张仲景复脉法刍议

汪 嵘 王勇力 许家栋

（1.广东省中医院，广东广州 510120；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南长沙 410021；3.广东省中医院许家栋名医工作室，广东广州 510120）

张仲景创制的复脉法是恢复机体血脉功能的一种中医治法，适用于脉道失利（沉微结代），或肢体疼痛，或神志昏昧，甚则厥逆者，其用药药性偏于发越、温煦、推动[1]。“复脉法”之名出自复脉汤，复脉汤首见于《千金翼方·五藏气虚》：“主虚劳不足，汗出而闷，脉结心悸，行动如常，不出百日危急者，二十一日死方。”[2]组方为：生地黄（一斤，细切），生姜（三两，切），麦门冬（三两，去心），麻子仁（各三两），阿胶（三两，炙），大枣（三十枚，擘），人参（二两），桂心（二两），甘草（四两，炙）。《伤寒论》[3]96第177条：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”组方为：甘草（四两，炙），生姜（三两，切），人参（二两），生地黄（一斤），桂枝（三两，去皮），阿胶（二两），麦门冬（半升，去心），麻仁（半升），大枣（三十枚，擘）。两方比较，药味完全一致，《千金翼方》中的复脉汤即《伤寒论》所述炙甘草汤。

炙甘草汤益气滋阴、通阳复脉，其复脉之功效为后世医家所熟知，然仲景之复脉法非仅限于此。《伤寒论》[3]200第315 条：“少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆，无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之”；第317 条[3]198：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”炙甘草汤主要以桂枝养血和营复脉建功，而通脉四逆汤、白通加猪胆汁汤等主要借助附子大辛大热之力以回阳复脉，后者复脉之功鲜有文献提及。笔者将从分析桂枝和附子性味功效出发阐述仲景复脉法及其方阵变化，并与水火气血四证相结合，以期为临床运用复脉法辨治疾病提供更多思路。

1 复脉法鉴

仲景复脉方剂可分为炙甘草汤、通脉四逆汤两类。从方药组成及其性味角度分析，炙甘草汤中通阳用量最大者为桂枝，其组成中包含完整的桂枝去芍药汤方；通脉四逆汤、白通加猪胆汁汤均从四逆汤衍化而来，以附子为君。《神农本草经》言桂枝“味辛，温。主百病，养精神，和颜色，为诸药先聘通使”；《名医别录》言桂枝“无毒。主治心痛，胁风，胁痛，温筋通脉”；《医学正传》[4]言附子“禀其雄壮之资，有斩关夺将之势，能引人参并行于十二经，以追复其失散之元阳，能引麻黄、防风、杏仁发汗开腠理，驱散在表之风寒，引当归、芍药、川芎入血分行血养血，滋养其亏损之真阴”。由此可见，桂枝以温卫养营复脉，附子以回阳救逆复脉，故又可将复脉法分为桂枝复脉法、附子复脉法两类。

1.1 桂枝复脉法 《灵枢·本脏》言：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也”，卫气充则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密。《伤寒论》[3]59第21条：“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。”太阳病，误用下法，卫气（阳）受损，外邪趁虚而入，将陷于里，若脉促胸满提示病位仍在上焦，故继以桂枝汤益卫解表，扶阳（卫阳）建中；然卫阳即损，芍药故当去之，缘《伤寒论》[3]189第280条：“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也”，芍药性寒味酸苦，寒伤阳气，酸苦降泄通利，与桂枝辛甘发散扶阳温表并行相悖。生地黄、麦冬等寒凉之品，因其均具甘味，可养阴生津，填充血脉之有形物质，善治虚劳不足，使津血充盈，血脉得复，阴阳自和，疾病乃愈。

综上，桂枝去芍药汤取桂枝、炙甘草辛甘发散为阳，宣通百脉，生姜、大枣、炙甘草甘温补益，健胃生津，填补血脉，此为桂枝复脉法之本意。

1.2 附子复脉法 《伤寒论》[3]47第64 条：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”汗出过多损伤卫阳，但无里阳之亏虚，故仅以桂枝甘草汤温卫益气，通脉和营；当病邪深入，直入少阴，伤及真阳。《伤寒论》[3]59第22 条：“若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之”，此处“微寒”当作脉微而恶寒解，责之里阳亏虚，温运无力，当借助附子辛甘大热之力以破阴散寒、回阳通脉。干姜附子汤、四逆汤、通脉四逆汤、白通加猪胆汁汤依次运用于里阳亏虚逐渐深入，乃至阴阳离决之证，均以附子为君。

