基于伏毒学说辨治儿童紫癜性肾炎

朱荣欣 任献青 丁 樱 白 晗 张明珠 范晓青 李雪军

（1.河南中医药大学儿科医学院，河南郑州450000；2.河南中医药大学第一附属医院，河南郑州450000）

紫癜性肾炎（henoch-Schönlein purpura nephritis，HSPN）是以广泛性毛细血管变态反应为特征的肾小球疾病，临床表现为皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛及肾脏损害，肾脏损害多为镜下血尿及蛋白尿，半数患者出现肾病综合征的表现[1]，本病在儿童继发性肾脏病中的发病率为63.07%[2]。西医治疗HSPN常用免疫抑制剂及糖皮质激素，副作用较多，严重影响了患儿的身心健康。近年来，中医药治疗的优势逐渐凸显。有学者将导致HSPN的免疫复合物沉积归为“毒”之范畴，认为其久伏体内、发时方觉及久治不愈、迁延反复等特点与“伏毒”的致病特点相似[3]。本文基于伏毒学说探讨儿童HSPN的辨治，以期为临床诊治提供新思路。

1 伏毒学说溯源

伏邪是指潜藏于人体，隐而待发之邪气[4]。伏邪的理念来源于《灵枢·贼风》：“此亦有故邪留而未发”，为伏邪理论的产生及发展奠定了理论基础。西晋王叔和[5]在《脉经·热病生死期日证》中首次提到“伏毒”一词：“热病……伏毒伤肺，中脾者，死。”清代医家雷少逸在《时病论》中写道：“温毒者，由于冬令过暖，人感疫戾之气，至春夏之交，更感温热，伏毒自内而出，表里皆热”[6]，说明伏毒属于伏邪学说中的一种。国医大师周仲瑛[7]基于前人的理论首倡“伏毒”，认为“伏毒”既包含外感之毒，亦指某些感染性疾病。

伏毒分为外感伏毒及内生伏毒。外感伏毒或由风、寒、暑、湿、燥、火等六淫之邪而致，或由时行之戾气侵犯人体而成，深伏体内，蓄势待发，而发作时较六淫之邪更为暴戾骏猛。内生伏毒常在疾病发展过程中，因多种病理因素未能及时清理而留滞体内，蓄积日久而成毒，损及脏腑。“毒者，邪气不解之谓”，伏毒较之伏邪，具有猛烈、复杂、缠绵等特点，治疗亦较为棘手。

2 伏毒学说与儿童HSPN之相关性

儿童HSPN之外感伏毒以风毒、热毒、湿毒为主，内伤伏毒以胎毒、瘀毒、虚毒为主，它们既导致本病的发生，又进一步影响本病的预后。

2.1 外感伏毒

2.1.1 风毒致病，善行数变 有医家认为，儿童HSPN多由过敏性紫癜传变而来，其发病之初多与外感风毒之邪关系密切[8]。临床上本病由上呼吸道感染诱发者占多数，中医认为此属风毒，如《素问·风论》所言：“风气藏于皮肤之间，内不得通，外不得泄；风者善行而数变，腠理开则洒然寒，闭则热而闷。”风毒，自口鼻入侵，侵袭肌腠，临床可见皮肤紫癜色红伴瘙痒，或见外感证候；风毒善行而数变，病变迅速，可进一步入里损及肾脏，灼伤肾络而致血尿、蛋白尿[9]。

2.1.2 热毒内伏，迫血妄行 具有火热之性的毒邪可称为热毒，热毒是HSPN发生发展的重要病理因素。刘完素认为“六气皆从火化”，邪气内郁而化生热毒，热毒蕴结日久，迫血妄行，伤及脉络，血溢脉外，出于肌肤而为斑，临床可见紫癜色泽鲜红、分布密集，心烦急躁，舌红绛、苔黄厚，脉洪数；若热毒袭于下焦，灼伤肾络，可出现尿血等肾脏损伤的病理表现。

