《针灸大成》小儿推拿学术思想探析

王 凯 庞亚铮

（1.山东省立第三医院，山东济南 250031；2.山东中医药大学附属医院，山东济南 250014）

《针灸大成》[1]1为明代靳贤奉赵文炳之命，在杨继洲《卫生针灸玄机秘要》的基础上编撰而成，堪称我国古代针灸学百科全书。该书除涉猎针灸论述外，还设置专卷载小儿按摩，后世又称为《保婴神术》《小儿按摩经》，是我国现存最早的小儿推拿专著，在推拿学史中占据重要的学术地位。该卷对小儿疾病的诊断、取穴、手法和调护等采用歌诀的形式进行表达，其编写内容和编写体例对小儿推拿的形成和发展具有深远影响[2]。本文从“重望诊、调脾脏、手代针、重调护、兼针药、疗惊风”六个方面对《针灸大成》中小儿推拿学术思想进行探讨和总结，以期为临床诊治小儿疾患提供更多思路。

1 重望诊，观形察色诊疾病

小儿科又被称为“哑科”。《小儿药证直诀》[3]载：“小儿在母腹中，乃生骨气，五脏六腑成而未全。……计三百二十日生骨气，乃全而未壮也。”小儿气血未充、经脉未盛，加之失常哭闹，脉象难凭，只能通过仔细观察才能做出疾病判断，故望诊之重要性尤为突出，《针灸大成》[1]436便指出：“凡看小儿病，先观形色，切脉次之。”

《针灸大成》之《观形察色法》《面部五位歌》篇详细介绍了五脏所属五位、五色所属五脏、五色所主疾病的具体诊断方法，又被称为“五色诊”。五脏所属五位，如额头属心、鼻属脾、左颊属肝、右颊属肺、下颏属肾。五色所主五脏，如“面青眼青肝之病，面赤心之病，面黄脾之病，面白肺之病，面黑肾之病”[1]437。五色所主疾病，如“五位色青者，惊积不散，欲发风候；五位色红者，痰积壅盛，惊悸不宁；五位色黄者，食积癥伤，疳候痞癖；五位色白者，肺气不实，滑泄吐利；五位色黑者，脏腑欲绝，为疾危”[1]436。除此之外，五脏病变当分表里虚实，五脏虚实所主之病皆不相同，如“脾病主困，实则困睡，身热不思乳食；虚则吐泻生风”[1]437，指出脾实则嗜睡厌食、虚则呕吐泄泻。除介绍面部五位五色主病外，该书还介绍了目内五色主病。

同时，该书《观形察色法》篇之 “认筋法歌”介绍了小儿指纹不同颜色和形态代表不同惊风类型，治疗时需根据惊风具体类型进行不同操作。还详列《命门部位歌》《面色图歌》《察色验病生死诀》《内八段锦》《外八段锦》《三关》《六筋》，及《补遗》篇之“诊脉歌”“识病歌”等章节，从不同角度、部位进行望诊以诊断疾病。

2 调脾脏，手法治疗崇脾土

《灵枢》[4]75有言：“婴儿者，其肉脆血少气弱”，《黄帝素问宣明论方》[5]载：“虽小儿诞生襁褓之后，骨肉脆软，肠胃细微，可以乳食，调和脏腑，乃得平安。”脾为后天之本，主运化水谷精微，为气血生化之源，小儿脾胃之体成而未全，脾胃之气全而未壮，加之小儿生长速度较快，所需精微物质较多，小儿脾胃功能与发育需求不能完全适应，故脾系疾病在小儿中常多发。《针灸大成》[1]435尤其注重调理脾脏：“夫小儿之疾，并无七情所干，不在肝经，则在脾经；不在脾经，则在肝经。其疾多在肝、脾二脏，此要诀也。”其在《手法歌》篇多次提到“推脾土”这一手法操作，如“肝经有病儿多闷，推动脾土病即除。脾经有病食不进，推动脾土效必应。……胆经有病口作苦，好将妙法推脾土。大肠有病泄泻多，脾土大肠久搓摩。……胃经有病呕逆多，脾土肺经推即和。……命门有病元气亏，脾上大肠八卦推。……心经病掐天河水，泻掐大肠脾土全。……鼻塞伤风天心穴，总筋脾土推七百”[1]435等等，表明除了脾胃系疾病可以推脾土外，心系、肺系、肝系、肾系疾病均可“推脾土”治疗。

