从“金郁泄之”论治小儿咳嗽变异性哮喘撷要

梁朝祺 隆红艳

（1.南京中医药大学研究生院，江苏南京 210023；2.南京中医药大学附属南京中医院，江苏南京 210022）

小儿咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）是小儿慢性咳嗽的常见原因，以反复发作的慢性干咳，清晨或夜间加重为主要表现。据报道，小儿CVA是中国儿童咳嗽的首要病因[1]，其发病与气道炎症、气道高反应性以及气道重塑等病理相关[2]。本病可归属于中医学“风咳”“痉咳”“顽咳”“久嗽”等范畴，其主要病机为风痰痹阻、肺热气逆，病势与肺失宣降相关，病位在肺、肝、脾，关乎胃肠[3]。“金郁泄之”理论可追溯至《内经》，后世医家多有阐发，其所涉及的理法，对论治小儿CVA具有重要指导意义。笔者基于“金郁泄之”理论分析小儿CVA的病机关键及有效治疗方剂，以期为临床治疗小儿CVA提供参考。

1 析内涵，金郁当泄

金者，肺也；郁者，原指树木丛生，在医籍中引申为结滞、结聚之意[4]，《赤水玄珠·郁证门》[5]云：“夫郁者，结滞而不通畅之谓。当升而不得升，当降而不得降，当变化而不得变化，所以为郁。”“金郁”最早出自《素问·六元正纪大论》，原指岁运，金郁即金运怫郁，现指“肺气不利”[6]。《万氏家传保命歌括·郁病》[7]云：“金曰从革，变化流通者，金之性也”，肺贵清肃，内外邪客于肺，金气失宣，则上逆为咳，甚则喘促。《类经·运气类·五郁之发之治》[8]云：“凡金郁之病……故或解其表，或破其气，或通其便，凡在表在里，在上在下皆可谓之泄也”，指出肺金失运，当调理肺气，而宣降肺部气机不当拘泥于肺脏本身，当联系皮毛、大肠等与肺相应、相络属之处，通过祛外邪、理肺气、通肠便等法，恢复肺之升降。

2 概病机，邪实金郁

小儿为稚阴稚阳之体，肺脾不足，后天调摄失宜，易为外邪感触。又因肝常有余，内风易动加之外风侵袭机体，又因正气不足，风邪久而不能祛除，渐入肺络，形成“内伏肺络之风”[9]。风扰肺气，肺气输布津液失常，子病及母，脾困生痰，郁久化热，合肝火犯肺，肺金滞涩，终致小儿CVA的发生。同时，风为“百病之长”，易兼他邪，风、痰、热合而为虐，壅于气道，郁积于肺，肺失清利，此时内外邪相合，有形无形相结，胶结难解，非一时可清，病程日久，乃成痼疾，故咳嗽反复难愈，一旦风生、痰动、热起，肺气逆动，则发作。

2.1 风为首，扰动肺气

2.1.1 外风袭，隐伏于肺 《医学三字经·小儿》[10]言：“稚阳体，邪易干”，小儿脏腑娇嫩、形气未充，加之肺常不足、卫气虚弱，皮肉腠理不实，贼风邪气容易乘虚而入。《杂病源流犀烛·感冒源流》[11]曰：“风邪袭人，不论何处感受，必内归于肺”，《增订通俗伤寒论·伤寒要诀·六淫病用药法》[12]云：“风为百病之长，善行数变，自外而入，先郁肺气”，故外风常为肺气失常的初始病因。

外风袭肺，风邪强盛，肺气内伤，若医者治疗不当，未能尽除病根，致外风隐伏，或肺气虚，御邪能力弱，遗邪内伏，风邪内陷于肺络，隐而不发，形成内伏肺络之风。内伏之邪待时而发，是小儿CVA发作的重要原因。

2.1.2 内风伏，外风激引 《医经溯洄集·外伤内伤所受经旨异同论》[13]曰：“虚邪之中人也，始从皮肤以入，其传自络脉而经而输而伏冲之脉，以至于肠胃。”外风隐伏可转化为内伏肺络之风，加之小儿肝常有余，内风易起，同气相求，内外邪气相感，两相交集，外风难疏、内风难息，共扰肺金。《丹溪心法附余·寒门·咳嗽》[14]云：“肺主皮毛，人之无病之时，荣卫周流，内气自皮肤腠理普达于外。”小儿肺脾常不足，气血生化乏源，外风侵扰，又因正气不足难以驱邪外出，内伏肺络之风已成，流连于肺，合痰、热为痹，则肺金清肃失常。肺气滞涩，表气不充，腠理不固，外风为复发病因，外风引动内伏之风，共惹肺气，肺气逆而成咳、喘之状。风“善行而数变”，“风盛则挛急”，故小儿CVA症状多为阵发性、突发性、痉挛性，以干咳、呛咳为主；风性开泄为阳邪，风气走窜，容易上犯头目，风盛则痒，故常伴头面五官及皮肤瘙痒等症状。