2.1.3 湿毒久羁，阻滞气机 湿毒形成的原因主要有以下两个方面：其一，《素问·痹论》言：“饮食自倍，脾胃乃伤”，小儿大多嗜食肥甘厚腻，导致体内痰湿过剩；或偏爱生冷食物，脾胃受损，导致体内的水谷精微转输失常。这些均可形成内湿。其二，外湿与其他邪气合而伤人，阻滞气机，伏于肾络。内湿与外湿停聚体内日久，酿生湿毒，并可游行至关节筋骨。《黄帝内经》中有言“湿邪为病，下先受之”，故临床常见皮肤紫癜且多分布在双下肢，色暗红，伴关节疼痛、下肢浮肿，或蛋白尿、血尿等肾脏损伤的表现，舌胖大有齿痕、苔白腻或黄腻，脉滑。

2.2 内生伏毒

2.2.1 胎毒蕴积，体质特异 胎毒受之于母体之邪，《小儿药证直诀》言：“小儿在胎十月，食五脏血秽，生下则其毒当出。”母亲在孕育胎儿期间，若毒邪侵袭日久，传于胎儿，久积不散，酿成胎毒，深伏于其精血骨髓之内，出现气分热、血分热的特异性体质，成为发病隐患[9]。任献青等[10]结合临床经验发现，此类HSPN患儿皮肤紫癜消退较慢，消退后易留下色素沉着；且容易由外因引动胎毒，两者相合，使血尿久治不愈。

2.2.2 瘀毒阻滞，贯穿始终 《血证论》[11]云：“凡物有根者，逢时必发。失血何根？瘀血即其根也。故凡复发者，其中多伏瘀血。”众所周知，HSPN患者瘀血可贯穿病程始终，瘀血停滞于体内形成新的致病因素，瘀久，并经过一系列发展和转归后会形成毒[12]，从瘀到毒再到瘀毒也是从量变到质变的过程。瘀毒缠绵于体内，阻碍新血生成及运行，形成恶性循环，日久可发为疾患[13]。古人云“久病入络”“血不利则为水”，瘀毒伤及肾络，血行不畅，向下传至膀胱，临床可见患儿紫癜色暗、肢体水肿，血尿、蛋白尿久治不愈，舌质紫黯、舌下络脉迂曲，脉弦涩。

2.2.3 久虚毒聚，无力抗邪 正气亏虚是本病发生发展的病理基础和始动因素。HSPN发展至后期，久病正气亏虚，正虚则邪侵，邪气聚而成毒，毒愈深正愈虚[14]。肾为先天之本，脾为后天之本，脾肾不足则固摄无权，精微蛋白流失，临床多表现为气阴两虚，气虚者多无力推动血行，血液流通受阻碍，临床常表现为紫癜色淡，散在分布，遇劳加重，伴畏寒肢冷、乏力倦怠、大便稀溏，血尿及蛋白尿久治不愈，舌质淡、苔薄白，脉沉细无力等。阴虚者，多因疾病后期患儿服用大量糖皮质激素及免疫抑制剂，耗伤阴液，表现为紫癜色暗，兼见满面痤疮、腰膝酸软、心烦急躁、失眠多梦，舌红少苔，脉细数等。

2.3 伏毒潜藏于内导致HSPN缠绵难愈 HSPN治疗周期较长、易反复发作的特点与伏毒缠绵的特性相一致[15]。HSPN患儿初次发病后经过一番治疗，邪气未完全清除，仍有部分藏匿于体内，并反复发作，这与正气与毒邪交争之强弱有关。若伏毒在患儿体内尚未十分强盛，同时正气处于优势地位时，伏毒潜藏体内，暂时无明显病理表现；若毒伏日久未及时驱除，处于上风，正气处于相对劣势的地位，甚至逐渐衰败，若遇诱因则导致疾病复发，诱发其他疾病，严重者可发展为肾功能衰竭，进入终末期肾病。这些均体现了伏毒暗耗、暴戾等病性特点。

