麻黄、防风、独活等祛风散寒；辅以葛根、秦艽、怀牛膝、续断祛风除痹，治筋骨痹痛；邪滞其血，筋骨关节失养而酸胀疼痛，故以肉桂、当归、川芎温通血脉，调经通络；杏仁宣肺利气；赤茯苓健脾渗湿，合防风、独活、秦艽祛湿于外，导湿于下；佐以黄芩，使无伤阴之弊；炙甘草、生姜、大枣和中调营；加入生姜，以及加酒入煎趁热服药，目的在于流散寒湿，开发腠理，助药力升散布达筋骨关节。全方共奏祛风解表、散寒除湿之效。二诊时，患者恶风消失，微有汗出，关节疼痛症状较前好转，故治疗重点调整为散寒除湿、通络止痛。因表证减轻故去麻黄，防风减量，再加桂枝，以发散风寒；易赤茯苓为炒薏苡仁，再加海风藤，起到祛风胜湿之效；患者手脚发凉，乃寒凝经脉、阳气不通所致，故去黄芩，加黄芪补气升阳，易肉桂为干姜，配伍桂枝温阳通脉，使中阳得复，气血自通。三诊时，患者关节游走性疼痛明显减轻，表明寒湿已退，脉络通畅，当继予二诊方以巩固疗效。曹教授言，诸身之关节疼痛，当辨部位之上下、病邪之深浅，病在上者升阳开散，病在下者攻消导泄，邪在表者解表达邪，邪在里者蠲痹祛邪。

2 通痹方治疗着痹

孙某，男，50岁。2021年11月9日初诊。

主诉：头身起红斑、脱屑伴关节疼痛8年，加重2年。患者8年前于室外劳作，经常淋雨、涉水，出现双下肢红斑伴瘙痒，双腿酸胀不适，逐渐出现下肢关节疼痛，遇风遇冷则疼痛加重，后红斑逐渐转暗，皮肤粗糙、脱屑，蔓延至全身多处部位。曾就诊于当地医院，以银屑病治疗，予药物外敷、涂抹，效果不佳，下肢关节疼痛明显。近2年上述症状加重，出现全身弥漫性皮损、脱屑，伴关节肿痛，遂就诊于中国中医科学院广安门医院风湿病科门诊。刻下：全身弥漫性淡红色皮损，脱屑伴瘙痒，有较多银白色鳞屑，右膝关节、左踝关节肿胀疼痛，关节怕凉，腰背部寒冷感，肢体沉重，足胫浮肿，乏力，畏寒恶风，面色少泽，纳差，嗜卧，小便清长，夜尿2～3次，大便质稀，舌淡，舌体胖大、边有齿痕，苔薄白，脉缓，尺脉沉。西医诊断：银屑病关节炎；中医诊断：痹证类病（气血两虚，寒湿浸骨）。治以益气活血、散寒壮骨。予通痹方加减。处方：

黄芪30 g，党参15 g，当归15 g，川芎10 g，熟地黄15 g，炙甘草10 g，山药20 g，茯苓30 g，杜仲15 g，续断15 g，防风15 g，肉桂12 g，细辛5 g，秦艽10 g，独活10 g，干石斛30 g，川牛膝15 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，蝉蜕6 g，全蝎6 g，蕲蛇6 g。14剂。每日1剂，水煎，早晚分服。

2021年11 月25日二诊：患者全身皮损范围未扩大，但仍有红色皮损，脱屑、瘙痒较前减轻，关节冷痛感，下肢肿胀逐渐消退，乏力不甚，纳眠可，小便清长，夜尿1～2次，大便较前成形，舌淡、边有齿痕，苔薄白，脉弦，尺脉沉。予初诊方去肉桂、蝉蜕、蕲蛇，加白术20 g、炒薏苡仁30 g、鸡血藤30 g、桂枝12 g、蜂房15 g，黄芪减至20 g，茯苓减至20 g，牡丹皮减至10 g，防风减至10 g，细辛减至3 g，30剂。