由于外风隐伏肺络，内伏之风渐为大，待风起猖獗，尤以肺气上逆为主，其变动为咳。小儿CVA发病以外邪为诱因，内有伏络之风，故治疗从风着手，尤当辨明内伏肺络之风，应用搜风通络之品祛久痼之内风，兼除外风，方能恢复肺气之序。

2.2 痰热聚，壅滞肺气 小儿CVA症状时发时止、日轻夜重，其发作反复、病势缠绵，甚至逐渐加重，最终发展成哮喘病。此与单纯的风邪害病特性不同，责之风舍于肺，易生痰，继而风痰交阻，缠绵难愈。“无痰不成嗽”“百病皆由痰作祟”，气机升降失常与痰之生成密切相关。胃肠为腑，贵在通与降，肺与胃肠气机相通，胃肠通降有常，气机调畅，利于肺气宣降；肺气升降失宜，水道不得通调，则津液滞而为痰。《幼幼集成·咳嗽证治》[15]191曰：“初伤于肺，继动脾湿也”，小儿脾常不足，乳食不节，日久易伤及脾胃。肺脾为母子，脾主运化，胃主受纳，子病及母，脾胃运化失调，脾虚水湿凝聚，生痰成饮，循经上犯于肺。小儿CVA的发生亦与过敏体质相关，因失治误治，病久可见有形痰饮，但更多责之无形之痰。“怪病多痰”，无形之痰伏藏于肺络，待借风势而起，可随气机升降出入，以致肺金不清。在疾病发展过程中，有形无形之痰既是疾病发展的诱因，又可作为病理产物内蕴于肺，影响肺气宣降，导致咳嗽、咯痰、胸闷气喘等症状。

《幼幼集成·咳嗽证治》[15]192云：“清晨咳者，属痰火”，《校正素问精要宣明论方·小儿科论》[16]曰：“大概小儿病者纯阳，热多冷少”，《临证指南医案·幼科要略》[17]云：“襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多”，小儿为纯阳之体，故外感易从火化、热化。风邪从火化，或风邪夹热，或风盛津伤、助热灼津，或痰浊郁而化热以致痰热互结，加之小儿肝常有余，易肝郁化热，肝火循经犯肺，侵扰气机，肺气失宣，发为咳嗽。

3 论方药，黄龙泄之

小儿CVA的发生发展与肺部气机失常，即“金郁”密切相关，治宜宣畅疏通，即泄之。《灵枢·本脏》[18]82云：“肺合大肠，大肠者，皮其应”，《灵枢·本输》[18]5言：“大肠、小肠皆属于胃，是足阳明也”，可知金郁泄之与肺合皮毛，与胃肠密切相关，当从肌腠、肺脏、胃肠方面着手调理气机，以达祛除风、痰、热之目的。江苏省名中医张骠教授[19]创制的经验方——黄龙止咳方，通过梳理气机升降，在治疗小儿CVA方面疗效显著。

黄龙止咳方药物组成：炙麻黄6 g，地龙6 g，苦杏仁9 g，紫苏子9 g，桑白皮9 g，前胡9 g，旋覆花6 g，蝉蜕5 g。方中炙麻黄调节腠理，助卫表御外，使肺气舒畅，达祛风平喘之效；地龙下行降泄，善走窜，既清肺热、和肺络，又能平肝息风、解痉平喘。“络以辛为泄”，麻黄、地龙两药相合宣清并举，升降合宜，既防御外风，又祛除肺络之风，使肺气宣达，则咳止喘平，皆为君药。苦杏仁通降肺气，止咳化痰；紫苏子利气下行，平喘止咳；桑白皮泻肺热、止咳喘而无伤于娇脏；前胡宣散风热，降气化痰。上4味为臣药。“肠腑气机不通，肺金不清，则为咳”，苦杏仁、紫苏子调畅肠腑气机，助气下行，又与麻黄相合，一升一降，肃清肺气，增强通达化痰之力；桑白皮、前胡，一重去热、一重去痰，助地龙清肺泻热，化痰止咳，三者合而除风痰热，邪去则气利。旋覆花和中止逆下气，遏冲逆之肺气，“肺苦气逆，急食苦以泄之”，肺金下行，则见降气之效，气顺痰化，又辛散温化，故能消痰。邪实致金郁，风为首，风盛见痒、挛急之症，蝉蜕清肺泻热，宣通肺络，其外达肌表，又能行至肺络，具有疏外风、祛内风之效，又佐地龙疏散搏结于咽喉、气道、肺络之风邪，风停痉止，肺气宣肃，故可平息痉咳。旋覆花善治呛咳，蝉蜕能治干咳、痉咳，两药为佐使，具专症专治之效。纵观全方，药选疏风解表、止咳化痰、清热平喘、润肠下气、祛风止痉之品，且归经于肺、肝、脾胃、大肠等，使风痰热去，郁气已泄，金气变化流通，则咳嗽自愈，病乃去矣。

