“升清”法之探析

方 圆 刘光辉 郑永征 潘铭东 金威尔

（1.福建中医药大学第一临床医学院，福建福州 350122；2.福建中医药大学中西医结合眼科研究所，福建福州 350004；3.福建中医药大学附属人民医院，福建福州 350004）

“升清”是中医学中的基础性词汇，其词义多涉及人体脏腑将水谷精微等营养物质向上向外输布、发挥滋养作用的这一动态过程。“升清”一词虽然首见于清代的《寓意草》[1]28，但是“升清”的内涵早在清代之前就有提及或阐述，由之发挥而来的升清法亦广为应用。即便如此，“升清”作为一种治法，其确切含义至今仍较模糊。究其原因，与“升”法多样、“清”义模糊莫不相关。笔者查阅了古今相关文献，对“升清”法探析如下。

1 升清的词义及内涵

1.1 升的词义及医学延伸意义 升本义为量器，始见于甲骨文，写作“”，形似有柄的勺形量具。升为量器，故而引申为容器单位。《说文解字》[2]718释义为：“十龠也。从斗，亦象形。”因升在做量器时，其动作包含把舀盛之物从低处舀起、提升的过程，又引申出“由低向高运动”之意，与“降”相对。之后，扩展为“登上、提高”之意。此外，“升”还有质量提升、更新之意[3]。

虽然升的词义众多，但其在中医学中多做容积单位或表达提高、上行之意使用。如《肘后备急方》[4]所载“以水二升渍，绞取汁”，此中“升”为量词使。《素问·六微旨大论》云：“升已而降，降者谓天；降已而升，升者谓地”[5]129，此中“升”为名词或动词使。

当代中医学中，升的运用多与“脾胃升清降浊”治法相关，“上升、上输、升提”等词义频见诸文献[6]。《中医大辞典》中与升相关的释义主要有以下四项[7]：（1）气机运动的形式之一，指气机的上升，与降相对，如“升降出入”；（2）药物作用向上的趋向，多指轻清之品，如升麻；（3）中医治法，以升提药物治疗气机下陷的方法；（4）推拿的手法之一。其中释义3与“升清”治法最为相关，但其释义存在明显的偏颇，需知，临床“升”法包括但不局限于以升提药物进行治疗。

“清”在中医学被赋予了广泛的含义。其既可以做名词解，用于代指物体轻清、稀薄的部分，如《素问·阴阳应象大论》[5]10曰：“寒气生浊，热气生清。”又可以做形容词解，用于描述清净、轻淡的物质形态，如《灵枢·营卫生会》曰：“五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫。”[8]还可以做动词解，用于表示清升、清透或排出等活动，如《伤寒论》[9]中“清便欲自可”之“清”即为排出之意。

“清”词性多样，引申意义广泛，给后世准确掌握“清”的概念带来了困难。升清之“清”到底是何物质，有观点认为清即清气[10]；有观点主张“升清”所升之物质为清阳，即水谷精微[11-13]或轻清升发之气[14]；还有观点更为广义，提出清阳非单指阳气中轻清精纯者或水谷精微，应为包含气血津液等在内的精微物质[15-16]。这些分歧也影响了升清法范畴的界定，即升清法立论是否局限于脾胃。

1.3 升清的内涵 虽然“升清”成词的年代较晚，但是其内涵早在各中医典籍中被提及或被论述，代表者有《内经》《伤寒论》《脾胃论》《寓意草》等。

《内经》蕴含了大量升降方面的思想，认为宇宙自然的活动形式和升降出入息息相关，并以此阐释人体的生理、病理及疾病治疗[17]。《素问·阴阳应象大论》[5]10中“清阳为天，浊阴为地”、“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”等条文隐含了清阳当升之意；“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生䐜胀”[5]10之论述认为清浊异位时则生诸病。《内经》中虽未细述清和升清，但是相关提纲式的论述在后世医家辨证施治之时给予了大量的启发。

《伤寒论》内容涉及大量外感失治、误治，外邪入里，伤及中焦，升降失调成痞等，其所创六经辨证体系无不蕴含升降之法。其组方或通过降浊祛邪，或寒热并用，或配伍升降之品，以调理脾胃，共达升清降浊之目的。据有关研究统计，其中符合升清降浊之意的方药占1/3[18]。