2021年12 月29日三诊：患者全身症状较前好转，效不更方，继予二诊方，30剂。

后随访，经几个月中药调理，患者关节肿痛基本消失，活动良好，面色红润，皮损逐渐消退，皮肤颜色由红转淡，仅在下肢遗留小片皮疹，无明显脱屑。

按：通痹方源于《妇人大全良方》[6]中的三痹汤，三痹汤药物组成为羌活、党参、秦艽、防风、当归、茯苓、狗脊、熟地黄、黄芪、白芍、细辛、川芎、炙甘草，主治因肝肾亏虚、气血不足引起的以手足拘挛、关节肌肉麻木疼痛为主要临床表现的产后痹证。曹教授依据多年临床经验指出，气血虚较甚者，加大熟地黄、党参用量，名为“益气活血通痹方”；肝肾不足者，加杜仲、续断、桑寄生、干石斛，名为“补益肝肾通痹方”；肢体关节疼痛明显，风寒湿之邪较甚者，加制川乌、草乌、蕲蛇、蜈蚣，名为“温经活络通痹方”。

本案患者为银屑病关节炎，是银屑病的特殊类型，其关节损害与类风湿关节炎的临床表现相似。本证因病程较久，或失治误治、迁延不愈导致脾肾不足、气血两虚，又感风寒湿邪，正虚邪恋，故可见全身弥漫性红斑皮损、脱屑伴瘙痒、关节冷痛、乏力、懒言等症状；舌淡、苔薄白、舌体胖大边有齿痕、脉缓、尺脉沉，亦为脾肾亏虚、寒湿浸淫的表现。患者久痹气血虚弱，故初诊予通痹方加减。方中黄芪、党参、当归、川芎、熟地黄、炙甘草补气通络、养血和营，取参芪四物汤之意；山药、茯苓健脾利湿；杜仲、续断补益肝肾；防风、肉桂、细辛、秦艽、独活祛风除湿，温经散寒；干石斛为除痹之良药，善用于久痹虚羸者，配伍杜仲、川牛膝主治风湿痹痛；牡丹皮、赤芍化瘀通络；蝉蜕、全蝎、蕲蛇等虫类药尚可止皮肤瘙痒。全方共奏益气养血、散寒除湿、通络壮骨之功，尤宜于风寒湿三气袭虚而成痹证者。二诊时，患者全身皮损症状好转，故治疗重点在顾护前期成果的基础上进一步祛寒除湿、通痹止痛。皮损好转，脱屑、瘙痒改善，故去蝉蜕、蕲蛇，牡丹皮减量，加蜂房，进一步祛风消肿，治皮肤瘙痒；关节疼痛减轻，表明寒湿渐退，故防风、细辛减量；关节冷痛，故易肉桂为桂枝，加鸡血藤，温经通络；乏力不甚，下肢肿胀逐渐消退，乃是气胜湿化的表现，故黄芪、茯苓减量，加白术、炒薏苡仁，配伍茯苓加强除湿之效。组方扶正祛邪，标本兼治，气血温通则风湿瘀痹渐消缓散，病情自然缓解。三诊时，患者病情较前明显好转，表明方证相应，故继予二诊方巩固疗效。

3 疼痛小方治疗痛痹

何某，男，30岁。2021年10月5日初诊。

主诉：右足红肿疼痛3个月，加重1周。患者3个月前饮酒后出现右足肿胀疼痛，皮肤微红，皮温不高，行走活动受限，遂就诊于广安门医院风湿病科。查血尿酸：586 μmol/L，予苯溴马隆及碳酸氢钠片治疗，关节疼痛暂时缓解，监测尿酸水平均在450 μmol/L以上，现每逢劳累、饮酒后右足疼痛即复发。1周前患者雨天饮酒后痛风复发，遂就诊于中国中医科学院广安门医院风湿病科门诊。刻下：右足跖趾关节、足大趾关节肿胀疼痛，屈伸不利，恶寒怕冷，遇风遇冷则关节疼痛加剧，得热则缓，乏力，眠欠佳，大便稀溏，日行3～4次，小便调，舌淡胖、苔白腻，脉浮紧。西医诊断：痛风性关节炎；中医诊断：痹证类病（脾虚湿泛，风寒痹阻）。治以温脾散寒、除湿止痛。予疼痛小方加减。处方：

当归30 g，川芎30 g，防风10 g，忍冬藤30 g，桂枝12 g，白芍20 g，知母15 g，防己9 g，黄芪20 g，炒白术20 g，炒薏苡仁30 g，猪苓15 g，泽泻20 g，萆薢15 g，麻黄9 g，制川乌9 g，三七粉6 g（冲服），僵蚕9 g，生姜3片，大枣5枚。7剂。每日1剂，水煎，早晚分服。