4 验案举隅（隆红艳主诊）

张某，男，6岁。2022年1月17日初诊。

主诉：咳嗽2月余。患儿2个月前无明显诱因出现咳嗽，以干咳为主，有痰难咯，活动后明显，遂于外院就诊（具体诊断不详），予孟鲁司特、阿奇霉素治疗后未见好转。刻诊：阵发性干咳，以夜间及清晨为主，有痰难咯，鼻塞，口干，偶有咽痒，无发热，无喘息，无腹痛腹泻，胃纳一般，大便偏干，时打鼾，舌质淡红、苔薄黄，脉浮数。既往有湿疹、过敏性鼻炎、腺样体肥大病史。查体：神清，精神可，颈软，咽红，咽后壁见少许滤泡，扁桃体无肿大，肺部听诊双肺呼吸音对称，呼吸音粗，其余无特殊。辅助检查：胸片提示双肺纹理增多，血常规提示嗜酸性粒细胞7.9%，余无明显异常。西医诊断：咳嗽变异性哮喘；中医诊断：咳嗽（风热夹痰证）。治以祛风解痉，清热化痰，降逆止咳。方选黄龙止咳方化裁。处方：

炙麻黄6 g，地龙12 g，炒苦杏仁6 g，炒紫苏子9 g，蜜桑白皮10 g，前胡10 g，蝉蜕6 g，辛夷6 g，酒黄芩6 g，赤芍10 g，炒牛蒡子10 g，桔梗6 g。7剂。每日1剂，水煎，分2次服。

2022年1月26日二诊：患儿咳嗽症状好转，清晨偶见，少痰，咽痒偶作，嗳气。予初诊方去炙麻黄、地龙，加浙贝母10 g、醋乌梅6 g、青皮6 g、陈皮6 g、法半夏6 g、厚朴6 g、麦冬10 g、玄参10 g，7剂。

1周后随访，患儿诸症悉平。

按：本案患儿咳嗽已逾2个月，症状以阵发性干咳为主，常在夜间及清晨发作，有痰难咯，伴有咽痒，实验室检查示嗜酸性粒细胞增高，故确诊为CVA。患儿有过敏性鼻炎及湿疹病史，为特禀体质，提示伏邪潜藏体内。外风侵袭，触引伏邪，邪从火化，灼津成痰浊，郁而化热，郁阻肺气，上逆而咳，故见阵发性咳嗽，伴见有痰难咯；风善行，风盛则痒，故见咽痒时作；风盛热扰，津液耗伤，故见口干、大便干。结合舌质淡红、苔薄黄，脉浮数，辨证属风热夹痰，治以祛风解痉、清热化痰、降逆止咳，方选黄龙止咳方化裁。其中黄龙止咳方奏疏风解表、止咳平喘之功，考虑患儿咳嗽少痰且热象较重，遂加桔梗止咳化痰，酌情减去旋覆花，以防温燥伤津。患儿有腺样体肥大病史，遂予辛夷通窍，酒黄芩清热，赤芍散瘀破坚，炒牛蒡子疏风消肿，达活血通窍、疏通经络之效。二诊时，患儿咳嗽渐止、痰少，遂去炙麻黄、地龙，加醋乌梅敛肺，以防宣肺、降泄过度，又因肺喜润而恶燥，故予麦冬、玄参、浙贝母等清凉滋润之品以复肺阴；见新发嗳气之症，遂加青皮、陈皮、法半夏、厚朴等理气和胃化痞。药证合拍，故诸症悉平。

5 结语

近年来，随着环境及生活方式的转变，我国小儿CVA发病率呈逐年上升趋势，严重影响患儿的生活和学习。本病病因病机与肺部气机升降失常相关，即“金郁”，涉及胃肠及肝脾气机升降，其病机关键可总结为：小儿形气未充，易为外风侵袭，外风隐伏，久入肺络，内外风相交集，风易生痰，风痰胶结化热，侵扰肺气，上逆作咳，发为CVA。治疗当从“金郁泄之”入手，通过疏通肺郁、祛风解痉、清热化痰、降逆止咳等法以泻肺郁之气，肺气变化流通，则咳嗽向愈，病乃去矣。