《脾胃论》上卷引用了大量《内经》原文为脾胃立论，中卷阐述了脾胃病的具体论治，下卷详述了脾胃病与升降浮沉的关系。李东垣认为脾胃升降失常是疾病发生的关键，在《脾胃论》中“升清降浊”已然成为主要的治疗原则。书中，李氏提出“不当与五脏中用药法治之，当从《藏气法时论》中升降浮沉补泻法用药耳”[19]7，创建了诸多以益气升阳为治则的方剂。这些给后世带来了重大的影响。

《寓意草》崇尚理中之法。喻嘉言在该书中借用医案对升清降浊进行了发挥，指出“其升清降浊者，全赖中脘为之运用……故中脘之气旺，则水谷之清气，上升于肺，而灌输百脉；水谷之浊气，下达于大小肠，从便溺而消”[1]28，不仅首次提出了“升清”一词，还对升清之机理、升降之枢等作了简要阐释。在明清时期，喻嘉言、黄元御等医家法从“脾主升清”，治崇理脾升清，为升清降浊临床应用留下了宝贵的经验。至近现代，诸医家言及升清，莫不推崇从脾胃立论。

2 升清与脏腑关联

2.1 升由脾来 “脾主升清”之说源自《内经》。《素问·经脉别论》[5]42曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱……”该条文对脾自下而上的输布功能进行了具体描述，所述过程被后世医家总结为“脾主升清”。在这一过程中，胃受纳腐熟，经脾散精，至上焦心肺；肺气宣发，输精微于腠理，肺气肃降，传糟粕于膀胱，完成物质代谢循环。虽然参与这一过程的脏腑众多，却以脾脏为尊，此乃脾脏阴阳、五行属性所定[20]。

从阴阳而论，脾脏为五脏中阴中之至阴。《素问·金匮真言论》[5]6曰：“腹为阴，阴中之至阴，脾也。”阴阳互根、阴阳消长是阴阳最重要的性质之一。脾为至阴之脏，至阴而含阳——将水谷精微向上输布的功能，即“升清”功能。《四圣心源》[21]9指出：“阳生于下，脾以纯阴而合阳气；有阳则升，清阳上升是以温暖而善消磨。”从五行而论，脾属土。在五行之中，土具有生化、孕育、受纳的特性。五行属土之脾，居中焦，运化水谷化生精微，支撑人体的生命运动，有孕育、生长、升发之能力，是以脾主升清。

虽然当代医家对“脾主升清”的源流及概念已经进行了较多的讨论，认为脾主升清是脾脏运化、统血、散精、维系脏腑等生理功能之概括[22，20]，而从阴阳五行而言，脾性至阴、五行属土等特性是脾成为升清主要脏器的内在原因。

2.2 胃佐升清 与脾气主升不同，胃气主降。胃气主降指胃气以下降为顺，腐熟与消化水谷，把生成的食糜向下传递至小肠。胃降脾升既对立又统一，胃降则脾得升，脾升则胃得降，循环不已[23]。人体之中，脾升胃降一直处于平衡状态，若胃降失调，脾失胃助，则必定影响升清功能，甚至出现呕逆。

同时，胃腑为阳，脾脏为阴。李东垣认为胃为阳土、动而不息。其在《脾胃论》[19]60中曰：“夫脾者，阴土也，至阴之气，主静而不动；胃者，阳土也，主动而不息。阳气在于地下，乃能生化万物。”意思即阳气潜于地，春来上行而生发万物；胃为阳土，居于下，动而不息，鼓动脾之阴土，助脾散精，佐脾升清。李东垣[19]59还明确提出脾之清阳依靠胃气完成上升，曰：“脾为死阴，受胃之阳气能上升水谷之气于肺。”当今有学者甚至基于此，主张胃主升之说[24]，虽然观点有强行立说之嫌，但亦彰显了胃腑对脾脏升清之辅佐功用。

