高红勤运用加味芎归二陈汤治疗心脑系统疾病验 案 3 则

林欣予 何艺娟 李怡萱 徐 丹

（1.黑龙江中医药大学第一临床医学院，黑龙江哈尔滨150040；2.南京中医药大学太仓附属医院，江苏太仓215400）指导：高红勤

二陈汤出自《太平惠民和剂局方》[1]，全方由半夏、陈皮、茯苓、生姜、炙甘草组成，具有燥湿化痰、理气和中之功效，为祛痰剂代表方。芎归二陈汤出自《丹溪心法》[2]，为二陈汤加当归、川芎而成，增养血活血之效。

高红勤教授为全国基层名老中医药专家传承工作室指导老师、江苏省名中医，从医40余载，师从国医大师周仲瑛教授、朱良春教授。其认为现代人受饮食及生活方式影响，多为痰湿体质，故在原芎归二陈汤基础上加入天南星形成加味芎归二陈汤，以增强燥湿化痰之功效。方中半夏辛温性燥，善燥湿化痰、和胃降逆，陈皮理气行滞、燥湿化痰，君臣相配，相辅相成；天南星燥湿化痰、祛风镇惊、镇痛宁神，是临床上常用的化痰药；当归为补血圣药，发挥补血活血、调经止痛、润肠通便之功；川芎善治气滞血瘀诸证，有活血化瘀、行气开郁、祛风止痛之效。诸药合用，兼顾痰浊、瘀血、气滞，可治疗诸多顽症。心脑系统临床常见病包括胸痹、心悸、失眠、眩晕、头痛、中风等，多由痰浊瘀血闭阻经络，气血运行不畅，络脉不通所致，与本方所治之脾失健运，湿无以化，湿聚成痰，气血凝滞，痰瘀互阻相吻合。笔者有幸侍诊于侧，观高师运用加味芎归二陈汤治疗心脑系统疾病，每每获效，现择其验案3则以飨同道。

1 不寐

迟某，男，55岁。2022年1月10日初诊。

主诉：眠差8个月。患者平素喜食肥甘，体形肥胖，压力大。8个月前出现入睡困难、易醒、醒后难再入睡，曾服安眠药及中成药治疗，疗效欠效，遂来高师处就诊。刻诊：眠差，压力大时症状加重，神疲乏力，体胖，纳可，二便调，舌暗红、边有齿痕、苔薄腻略黄，脉弦细。西医诊断：睡眠障碍；中医诊断：不寐（痰瘀互结、扰乱心神证）。治以化痰活血、宁心安神。方选加味芎归二陈汤合甘麦大枣汤加减。处方：

姜半夏10 g，茯苓10 g，茯神10 g，化橘红5 g，制天南星10 g，川芎10 g，当归10 g，远志5 g，炒酸枣仁30 g，珍珠母30 g（先煎），灵芝20 g，淮小麦30 g，大枣10 g，炙甘草5 g。7剂。每日1剂，水煎，分2次服。

2022年1 月17日二诊：患者服药3 d后睡眠显著改善，多梦，舌暗红、苔薄腻淡黄，脉细。在初诊方基础上易制天南星为胆南星10 g，加黄连5 g，7剂。

2022年3 月4日三诊：患者平素睡眠可，若遇烦心事仍有心悸、焦虑、眠差，便溏，每日一行，舌脉同前。予二诊方去当归、炒酸枣仁、灵芝、珍珠母，加丹参20 g、煨葛根30 g、酒黄芩10 g、黄连5 g、木香10 g、首乌藤30 g，7剂。

2022年3 月11日四诊：患者便溏好转，眠可。予三诊方去黄连，7剂。

患者服药后睡眠及便溏好转，故未再就诊。电话随访，患者诉仅遇事压力大时出现短暂失眠。

按：本案患者为中年男性，平素饮食不节，喜食肥甘而体胖。压力大，情志失调，因多思伤脾，木郁土壅，脾运失常，气血生化不足，故不能上荣于心则心神失养而不寐；脾虚痰湿内生则见舌边齿痕、苔腻；痰浊内阻，气血运行不畅，瘀血内阻则舌暗。四诊合参，辨证属痰瘀互结、扰乱心神，方选加味芎归二陈汤合甘麦大枣汤加减。高师取二陈汤为基本方以燥湿化痰、理气和中，加制天南星燥湿化痰；当归、川芎养血活血、化瘀通络；远志、炒酸枣仁、珍珠母及灵芝宁心安神；另加甘麦大枣汤以养心安神。二诊时，观患者舌象知热象尚存，故改制天南星为胆南星，另加黄连增清热化痰之功。高师认为，制天南星与胆南星化痰作用均较强，胆南星偏于热痰，制天南星偏于痰湿，在临床使用时需观患者舌质、舌苔，如见白腻苔则予制天南星，如见舌红苔黄腻，则多予胆南星。三诊时，因有便溏，故去滋腻润肠之当归，予葛根芩连汤加木香以燥湿止泻，另予丹参活血化瘀兼清心除烦、首乌藤养血安神。四诊时，患者便溏好转，故去黄连以免碍胃。

