干燥综合征合并胃食管反流病辨治撷要

刘瑞华 徐浩东 周新尧 唐晓颇

（中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

干燥综合征（sjögren syndrome，SS）是以外分泌腺的淋巴细胞浸润为特征的慢性炎症性自身免疫性疾病，常有泪腺及唾液腺功能受损，病情进展亦可累及肺、肾、眼、消化道等多器官、多系统，好发于女性[1]。人体产生的唾液可以缓冲中和反流的酸性胃内容物，以维持消化系统稳态[2]。SS患者因唾液腺受损，唾液流量减少而不能自然缓冲中和反流的酸性胃内容物，因此常有反酸、烧心、吞咽疼痛或困难、阵发性咳嗽、声嘶以及咽部不适或异物感等胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）表现。西医治疗GERD常采用H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂、黏膜保护剂等缓解相关症状，具有一定疗效，但停药后易复发[3]。GERD可归属于中医学“吐酸”“吞酸”“嘈杂”等范畴，病位在食管和胃，并与脾、肝、肺等脏腑关系密切[4]。肝气犯胃、脾胃失和、肺失肃降均可导致胃气上逆，此外湿热、气滞、痰郁、瘀血等邪实内阻，亦可致浊气上逆发为本病[5]。笔者团队结合SS的临床特点，通过分析SS合并GERD的发病机制，以寻求更为有效的治法，现将辨治思路总结如下。

1 病机——食管失濡，气机不畅

1.1 食管失濡，胃失和降 《素问·阴阳应象大论》云：“燥胜则干”，《素问·玄机原病式》提出“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”，皆指出SS与“燥”密切相关。国医大师路志正教授将SS命名为“燥痹”，认为其病因与阴津亏耗过多、生成不足或输布障碍有关，其主要病机为阴虚津亏、气阴两虚，并以水液代谢输布失常、人体失于濡养为特征[6]。若人体津液干涸不能濡润食管胃脘，致使食管胃脘失于通降，胃气上逆，则会出现呕吐、反酸、呃逆、吞咽干涩困难等症状。

1.2 肝气犯胃，胃气上逆 肝体阴而用阳，主疏泄，可调节情志。若肝体得阴津滋养，其疏泄功能正常，则气机条达，情绪舒畅。SS病程较长，反复发作，难以治愈，患者心理健康受到影响，易产生焦虑、抑郁等负面情绪[7]，从而导致肝气疏泄功能失常。SS患者往往阴津不足，肝失于阴津濡养则疏泄失司，气机不畅，进一步加重焦虑抑郁等不良情绪。如此恶性循环，终致肝气郁结不通，日久化火化热，横逆犯胃，胃气上逆，产生反酸、烧心、嗳气等症状，正如《寿世保元·吞酸》所言：“夫酸者，肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也”，《中医临证备要·吞酸》亦云：“胃中泛酸，嘈杂有烧灼感，多因于肝气犯胃。”

2 治则——益气生津，标本兼顾

2.1 治根本——益气养阴，生津润燥 治病理应求其本，阴亏津少为SS发生之根本，“燥”贯穿疾病始终。燥邪本易耗气伤阴，日久必致气阴亏损，而阴虚津亏不能濡润食管胃脘，加之气虚影响胃肠通降之功，胃内食物不能正常下行而上返，更易导致GERD的发生。因此，益气养阴、生津润燥为本病治疗大法。

2.1.1 益气养阴，补津液之不足 阴津亏损乃SS发病之本，且燥邪耗伤气阴，治痹通络之药更损气阴，治疗时当损则补之、未损则先护，以防阴津愈亏、正气更伤。若全身肌肤孔窍干燥愈甚，食管胃脘濡润失常，功能失职，则反流愈重。因此，临证时应注重益气养阴、培补根本，以濡养全身脏腑器官，方选生脉散等益气养阴生津，可配伍黄芪、西洋参、天冬、沙参等。

2.1.2 健脾补肾，助津液之生化 脾主运化水谷精微，乃后天之本，气血生化之源，是津液生成的关键。若脾失健运，水谷不化，精微不布，气血生化乏源，则四肢百骸脏腑器官失于濡养。因此，临证时应注重健运脾胃，促进津液的化生、水谷精微的输布，在达到荣养全身皮毛肌肉、经脉筋骨目的的同时，养护食管胃腑，恢复其正常功能，减少反流症状，方选四君子汤等健运脾胃。

肾主水，藏精，为先天之本。若先天禀赋不足，肾阴阳失于平衡，肾精血不足则津液亦亏，肾气化失司则津液不布。因此，临证时应注重补肾，调整阴阳平衡，促进津液生成与输布，直达全身各处，方选左归饮、大补元煎等补肾滋阴。