2.3 胆辅升清 胆属五行之木，秉承木性，喜升发条达而恶抑郁，能够辅助脾胃等全身脏腑气机的调节。唐容川[25]曰：“胆者，肝之腑，属木，主升清降浊，疏利中土。”倘若胆气失升，将导致脾胃失司，完谷不化。胆经主少阳之气，居半表半里，通达人体脏腑之阴阳。脾气上升有赖胆气生发萌动。胆气萌动少阳之气，逐时输注到各值时的脏腑经脉。胆气生发，则脾胃等脏腑之气充沛调畅，方可正常发挥各自的生理功能[26]。《脾胃论》[19]4指出：“胆者，少阳春生之气，春气生则万化安，故胆气春生，则余脏从之。”此外，相火发自肾间命门，寄寓于胆腑等处。相火与生俱来，脾胃等诸脏腑藏泻均靠相火鼓舞而运行。唐宗海[27]云：“胆中相火如不亢烈，则为清阳之木气，上升于胃，胃土得其疏达，故水谷化”，表明脾胃之功能有赖寄寓于胆腑相火之资助，水谷精微的化生、传输均离不开胆中相火的催动。

2.4 肾与升清 肾在五行属水，位居于下而属阴，其性主静，以升为顺，与心相对[28]。《格致余论》[29]曰：“人之有生，心为之火居上，肾为之水居下，水能升而火能降，一升一降，无有穷也，故生意存焉”，指出上下相交、水火相济是升降之根本，与脾胃共同协调人体之升降。同时，肾脏尚有自身之升降。肾主藏精，受五脏之精而藏之，肾精蒸腾，化气生血，化髓充脑，濡养清窍。肾精充沛，气化有源，则气血生化源源不断。有学者基于气血津液等广义清阳之说，主张肾乃清阳之根[30，15]。如果肾精亏虚，则可导致精气不升为病。如《寿世保元》[31]在谈及耳病时，提出“其耳鸣、耳痒、耳聋者，皆属肾虚，水不上流，清气不升所致”。

3 升清法之细则与方药

3.1 健脾升清 升清治法始于仲景。在《伤寒论》中，外感失治、误治，外邪入里，可致脾胃升降失调，表现为呕吐、下利、便秘等。此时治以祛邪降浊，辅以健脾升清。代表方有半夏泻心汤、旋覆代赭汤等，药用黄连、黄芩、旋覆花等苦降以泻热祛浊，生姜、半夏、参、枣辛开以健脾升清。

金元时期，李东垣基于“脾胃内伤，百病由生”，多偏重补中升清，创立了益气健脾升阳、甘温除热等治疗大法，创制了补中益气汤、益气聪明汤等方，方中多选用柴胡、升麻等具有提升作用的药物，并配伍黄芪、人参、白术、炙甘草等大益脾气。

至明清时期，“升清”治法得到了进一步发展。喻嘉言用逆流挽舟之法，借经方人参败毒散治疗痢疾；黄元御倡“中气理论”，提出治在于轮转中气，使升降得宜，创制了黄芽汤等。近贤张锡纯创制了升降汤、升陷汤等方剂，类归益气健脾，亦宗升清之理。

现代中医升清法应用广泛，涉及消化系统疾病、泌尿生殖系统疾病、神经系统及感觉器官疾病等多类疾病[32]。医家崇东垣法义，重健脾升清，方药多选用补中益气汤加减或自拟升清降浊散，较少涉及其他经典升清降浊方剂。刘永年在治疗椎基底动脉供血不足性眩晕时，运用“平衡升降”的思想，投以“升清活血汤”，方药以“补中益气汤”为基础，重视脾胃的作用，使气机调畅、阴阳平衡、升降有序[33]。刘京本[34]在治疗早期糖尿病肾病时发现，此期蛋白尿的形成与“脾虚气弱、精微不升”关系密切，故选用“黄芪、白术、太子参”等以补气健脾升清，临床收效颇丰。临床上亦有通过针灸手法以健脾、补脾、温阳，采用温阳升清理论指导干预轻度认知障碍，疗效颇佳[35]。