高师认为不寐患者，其症状持续日久，病情反复，病机多呈现虚实夹杂。虚者常为肝肾阴虚、气血不足之证，实者则以痰浊、瘀血、气滞、肝火多见。不寐病情反复不愈常由痰瘀互阻所致，因情志致病者，又兼有肝郁脾虚，故治以化痰活血的同时，兼以健脾理气，予加味芎归二陈汤治之，药证相合，则不寐自愈。

2 胸痹

范某，男，57岁。2022年1月14日初诊。

主诉：心前区不适4个月。患者既往有糖尿病、高脂血症，4个月来心前区不适、胸闷阵作。2021年9月于外院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称冠心病），左前降支、右冠状动脉植入支架各1枚。2021年12月4日外院心电图示：左心室高电压。2022年1月9日本院心电图示：左室高电压，轻度ST段改变。心脏超声显示无异常。患者胸闷、心前区不适反复，遂来高师处就诊。刻诊：晨起汗出，胸闷、心前区不适，爬楼及活动时尤甚，寐差，舌暗红、边有齿痕、苔少淡黄腻，脉弦数。西医诊断：冠心病；中医诊断：胸痹（气阴两虚、痰瘀互阻证）。治以益气养阴、化痰活血。方选生脉散合甘麦大枣汤加减。处方：

太子参10 g，麦冬10 g，五味子5 g，瓜蒌皮10 g，薤白10 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，山萸肉10 g，郁金10 g，胆南星10 g，淮小麦30 g，大枣10 g，炙甘草5 g。7剂。每日1剂，水煎，分2次服。

2022年3 月7日二诊：患者汗出减少，左前胸仍不适，含服硝酸甘油1～2 min后症状缓解，春节后间日发作，多发于劳累后，余症同前。舌暗红、边有齿痕、苔黄腻，脉弦。辨证属痰瘀互结、痹阻胸阳，治以化痰活血、宽胸宣痹，方选加味芎归二陈汤合甘麦大枣汤、失笑散加减。处方：姜半夏10 g，茯苓10 g，茯神10 g，化橘红5 g，胆南星10 g，酒当归10 g，川芎10 g，瓜蒌皮10 g，薤白10 g，五灵脂5 g（包煎），生蒲黄5 g（包煎），麦冬10 g，淮小麦30 g，大枣10 g，炙甘草5 g。7剂，煎服法同前。

2022年3 月14日三诊：患者心前区不适稍减，睡眠好转，偶盗汗，舌暗红、边有齿痕、苔淡黄腻，脉弦。予二诊方去五灵脂、生蒲黄、麦冬、茯神，加焦山栀10 g、淡豆豉10 g、郁金10 g，7剂。

2022年3月23日四诊：患者心前区不适及盗汗显著减少，舌脉基本同前。予三诊方去郁金，加麦冬10 g，7剂。

2022年3 月30日五诊：患者于昨日查电解质、肝肾功能、血常规未见明显异常，空腹血糖8.42 mmol/L（正常值范围：3.40～6.10 mmol/L），甘油三酯（TG）3.05 mmol/L（正常值范围：0.22～1.65 mmol/L）。患者汗止，心前区不适明显减轻，便溏，每日1～2次，舌脉同前。予四诊方去胆南星、当归、焦山栀、淡豆豉，加煨葛根30 g、黄芩10 g、黄连5 g、五灵脂5 g（包煎）、生蒲黄5 g（包煎），7剂。