除治疗疾病时强调推脾土，该书在日常调护上也注重护益脾脏，如《初生调护》篇之“怀娠”指出：“怀娠之后，必须饮食有常，起居自若……最忌食热毒等物，庶生儿免有脐突疮痈”[1]453；“护养”指出：“小儿脾胃嫩弱，父母或以口物饲之，不能克化，必致成疾。……小儿不宜食肉太早，伤及脾胃，免致虫积疳积，鸡肉能生蛔虫，宜忌之，非三岁以上勿食。忍三分寒，吃七分饱，多揉肚，少洗澡。”[1]454不论妊娠期间还是喂养期间，均强调孕妇及小儿饮食要有节制，避免伤及小儿脾胃功能，脾胃为五脏之主，脾胃和则五脏和、脾胃安则小儿安。

3 手代针，手法补泻需分明

《素问·调经论》[6]227指出：“人有精气津液，四肢九窍，五脏十六部，三百六十五节，乃生百病，百病之生，皆有虚实。”《灵枢·九针十二原》[4]1载：“凡用针者，虚则实之，满则泄之。”可知临证时可根据五脏血气、经络虚实采用针刺、药物等方法补虚泻实，守经隧方可百病不生。

《针灸大成》在“认筋法歌”[1]438载：“以上数法，乃以手代针之神术也。亦分补泻”，提出在治疗小儿疾病时，推拿手法可替代针具，发挥“有余泻之，不足补之”之作用，如“慢惊不省人事，亦掐总心穴。急惊如死，掐两手筋。眼闭，瞳子髎，泻。牙关紧，颊车，泻。口眼俱闭，迎香，泻”[1]438，根据症状的不同掐按不同的腧穴，同时配合不同的操作手法。《针灸大成》亦载有小儿推拿常用的补泻手法——方向补泻，其在《阳掌图各穴手法仙诀》篇[1]439指出：“掐脾土，曲指左转为补，直推之为泻”，与现代小儿推拿“旋推为补，直推为泻”一致；《六筋》篇[1]466之“掐足诀”指出涌泉穴“治吐泻，男左转揉之，止吐；右转揉之，止泻。女反之”，仆参穴“治脚掣跳，口咬，左转揉之补吐，右转补泻”，与后世医家“左转补兮右转泄”相通。该书还指出在手法操作如斗肘走气和运八卦时要遵循“男左女右”的原则：“辨男女右左，十有十活”[1]438，“左手应心肝，右手应脾肺，男主左，女主右”[1]445。《掌纹斗肘图》[1]452之“男左手，女右手”、《脚穴图》[1]453之“男右脚，女左脚”及《入门歌》之“女右男分左，分明仔细看”[1]458、《三关》之“凡掐男左手右足，女右手左足”[1]465等歌诀，亦体现其“男左女右”之辨治思想。

4 重调护，未病先防早干预

《素问·四气调神大论》[6]9指出：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎。”《针灸大成》谨遵前人之思想，不仅注重治已病，更强调治未病，调养护理防止疾病发生。

在“治未病”方面，《针灸大成》注重初生调护，设立专篇介绍小儿调护方法，从妊娠、初诞、便结、浴儿、断脐到剃头、护养，无所不涉。《初生调护》篇[1]453之“初诞”指出：新生儿初降生需要用绵软纱巾裹住大人手指清除婴儿口中恶汁避免生痘疮等疾患；“回气”指出：若初生不能啼哭需将胞衣大火煅烧蘸清油点脐带处，后以热醋洗脐带以解冒寒所致回气之症；“便结”指出：新生儿大小便不通，可以温水漱口后吸咂小儿前后心、脐下、手足心，以红赤为度；“断脐”指出：断脐时强调所留脐带长度要适中，剪脐后要用热艾厚裹，避免被冷气邪风所伤；“剃头”指出：小儿需满月后才可剃头，剃头时要温暖避风。该书还注重小儿吃穿调护，如平素穿衣要穿旧绵帛衣物，新衣容易蒸热成病，饮食注意要吃七分饱，不可过度喂养，多揉肚子少洗澡等等。