2.1.3 调补肝肺，促津液之输布 肺主宣发肃降，通调水道，开窍于鼻。通过养阴润燥、宣降肺气，使其宣发肃降功能恢复，水道通畅，津液四布，进而濡润皮毛鼻咽以及食道。临证可选用麦冬、百合等滋润肺阴，桔梗、紫苏叶、枇杷叶等宣发肺气，苦杏仁、紫苏子等肃降肺气。

肝主疏泄，调节水液的输布。通过滋补肝阴、疏理肝气，使其疏泄功能正常，助胃通降，同时促进水液的输布，濡养双目。临证可选用当归、白芍等滋补肝阴，陈皮、佛手、香橼、枳壳等疏理肝气。

2.2 降胃气——和胃降逆 食管失于津液的濡润，胃失于和降，气逆于上，是SS患者发生胃食管反流的一个重要原因。因此治疗时，在滋阴润燥的基础上应予和胃降逆。首先，降胃气。胃为水谷之腑，以通为用，以降为顺，食管与胃相连，其理亦然。所谓通，就是调其气机、畅其壅塞，顺胃腑下降之趋势，导上返之食浊下行，使邪从下而出，治疗可选用旋覆花、赭石、半夏等和胃降逆之品。其次，通肠腑。《素问·五藏别论》指出：“水谷入口则胃实而肠虚，食下则肠实而胃虚。”大肠的传导变化作用，是胃之降浊功能的延伸，若肠腑之气不通，则必然影响胃之和降，治疗可选用莱菔子、大腹皮、枳实、虎杖等通腑降胃之品。再次，降肺气。《灵枢·经脉》曰：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺。”肺之肃降有助于胃之降浊，可保障胃腑通畅，同时肺与大肠相表里，肺气肃降，可助大肠传导之功，亦可达到通降胃腑之目的，治疗可选用苦杏仁、紫苏子、瓜蒌等肃降肺气药物。

2.3 提脾气——升清降浊 脾主升而胃主降，二者同居中焦，共为后天之本。清气之升、浊阴之降，两者相辅相成，共为中焦气机升降之枢纽，清升浊降，则气机调畅，《临证指南医案·脾胃》曰：“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和。”胃降以脾升为基础，恢复和重建“脾升胃降”之功能是治疗本病的重要环节，因此治疗时需在降胃气同时，配伍升脾气的药物，升补宜轻，临证可选用柴胡、升麻、黄芪、桔梗等以补气升提，用量一般较轻。

2.4 怡情志——疏肝理气 肝木条达可助脾升发清阳之气，亦可助胃之受纳腐熟而降浊阴之物，即“土得木而达”。而SS患者多伴有焦虑抑郁情绪，且阴亏津少的身体状态不利于肝体的濡养，导致肝疏泄失职，气机郁结，或郁而化火，横逆犯胃，胃气上逆而出现反酸、嗳气等症状。因此治疗应采用疏肝理气之法，以此来达到平和胃气的目的。临证可选用柴胡、枳壳、香附等疏肝理气药物。根据肝体阴而用阳的特点，疏肝理气的同时应配伍养肝柔肝之品，如当归、白芍等以助肝之功能恢复。

2.5 抗损伤——制酸抑酸 反酸、食管灼热感较重甚至疼痛的患者应注重制酸抑酸，以减轻胃酸对食管的损伤。一方面可采用中和胃酸之法。《中医临证备要·吞酸》云：“胃中泛酸，嘈杂有烧灼感……亦可用乌贼骨、煅瓦楞制止”，可选用海螵蛸、煅牡蛎、煅瓦楞子等制酸和胃，这些药物同时具有重镇降逆之效，可助胃气和降，减少胃酸的反流，进而缓解食管的损伤。另一方面可应用清热燥湿之法。酸性的胃内容物其本质为湿浊，但具有热之性，而湿郁易趋化热。若患者胃酸较多伴有烧心、口苦等表现，多为湿热较重，在滋阴润燥治疗SS的基础上可适量加用清热燥湿之药，以标本同治，润燥相依，临床可选用泻心汤、连朴饮、左金丸等。

2.6 顾日常——生活调摄 合理的日常生活习惯不仅有利于疾病的恢复，且能有效减少疾病复发。临证时，应嘱咐患者保持良好的心态、稳定的情绪，避免剧烈的精神刺激。饮食上，少食辛辣刺激及干燥坚硬之物，不宜过饱，食后适当站立；睡前不宜进食，睡时抬高床头；戒烟戒酒。