3 从伏毒学说论治儿童HSPN

3.1 祛外感伏毒

3.1.1 疏风解毒，清透祛邪 根据风毒循经的病理特点，临床治疗可选陈权教授的风毒清解汤加减[16]。方中金银花、连翘、重楼，辛凉透表，透内伏之风邪；配防风、僵蚕、蝉蜕疏风散热达表；佐以生地黄、炒栀子、竹叶泻热解毒，使邪毒从下窍而出；甘草调和诸药。若皮疹瘙痒明显者，加地肤子、白鲜皮祛风止痒；“肾足少阴之脉，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本”，若风毒循经下迫于肾而见血尿者，可加大蓟、小蓟、紫草以止血利尿。

3.1.2 清热解毒，凉血消斑 热毒内盛，耗血动血，临床多选用犀角地黄汤加减，以达清热解毒、凉血消斑之效。方以犀角（现以水牛角代）为君，祛除血分之热毒；生地黄为臣，以复阴津；配合牡丹皮、赤芍以进一步清解热毒、凉血止血。HSPN患儿紫癜量多，密集成片者，此属热毒内闭营血，可予栀子、大青叶等以清营分之热毒；若热毒损及肠胃，出现腹痛、便血者，可予槐花、地榆炭等清肠止血；若热毒伤及肾络，出现血尿者，可予蒲黄炭、茜草炭等以凉血止血。

3.1.3 除湿解毒，通络止痛 湿毒内蕴，久羁不去，临床常选《成方便读》之四妙丸加减以除湿解毒、通络止痛。方中黄柏苦寒，偏于清热，苍术苦温，偏于燥湿，二者相合而用，共奏清热利湿之功；薏苡仁清利湿热，祛湿柔筋；牛膝通经活络，引药下行，直达病所。湿毒蕴结于关节，临床中可适当选用鸡血藤、忍冬藤、海风藤等藤类药以活血通络，且引药达脉络，有助于脉管通畅及紫癜消退，缓解关节疼痛；血尿者，予蒲黄、仙鹤草、白茅根等以止血利尿；蛋白尿者，予土茯苓、芡实以固摄精微。

3.2 逐内生伏毒

3.2.1 调理体质，未病先防 对于小儿胎毒应重视未病先防。首先，孕母注意在孕期应做好养胎、护胎工作，避免偏食嗜食，邪气遗留于胎儿。其次，此类患儿一要定期查尿，预防外感，减少HSPN的反复发作；二要适当运动，增强抵抗力；三要多食水果蔬菜，注重调理体质，以达阴阳平衡、气血调和。

3.2.2 化瘀生新，活血解毒 《临证指南医案》言：“大凡经主气，络主血，久病血瘀”，HSPN患儿瘀毒羁留日久，毒蕴肾络，则新血不生，难以治愈，故活血化瘀法尤为重要。临床常用丹参、郁金、当归、鸡血藤、益母草以活血化瘀，临床药理研究发现，活血化瘀类中药可降低患儿D-二聚体、纤维蛋白（原）降解产物（FDP）水平，改善微循环，抑制血小板聚集[17]。另可加入全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕等虫类药以活血化瘀，剔除骨节络脉间滞留之瘀毒，现代临床药理研究发现，虫类药的抗凝活性和纤溶活性较其他活血化瘀类药物更为突出[18]，临床使用时应注意掌握用药剂量，有出血倾向者慎用。

3.2.3 益气养阴，泄浊祛毒 毒蕴日久不去，津伤气耗，多以益气养阴法托毒为主，临床予参芪地黄汤加减，此方由六味地黄丸加党参、黄芪而成，方以熟地黄滋肾阴、益精髓为君，山萸肉、山药滋肾补脾养肝为臣，“三阴并补”以泄其“浊”而存其“清”；黄芪、党参益气消肿；茯苓、泽泻渗湿泄浊、牡丹皮清热凉血。全方温补兼施，以奏益气养阴、泄浊祛毒之效。临床研究表明，参芪地黄汤用于HSPN气阴两虚证可有效抑制炎症反应，减轻肾脏损害，调节免疫功能[19]。血尿者，予三七粉、侧柏叶等以凉血止血；蛋白尿者，可加芡实、土茯苓、莲子等以固摄肾精。