半个月后随访，患者胸闷不显，嘱慎起居、畅情志。

按：《古今医鉴·心痛》[3]曰：“夫胃脘、心脾痛者……素有顽痰、死血，或因恼怒气滞”，指出痰瘀为胸痹心痛病的重要致病之因。本案患者晨起汗出，为气虚不摄，津液外泄；气虚无以推动气血运行，故劳累后胸闷加重；气虚运化无力，津液运化失常，酿湿生痰则见舌苔腻，边有齿痕为脾虚之象；痰扰神明，故而寐差；气虚无以固摄，则见汗出；汗出日久则阴津亏虚，无以化生故苔少；舌暗为瘀血之象。结合舌脉，辨证属气阴两虚、痰瘀阻滞，病机较为复杂，故高师初诊以益气养阴为先。方选生脉散加薤白、瓜蒌皮以宽胸散结；佐以胆南星、赤芍、牡丹皮、郁金等行气化痰、活血祛瘀之品；另加甘麦大枣汤益气止汗、宁心安神，以急治其标，山萸肉补益肝肾以疗其本。二诊时，患者汗减，但心前区不适感未见明显好转，察其舌脉，舌苔转变为黄腻，痰浊之象愈重，故改用加味芎归二陈汤以化痰活血。高师认为心前区不适为瘀血内阻、血脉不通所致，故加生蒲黄、五灵脂（即失笑散）增活血化瘀、散结止痛之功。7剂后患者胸痹症状改善，睡眠好转，故三诊时去活血止痛之五灵脂、生蒲黄，养阴安神之茯神、麦冬。患者偶有盗汗，高师认为其因痰湿内蕴，郁而化热，蕴蒸肌肤，迫汗外出所致，故加栀子豉汤清宣郁热，并予郁金行气活血，防止瘀血再生。四诊时，患者心前区不适及盗汗显著减少，可知其瘀血已去七八，故去活血之郁金，加护阴之麦冬。五诊时，患者诸症明显减轻，心前区不适减轻，遂去化痰之胆南星，观舌仍知内有瘀血，故继用五灵脂、生蒲黄活血化瘀，汗止去栀子豉汤，有便溏去润肠之当归，另加葛根芩连汤以清肠止泻。数剂尽服，病症显减。患者有便溏、乏力症状，虑电解质异常出现低钾引起乏力，加之患者有基础糖尿病病史，需要定期复查电解质、肝肾功能、血常规及血糖血脂。

西医治疗冠心病以抗血小板、改善血管内皮功能、扩张冠状动脉、抑制心室重塑为主。临床上部分冠心病患者，虽经过多项检查证实存在冠脉病变，但心电图、心肌标志物可能无明显异常。结合胸痹病机特点，高师强调补虚祛实，辨证治之。

3 眩晕

张某，男，67岁。2022年3月1日初诊。

主诉：反复眩晕眠差2年余。患者2年前出现眩晕、眠差、腰酸，既往有腰椎间盘膨出病史。刻诊：眩晕眠差，腰酸，动辄多汗，纳可便调，舌暗红、苔根白腻，脉弦。血糖、心肌酶谱、电解质、肾功能未见异常。血压（BP）118/82 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）；心率（HR）60次/min，律齐。西医诊断：眩晕待查；中医诊断：眩晕（肝肾两亏、痰瘀互阻证）。治以补益肝肾、化痰活血。方选加味芎归二陈汤合甘麦大枣汤加减。处方：

姜半夏10 g，茯苓10 g，化橘红5 g，川芎10 g，当归10 g，胆南星10 g，砂仁5 g，远志5 g，首乌藤30 g，天麻10 g，煅龙骨30 g（先煎），煅牡蛎30 g（先煎），淮小麦30 g，大枣10 g，炙甘草5 g。7剂。水煎，每日1剂，早晚分服。

2022年3 月8日二诊：1月14日外院冠状动脉血管成像（CTA）示（患者初诊时未携带）：左颈内动脉管壁钙化斑块，管腔轻度狭窄，左右大脑后动脉管壁钙化斑块，管腔轻度狭窄；筛窦及蝶窦黏膜增厚。患者眩晕稍减，眠仍差，舌暗红、苔微黄腻，脉弦。予初诊方去淮小麦、大枣、首乌藤、炙甘草，加炒僵蚕10 g、白芷10 g、炒酸枣仁30 g，7剂。

2022年3 月14日三诊：患者眩晕明显减轻，夜寐仍需服安眠药。BP 134/90 mmHg，舌暗红、苔淡黄腻，脉弦。予二诊方加生山栀10 g、淡豆豉10 g，7剂。

2022年3 月21日四诊：患者眩晕好转，夜寐仍差，BP 128/78 mmHg，HR 62次/min，舌暗红、边有齿痕、苔薄淡黄，脉弦细。予三诊方去天麻、煅龙骨、煅牡蛎、生山栀、淡豆豉，改茯苓为茯神，加钩藤10 g、夏枯草30 g、琥珀粉5 g（吞服），另加甘麦大枣汤，7剂。