3.2 理胃升清 理胃升清是升清治法中不可缺少的部分。脾胃在生理上相辅相成，故益胃气、温胃阳可使脾更好地发挥升清功能。如补中益气汤中之升麻，李东垣释义为“引胃气上腾而复其本位，便是行春升之令”，白术的作用为“降胃中热”[19]32。《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》[36]中阐释补中益气汤的立方本旨时言“胃中清气在下，必加升麻、柴胡”以“引清气上升”，两处均言升举的是“胃气”“胃中清气”，除的是“胃中热”，而非脾气、脾中清气或脾中热。故益胃气、升胃阳，胃气强壮而得升，则脾气健。胃喜润恶燥，然一旦阳气不升，湿气太过，则多生疾病，故东垣谓“湿能滋养于胃，胃湿有余，亦当泻湿之太过也”。益胃升阳除湿之法即针对胃气虚弱易生湿浊，阳气不升、湿浊不降的病情而设置[37]。

理胃升清法受到了旧时医家的重视。单在《脾胃论》一书中，全书63首方剂中有30首直接与胃病有关，多首名称含有“胃”字的方剂，如升阳益胃汤、安胃汤、清胃汤、胃风汤（两方）、益胃汤、强胃汤、温胃汤、藿香安胃散等[37]。这些方药在当今仍然具有借鉴价值。

3.3 风药助升 风药多指有辛散升发、升肝胆之阳作用的药物，常见者如柴胡、升麻、葛根、防风、羌活、独活等。《脾胃论》[19]11云：“诸风药升发阳气，以滋肝胆之用。”李东垣多用“升阳风药”。在《脾胃论》全书63首方剂中，柴胡、升麻一同出现就有16首之多，单用柴胡者20首，单用升麻者24首[38]。可见除脾胃外，李氏还注重提升肝胆之气机。

“清气在下则生飱泻”，风药还可升清燥湿、疏肝理脾以止泻。风药胜湿基于升阳药效。风药属木，升举下陷之清阳，升肝胆之气。阳气得升，浊阴自降，达到祛除湿邪之目的。此类代表方剂有升阳胜湿汤等。疏肝理脾法亦是应用肝胆升发之性，使肝气畅达，脾气得生，而泄泻自止[39]，此类代表方剂有痛泻要方，这类方剂中多用柴胡、升麻、防风、羌活等，共奏理脾升阳之效，与李东垣用药思路不谋而合。朱晓岚[40]发现治疗慢性腹泻时加葛根、羌活之类风药可助脾升清，效果显著。

3.4 补肾升清 补肾升清法多用于中医五官科疾病。清阳清窍相关学说注重清阳和口眼耳鼻喉诸上窍的关系，强调补肾升清对上窍的重要性[15，30]。对于肾精亏虚、清阳不升、上窍失养的上窍疾病：如目病者，常选用石斛夜光丸、杞菊地黄丸、三仁五子丸、加减驻景丸等[15]；如耳鼻喉病者，常用六味地黄汤、补骨脂丸、金匮肾气丸等[41]。值得一提的是，这类治法所提及的清阳不再局限于狭义之水谷精微等，而是更为广义的气血津液等精微物质。

肾间质纤维化属于中医“水肿”“腰痛”“癃闭”等范畴，吕春燕[42]认为“清浊相干”是肾间质纤维化的重要病机，采用“升清降浊法”治疗肾间质纤维化亦有确切疗效，多选用益肾降浊汤、升清降浊汤等。刘福芝等[43]认为老年性耳聋多以肾精亏虚、精血不升论治，临床上投以滋肾、升清并举之方，往往可取得较好的疗效。

4 结语

升清是中医学中常见的基础性词汇，因“升”“清”在中医学上的引申义多样，造成升清法之确切含义模糊不清。升清具有丰富的医学内涵，作为一种生理行为，升清与脾、胃、胆、肾等脏腑相关；在治疗细则上，升清法包含了健脾升清、理胃升清、风药助升、补肾升清等具体方法，在临床具有重要的应用价值。但是需要注意人体气机升降出入是多脏腑协作下的动态平衡，采用升清法纠正升清失衡时，不能只顾及脾胃，尚需重视胆、肾甚至其他脏腑的协同作用。