4 验案举隅（任献青主诊）

张某，女，14岁。2018年11月13日初诊。

主诉：反复双下肢皮肤紫癜伴血尿、蛋白尿1年余。现病史：患儿1年多前无明显诱因出现双下肢皮肤紫癜，量少，无腹痛及关节痛，遂至当地医院就诊，查尿常规：蛋白（++），隐血（++）；24 h尿蛋白定量：540 mg，外院予泼尼松片、氯雷他定片、雷尼替丁片、芦丁片等口服，病情反复，期间复查尿常规：蛋白（-～+），隐血（-～+++），肝肾功能无明显异常。今日为求进一步治疗遂至门诊就诊，刻下：双下肢皮肤紫癜色暗，量少，无腹痛及关节痛，面部、背部大量痤疮，手足心热，疲乏心烦，失眠多梦，纳一般，大便稍干，小便量可，有泡沫。舌尖红、苔少，脉细数。尿常规：蛋白（+），隐血（++），尿红细胞（RBC）156个/μL；24 h尿蛋白定量：440 mg。西医诊断：紫癜性肾炎；中医诊断：尿浊（正虚毒聚、气阴亏损证）。治以益气养阴、泄浊祛毒。方选参芪地黄汤化裁。处方：

党参10 g，黄芪15 g，生地黄12 g，知母10 g，黄柏10 g，山萸肉20 g，山药15 g，牡丹皮10 g，泽泻10 g，茯苓20 g，茜草10 g，墨旱莲10 g，大蓟10 g，小蓟10 g，藕节10 g，炙甘草6 g。28剂。水煎，每日1剂，早晚温服。

2018年12月8日二诊：患儿双下肢无新出紫癜，无腹痛、关节痛等不适，面部及背部痤疮较前减少，纳眠可，大便正常，小便量可，有少量泡沫，舌红苔薄，脉细数。复查尿常规：蛋白（+-），隐血（+），尿RBC 36个/μL；24 h尿蛋白定量：250 mg。予初诊方去茜草、墨旱莲、茯苓、泽泻，加覆盆子20 g、三七粉3 g（冲服），煎服法同上。嘱服药期间复查尿常规。

2018年12 月29日三诊：患儿持续无新出紫癜，痤疮较前明显减少，偶有腰部酸痛，纳眠可，二便调。复查尿常规：蛋白（-），隐血（-），尿RBC 2个/μL；24 h尿蛋白（定量）：135 mg。予二诊方去藕节、牡丹皮、知母，加桑寄生10 g，继服14剂以巩固疗效。嘱患儿定期复诊，持续关注尿常规及尿微量白蛋白，合理饮食。

半年后随诊未再复发。随访至今，病情稳定。

按语：任献青教授认为该HSPN患儿病程缠绵，毒蕴日久，正气亏虚，无力抵抗外毒，加之前期口服糖皮质激素治疗，暗耗阴液，遂以参芪地黄汤加减。方中党参、黄芪、生地黄相合益气补肾以缓解乏力；以山萸肉肝肾同补、山药肺脾同补，共奏滋肾固本、收敛固涩之功；知母、黄柏、牡丹皮清热燥湿、凉血解毒；茯苓、泽泻利湿解毒；茜草、墨旱莲、大蓟、小蓟、藕节凉血化瘀解毒；炙甘草调和药性。诸药相合，以奏益气养阴、泄浊祛毒之效。二诊时患儿病情好转，尿蛋白及尿隐血均较前减少，遂去茜草、墨旱莲、茯苓、泽泻，加覆盆子补益肝肾，加三七粉增强化瘀解毒之效，以达止血不留瘀、活血不伤正之目的。三诊时病情缓解明显，遂去藕节、牡丹皮、知母，加桑寄生补肾强筋、活血通络，继服14剂以巩固疗效。

5 结语

儿童HSPN病因病机复杂，反复发作且缠绵难愈，临床治疗较为棘手。本文基于伏毒学说，结合中医整体观念及辨证论治，对儿童HSPN伏毒病因病机进行了详细论述，并从外感伏毒及内伤伏毒两个方面进行论治，重视外感伏毒之风毒、热毒、湿毒，内伤伏毒之胎毒、瘀毒、虚毒，只有祛除体内久羁之毒，方可从根本上治疗本病，为中医药防治HSPN提供了新思路。