5 兼针药，多法并施治已病

《灵枢》[4]125有言：“针所不为，灸之所宜，上气不足，推而扬之，下气不足，积而从之，阴阳皆虚，火自当之。”《针灸大成》亦遵循该原则，不拘泥于推拿手法，根据患儿疾病情况和体质选择合适的治疗方法，或针或灸、或推或药，亦可联合使用以促进疾病向愈。

临床中，推拿虽可治疗小儿五脏六腑疾病，但需严格把握推拿技巧如操作顺序、手法次数和操作方向等，以免影响疗效或损伤患儿。《针灸大成》亦不偏废其他外治疗法如灸法、针法、中药外敷等，《小儿》篇[1]443载有：小儿脐风撮口，可以灸然谷三壮，也可以针刺三分；小儿腹痛不欲饮食或饮食虽多，逐渐消瘦，可以灸十一椎下两旁相去各一寸五分七壮，即艾灸脾俞穴七壮。“无病不可逆针灸之”[1]444，虽然艾灸效果显著，但不可盲目施灸，《针灸大成》强调施灸时需明确艾炷大小，采用如小麦或雀粪大小的艾炷进行灸治，针刺时则需采用毫针进行治疗[1]443。遣方用药方面，该书创制的“潮热方”[1]474采用吴茱萸和灯心草捣烂做饼贴脚心治疗婴童潮热；采用明矾半钱、炒盐三钱和黄蜡二钱贴肚脐治疗小儿四肢冷[1]475；采用生姜、葱白兑黄酒捣烂吞下治疗小儿眼不光[1]475；等等。

6 疗惊风，推拿手法疗效佳

惊风临床以抽搐、神昏为特点，是小儿常见的危重病症，因其变化迅速，自古被认为是儿科四大要证之一[7]。惊风最早见于《太平圣惠方》[8]，将惊风分为急惊风和慢惊风，认为急惊风由“气血不和，夙有实热，为风邪所乘，干于心络之所致也”，慢惊风则由“乳哺不调，脏腑壅滞，内有积热，为风邪所伤，入舍于心之所致也”。

《针灸大成》尤其重视惊风的治疗，认为小儿惊风“多在肝、脾二脏，此要诀也”[1]435，急惊风属肝木风邪有余之症，治以“内服镇惊清痰之剂，外用掐揉按穴之法”[1]435，慢惊风属脾土中气不足之症，治以“补中为主，仍以掐揉按穴之法”[1]435。由此可知，急惊风与肝风相关，慢惊风与脾土相关。《针灸大成》《治小儿诸惊推揉等法》篇和《补遗》篇详细介绍了三十六种惊风症状表现，有“伸舌为蛇丝惊”“四肢乱舞为马蹄惊”“肚响身软，唇白眼翻为水泻惊”等，为临床辨治提供了具体思路；在治疗方法上，《针灸大成》推崇推拿治疗，治法共三十五种，除个别类型外，绝大多数都运用了推拿疗法，其在具体操作上介绍详尽，手法次数明了、补泻分明，多结合灯火灸法、中药外敷等共同施治。手法施治上，多选用治惊风的重刺激手法如掐法、推法、揉法等，体现了小儿不便灌药、戒逆针灸前提下的“急则治其标”。

7 结语

纵观全书，约一半篇幅在详述望诊，足见其对望诊的重视程度。因小儿生理特点的特殊性，在诊断小儿疾病时尤其要重视小儿望诊，灵活运用各种望诊技巧，不仅要重视整体望神色和形态，还要格外关注局部望苗窍、察指纹。《针灸大成》附图三十幅，帮助读者清晰准确地理解本义，尤其是《三关》和《六筋》篇，图文并茂地介绍了不同症状所主病症，以便迅速、准确地诊断疾病。除常用的掐、揉、推、拿等手法治疗外，《针灸大成》对《三关》篇之《手诀》中二十余种复式手法的具体操作和功效主治亦进行了详细说明，为临床运用推拿手法治疗小儿疾患提供了新的思路和方法。