3 验案举隅（唐晓颇主诊）

张某某，女，50岁。2021年10月10日初诊。

主诉：口干2年，反酸嗳气3个月。患者2年前无明显诱因出现口干，饮水后有所缓解，未予重视。半年后口干加重，饮水未能缓解，就诊于当地医院，检查示：抗SSA抗体（+），抗SSB抗体（+），免疫球蛋白（Ig）A、IgM增高，类风湿因子33 IU/mL，红细胞沉降率28 mm/h，唾液流率0.33 mL/15 min。诊断为干燥综合征，治疗予口服硫酸羟氯喹200 mg/d及白芍总苷胶囊0.6 g/次、3次/d，服药后症状减轻。因患者服药不规律，症状反复，常持续口干不缓解，伴舌颊不舒、疲倦乏力，影响日常生活，易产生焦虑急躁情绪。患者3个月前因嗳气频繁，反酸烧心，偶伴胃胀，自行服用艾司奥美拉唑后未见明显缓解，遂来我院就诊。胃镜示：反流性食管炎，浅表性胃炎。刻诊：口干，偶有眼干，嗳气频，反酸烧心，偶有胃脘胀满不适，伴舌颊不舒，疲倦乏力，纳眠尚可，易急躁，排便欠畅，质可，2日一行，舌暗红、苔白，脉细弦。唾液腺超声示：腺体轻度增大，回声欠均匀，边界尚清，散在纤维间隔。西医诊断：干燥综合征，胃食管反流病。中医诊断：燥痹，吐酸病（气阴两虚、肝气犯胃证）。治以益气养阴，疏肝和胃。方选路氏润燥汤合旋覆代赭汤加减。处方：

太子参15 g，南沙参10 g，石斛10 g，山药15 g，赤芍15 g，大血藤15 g，乌梅15 g，葛根15 g，佛手10 g，旋覆花10 g，煅赭石30 g，清半夏9 g，生姜10 g，炙甘草10 g，大枣10 g，柴胡12 g，枳壳10 g，海螵蛸10 g。7剂。每日1剂，水煎，早晚分服。嘱患者避免情绪过激、辛辣刺激或食后即躺。

2021年10月17日二诊：患者口干稍有减轻，眼干不显，嗳气减少，反酸烧心稍减，无胃胀，疲倦乏力，食欲欠佳，眠可，情绪尚可，排便仍欠畅，质可，2日一行，舌暗红、苔白，脉细弦。予初诊方去枳壳，加炒白术15 g、炒神曲15 g、枳实15 g，14剂。

2021年10月31日三诊：患者口干明显减轻，无眼干，嗳气基本缓解，偶反酸烧心，纳好转眠可，乏力稍减，排便通畅，2日一行，舌淡红、苔薄白，脉细。效不更方，予二诊方继服14剂。

2021年11月15日电话回访，患者口干不显，嗳气反酸基本缓解，于当地自行服药巩固。

按：本案患者口干，偶有眼干、疲倦乏力，乃津液不足、气阴亏虚的表现；病程日久，服药不规律，导致病情加重，出现唾液腺轻度损伤，再结合舌暗红，乃局部血瘀络阻之象；病情反复发作不缓解，影响患者情志，导致肝气不舒，横逆犯胃，胃失和降，故见嗳气频、反酸烧心、胃胀；胃气不降，腑气亦失于通降，故见大便欠畅。综合舌脉，辨为气阴两虚、肝气犯胃证，治以益气养阴、疏肝和胃，予路氏润燥汤合旋覆代赭汤加减。路氏润燥汤为国医大师路志正教授治疗SS的经验方，以益气养阴、活血通络为主，合益气和胃降逆之旋覆代赭汤以标本兼治。方中太子参、南沙参、石斛、山药、乌梅、葛根益气生津，健脾益肾；佛手、柴胡、枳壳疏理肝气；清半夏、生姜、旋覆花、煅赭石和胃降气；海螵蛸制酸抑酸；赤芍、大血藤活血化瘀通络；炙甘草、大枣健脾调中。二诊时，患者症状有所减轻，因食欲欠佳，故加炒白术、炒神曲健脾和胃，因大便仍不通畅，故枳实易枳壳以增强降气通便之功。三诊时，患者诸症好转，效不更方继续调治。

4 结语

SS患者合并GERD，有其自身的发病规律和病变倾向。SS以阴虚津亏为本，燥热为标，在此基础上GERD的发生多与食管失濡、胃失和降或肝气（肝火）犯胃而致胃气上逆有关。因此治疗本病时，应“益气养阴、生津润燥”贯穿始终以滋养其体，“和胃降逆、疏肝理气”以恢复其用。因酸性胃内容物会对食管造成损害，处方中应适量佐以制酸抑酸药物。而良好的生活习惯乃疾病康复的重要保障，故临证用药的同时要嘱患者注意生活调摄，促进疾病向愈，防止复发。