综上所述，桂枝复脉法用于病位在上焦，病机为卫阳亏虚，表现为胸闷心悸、脉促等证候者，以桂枝攻表扶卫阳；附子复脉法用于病位在下焦，病机为真阳不足，表现为腹满下利、脉沉微等证候者，以附子救里温真阳。

2 四证初探

津液是一，化生阴阳，在表曰卫、曰气、曰阳，发挥温煦、防御、推动功能；在里曰营、曰血、曰阴，起着濡润、营养、敛降之效[5]。当津液化生及输布不利，则气血生成、运行失常，而水火为阴阳之征兆，阴阳失调，水火丛生，故百病可分为水火气血四证。

2.1 水证 气血津液的运行化生依赖脏腑之间相互协调，若肺、脾、肾、三焦等功能失常，失于温运，导致津液输布代谢障碍，则停聚为水饮。水证可分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类，分别可选用桂枝、炙甘草温化水饮，大黄、甘遂峻下逐水，麻黄、杏仁宣发散水，半夏、生姜降逆化饮。

2.2 火证 “火为热之极，热为火之渐”，当人体表里内外热势达到一定程度，则化生为火。火证分虚实，实热属阳明，虚热属类厥阴。实热以辛寒、苦寒、酸寒、咸寒四法治之，选用石膏、黄芩、栀子、芒硝等；虚热以甘寒补益清热，可选用麦冬、生地黄、百合、天花粉等。

2.3 气证 气证分为两类：一则宿食、痰饮、燥屎等有形之邪阻塞气道致腹胀、嗳气、胸闷、矢气等，治以下气除满，可选用枳壳（古之枳实，今之枳壳）、厚朴、陈皮三大典型气药；二为营卫不和，表位困束，气机不旁流而冲逆，如《金匮要略·水气病脉证治》[6]所言：“荣卫不利，则腹满胁鸣相逐；气转膀胱，荣卫俱劳”，可选用桂枝配伍白芍以解表祛邪、调和营卫。

2.4 血证 火热熏灼或寒邪凝滞或气虚不固，可导致血不循经，运行失常，发为血证。血证分虚实，虚则补之、实则泻之。针对血虚常用的补血药大致分为两类：一为当归、川芎、阿胶等，以甘温补血为主；一为生地黄、白芍、竹皮等，以凉润养血为主。血实宜攻散，可选用大黄、桃仁、水蛭、虻虫、土鳖虫、牡丹皮等。

3 复脉方阵衍义

以水火气血四证统摄诸方，可将相对独立的方剂互相串联，但又有别于单纯的类方组合，需掌握方证之间衍化规律。以桂枝汤证为例，桂枝汤病传水证为桂枝去芍药加茯苓白术汤证，病传火证为桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证，病传气证为桂枝加厚朴杏子汤证，病传血证为桂枝加芍药生姜各一两、人参三两组方新加汤证。复脉法同样遵循四证规律，复脉方阵的建立有助于更直观、立体地呈现复脉法药证衍化。

3.1 桂枝复脉方阵 水证——《深师方》细辛散，药物组成：细辛6 g，生地黄6 g，炙甘草6 g，桂枝15 g，茯苓15 g，枳壳9 g，白术9 g，生姜9 g，瓜蒌9 g。其中桂枝温阳化饮，茯苓、白术渗利小便，生姜、细辛温宣散水，枳壳行水除结，取气行则水行之意。火证——炙甘草汤，药物组成：炙甘草12 g，桂枝9 g，麦冬24 g，麻子仁12 g，生地黄48 g，阿胶6 g，人参6 g，生姜9 g，大枣30 g，清酒1400 mL。其中桂枝温经通脉，伍以大量麦冬、生地黄甘寒凉润、清降除火，以治津亏血少、化热成燥。气证——桂枝生姜枳实汤，药物组成：桂枝9 g，生姜9 g，枳实15 g。其中桂枝宣通降逆，枳实行气消痞、破结除胀，主心腹胀满逆气，如《名医别录》言枳实“主除胸胁痰癖，逐停水，破结实，消胀满，心下急痞痛，逆气胁风痛”。血证——炙甘草汤加减，药物组成：黄芩6 g，炮附子6 g（先煎），生甘草6 g，茯苓9 g，麦冬9 g，生地黄9 g，桂枝9 g，阿胶9 g，法半夏12 g，远志12 g，生石膏12 g，生姜18 g，饴糖48 g，大枣20 g。此方在炙甘草汤基础上加大养血生津力度，方中桂枝养营和血，饴糖药量最大，其性甘温补虚、益气养血，为仲景治疗血痹虚劳第一要药。