2022年3 月29日五诊：患者眩晕已无，夜眠仍差，凌晨三四点醒后难再眠，晨起头昏，前额不适，舌暗红、苔黄腻，脉弦。BP 128/86 mmHg。予四诊方去炒酸枣仁、琥珀，加珍珠母30 g、生山栀10 g、淡豆豉10 g、生葛根20 g、炒僵蚕10 g，7剂。

半月后电话随访，患者眩晕未作，寐安。

按：《丹溪心法·头眩》认为眩晕病机偏于痰，提出“治痰为先”的方法。高师认为，眩晕属肝所主，与髓海不足、血虚、邪中、气郁等多种因素有关，风、火、痰、虚、瘀皆可引发眩晕，而其中又以痰瘀较为复杂。本案患者眩晕、不寐皆见，属本虚标实，以肝肾不足为本、痰瘀阻络为标。患者为老年男性，八八之年，“天癸竭，精少，肾脏衰”，津亏液少，肾精亏耗，不能生髓，髓海不足，上下俱虚而眩晕、腰酸。肝肾不足，阴液亏虚，津液运行不畅，致痰浊内生，气滞血瘀，终致痰瘀互阻之证。肝肾不足，痰浊内生，脾胃运化失常，气血生化不足，元神失养，则见寐差、眩晕；痰浊中阻致清阳不升、浊阴不降，瘀血阻滞，痰瘀互结，缠绵难愈，故眩晕反复发作；舌暗红苔白腻、脉弦则为痰瘀互阻之象。四诊合参，辨证属肝肾两亏、痰瘀互阻，故高师取加味芎归二陈汤以健脾化痰、祛瘀通络，加天麻、煅龙骨、煅牡蛎补肾平肝、息风定眩，首乌藤、远志养心安神、祛痰开窍，同时予甘麦大枣汤以养心安神、和中缓急。二诊患者眩晕减，仍有寐差，以往CTA检查报告示有动脉管壁钙化斑块，高师认为动脉硬化与痰浊密切相关，故暂去甘麦大枣汤，加入虫类药炒僵蚕以增强化痰之功，予白芷除湿化瘀，炒酸枣仁养肝、宁心、安神。三诊时，患者眩晕减轻，仍有眠差，观舌暗红、苔淡黄腻，知其为痰从热化之象，痰热扰心不得眠，故予栀子豉汤清热除烦，宣发郁热以助眠。四诊时，患者眩晕好转，寐差仍作，高师认为其痰瘀阻络之基本病机未变，查舌暗红、苔薄淡黄，为痰瘀互结之证，故继予加味芎归二陈汤加减治疗。眩晕好转，舌边齿痕，高师恐为寒凉之药伤及脾胃，故去天麻、煅龙骨、煅牡蛎，清热之生山栀、淡豆豉，加夏枯草、钩藤平肝息风；失眠日久，加琥珀粉以安神定志，并易茯苓为茯神，予甘麦大枣汤增健脾养心安神之功。五诊时，患者眩晕已无，仅晨起头昏，仍有寐差、早醒，舌暗红、苔黄腻，高师认为其病机为痰浊内蕴，郁而化火，痰火扰心，入睡尚可，故去养心安神之酸枣仁及重镇安神之琥珀，转从清热化痰为主，予清热平肝安神之珍珠母，清心除烦之栀子豉汤；晨起头昏，考虑湿热内蕴，清阳不升而致，故予生葛根升阳，炒僵蚕祛风通络而定眩。

高师遵循“异病同证同治”原则，本案患者主要症状为寐差、眩晕，可归属于中医学“失眠”“眩晕”范畴，从病机分析，均为痰瘀内阻。尽管证情复杂，高师仍围绕主要病机进行辨证遣方用药，故疗效较好。

4 结语

上述3则验案从病机分析，皆以痰瘀互阻为主。高师在临床诊疗过程中，如遇症状不典型患者，则以舌脉诊断为金标准加以辨证。高师认为，凡舌呈现舌暗苔腻之象，即可辨为痰瘀阻滞证，以化痰活血化瘀为大法，辅以兼证的对症治疗，可获良效。高师运用化痰之法时，常根据“寒痰”“热痰”之不同而用药不同。同时，高师对患者的睡眠、饮食及二便尤为重视。高师临床辨治之思路值得我们进一步研究和学习。