2021年10 月13日二诊：患者右足肿胀减轻，关节仍怕凉，冷痛感明显，纳眠可，大便成形，次数较前减少，小便调，舌淡边有齿痕、苔薄白，脉弦紧。予初诊方去猪苓、防风、僵蚕、三七粉，加木瓜30 g、炒山药20 g、炙甘草6 g，当归减量为15 g，川芎减量为15 g，忍冬藤减量为20 g，14剂。

后随访，患者关节肿痛基本消失，活动良好，关节怕冷症状减轻，嘱患者注意饮食，规律作息，减少饮酒量。

按：疼痛方来源于张炳厚教授[7]总结的“疼痛三两三”。“疼痛三两三”药物组成为当归30 g、川芎30 g、忍冬藤30 g、穿山甲9 g、三七粉0.9 g，主治以胸痛胸闷、固定不移为主要临床表现的心脉瘀阻型心绞痛。曹教授将其变化，形成治疗痹证的“疼痛小方”，加鸡血藤30 g、络石藤30 g、僵蚕9 g，三七粉加至6 g，和血祛风、通络蠲痹，专治风寒湿痹、肾虚腰痛、闪挫腰痛等。背痛者，加桑枝、羌活；下肢痛者，加独活；腰痛者，加牛膝、杜仲。若症状以麻木为主，则易原方中当归、川芎、金银花为芍药、苍白术、络石藤，上肢麻加桑枝尖，下肢麻加川椒，四肢麻木加制马钱子。

本案患者右足痛甚，说明痛风在下，肿属湿；遇风遇冷疼痛加剧，得热则缓，大便稀溏，说明为虚寒证；舌淡胖、苔白腻亦为寒湿之象。《万病回春》[8]曰：“痛风沉弦，肝肾被湿……或涩而小，酒后风袭；风寒湿气，合而为痹，浮涩而紧，三脉乃备。”患者脉浮紧，说明病机为本虚标实，既有气血亏虚，又有风寒湿邪，结合患者既往雨天饮酒，乃风寒夹湿，袭入经络，凝涩气血，经气不通，而发为风寒湿痹，治以温脾散寒、除湿止痛，予疼痛小方加减。方中当归、川芎补气养血；防风祛风除湿；忍冬藤通经脉、调气血；桂枝、白芍、知母、生姜、大枣调和营卫，意在解肌祛风、温阳除湿；防己、黄芪、炒白术三药配伍益气祛风、健脾利水，取防己黄芪汤之意；炒薏苡仁、猪苓、泽泻、萆薢健脾祛湿；麻黄、白芍、黄芪、制川乌诸药配伍以温经祛寒，取乌头汤之意；三七粉活血止痛；僵蚕搜剔顽邪。全方血药量大力专，体现“治风先治血，血行风自灭”的要旨。二诊时，患者关节肿痛较前好转，表明经脉已通，寒湿渐除，气血凝滞状态渐解，故去僵蚕、三七粉，忍冬藤减至20 g；右足肿胀较前消退，故去猪苓，加木瓜、炒山药、炙甘草以健脾益气、化湿通络，使寒湿之邪下行；气血渐旺，当缓而补之，以获长效，故在初诊方基础上将当归、川芎等补气血药减半；关节怕凉，冷痛感明显，仍以初诊方中桂枝芍药知母汤及乌头汤加减。恒服此方，痹痛必将渐消缓散。

4 结语

风湿验方，即针对风湿痹证经过长期使用证明确有疗效的药方。曹教授整理的风湿验方大多来源于治疗痹证之经典方，除本文介绍的处方外，还有张仲景《金匮要略·疟病脉证并治第四》中的白虎加桂枝汤、《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》中的桂枝芍药知母汤、《备急千金要方》中的独活寄生汤以及《类证治裁·痹症论治》中针对风湿痹的羌活胜湿汤、史公酒，针对寒湿痹的苡仁汤、三痹汤、附子丸，针对湿热痹的加味三妙散、苍术散、当归拈痛汤，等等。曹教授认为气血亏虚、肝肾不足为痹证内因，风、寒、湿邪为外因，临证可辨证选用风湿验方，再结合患者症状进行化裁，可获得较好的疗效。