3.2 附子复脉方阵 水证——茯苓四逆汤，药物组成：茯苓12 g，炙甘草6 g，干姜4.5 g，炮附子6 g（先煎），人参6 g。方中炮附子通阳散寒，茯苓淡渗利水。火证——《外台秘要》黄连龙骨汤，药物组成：炙甘草6 g，人参6 g，生龙骨6 g，黄连6 g，干姜6 g，炮附子6 g。方中炮附子温中止利，黄连苦寒直折、清热泻火，生龙骨咸平敛降除火。气证——《外台秘要》冷痢食不消下方，药物组成：吴茱萸3 g，人参6 g，川芎6 g，桔梗6 g，炙甘草12 g，枳实9 g，干姜9 g，炮附子6 g（先煎），神曲15 g。方中炮附子补火助阳，神曲行气化滞，如《本草经疏》言：“古人用曲，即造酒之曲。其气味甘温，性专消导，行脾胃滞气。”血证——四逆加人参汤，药物组成：炙甘草6 g，干姜4.5g，炮附子6 g（先煎），人参6 g。方中炮附子回阳救逆，人参生津养血，如《名医别录》谓人参“止消渴，通血脉”。

4 验案举隅

李某，女，28岁。2018年3月16日初诊。

主诉：闭经10 年。患者于10 年前月经停止自发来潮，每月需服用雌激素后月经方可来潮。末次月经：2018 年1月18日，量少，色淡，夹血块，经期腰腹轻微疼痛。刻诊：恶风冷，头面尤甚，四肢厥冷，手心潮，盗汗，汗后身凉，头痛，晨起口干口苦，饮水少，无心慌胸闷，纳呆，腹胀肠鸣，无反酸烧心，无恶心泛呕，尿频尿急，尿不尽，尿无力，大便2～3日一行，偶成形，或稀黏不爽，阴吹，时有尿液自行流出感，夜间小便后难以入睡，多梦，舌紫红嫩、尖红、苔白腻根部微厚，脉浮弦细。西医诊断：原发性闭经；中医诊断：闭经（气血虚弱证）。治以温卫和营，散寒化饮，生津润燥，养血复脉。方选复脉汤加减。处方：

桂枝12 g，炙甘草12 g，生姜12 g，大枣60 g，麦冬24 g，生地黄12 g，阿胶12 g，炮附子12 g（先煎），远志12 g，黄芩12 g，饴糖80 g，半夏12 g，茯苓12 g，石膏12 g。30剂。每日1剂，水煎，分早、中、晚饭后服。停服激素。

2018年5月2日二诊：患者于4月9日月经来潮，经期7 d，量少，质稀，色淡暗，无血块，痛经，腰酸。继予初诊方调治。

2020年3月随访，月经周期1～2个月一行，每次持续7 d，量由少及多，色深红，无血块，稍感腰酸。

按：本案患者病程较长，风寒久羁困表，导致卫阳受损，防御失司，则恶寒身痛。风性疏泄，洞开腠理，津液涣散，邪气趁虚由表入里，客于少阴，损伤真阳，则四肢厥冷；口干口苦、排便困难，为热结津亏、血少失于濡润之象；纳呆、腹胀肠鸣、大便黏滞、舌苔腻为中焦胃虚、运化失司之表现；小便频数、阴吹溲遗为下焦失于固涩之表现。风寒之邪入中，耗散津血，同时里位水火夹杂，血液运行失常，加之中焦虚损、运化无权，致气血乏源，发为闭经。辨为气血虚弱证，方选复脉汤加减温卫和营、散寒化饮、生津润燥、养血复脉。方中桂枝去芍药汤解表祛邪、温卫养营；炮附子破阴散寒、温阳通脉；生地黄、麦冬、阿胶、饴糖滋阴养血、生津润燥；黄芩、石膏清热泻火；半夏、茯苓降逆化饮；远志活血散结。十年闭经，一诊经行复潮，疗效显著。

5 结语

“凡阴阳之要，阳密乃固”，脉道通利，血运流畅，依赖阳气的推动；若阳气衰亡，不能固密，则阴气离绝，阴阳失衡。卫阳行于体表脉外，重点发挥防御固涩之力，而真阳藏于下焦里位，主要起温中暖煦之功。虽卫阳源于真阳，却各司其职，相互协调。人身不过表里，气血不过虚实，病邪轻重不同，病位深浅有别，故复脉法绝非复脉汤所独具。仲景基于卫阳真阳层次有别，分设桂枝复脉法、附子复脉法，其遣方用药，配伍精当，临证中应细心揣摩，加以变化。