曹式丽教授应用砂仁治疗慢性肾脏病经验*

池馨源 杜雨芃 林 燕△

慢性肾脏病是指由多种因素导致肾脏结构或功能异常的一类疾病，初起症状不典型，表现多样，病情迁延进展，可出现不同程度的肾功能减退，最终发展为终末期肾脏病。现代医学针对慢性肾脏病以积极治疗原发病、控制引起肾功能恶化的因素为主，但仍不可避免地进入肾脏替代治疗，寻找疗效确切的治疗方式刻不容缓。而中医药在慢性肾脏病治疗中发挥着重要确切的疗效作用，为慢性肾脏病防治诊疗提供了新的思路。

天津市名中医曹式丽教授，是天津中医药大学第一附属医院学术带头人，全国名老中医药专家学术经验继承指导教师，在多年的临床诊疗及教学中，针对慢性肾脏病的病因病机及证候特点形成了独特的诊疗思路及治法，积累了丰富的临证经验。

砂仁是姜科植物阳春砂、绿壳砂或海南砂的干燥成熟果实，又称“缩砂蔤”，为临床最常见常用的芳香化湿药之一，古籍中其应用多集中于治疗消化系统疾病。《药性论》记载：“主冷气腹痛……消化水谷，温暖脾胃”，《开宝本草》云砂仁：“主虚劳冷泻，宿食不消，赤白泄痢，腹中虚痛，下气”，《医学起源》谓：“治脾胃气结滞不散”等。临床上常选用其理气健脾之功，有“醒脾调胃要药”之誉，然砂仁之功效不仅限于此，《医林纂要》中记载，砂仁有“润肾、补肝”之功效，用于肾脏病之治疗却鲜见论述。曹式丽教授用药遣方精简，却常以砂仁为佐使，本文通过探究砂仁的性味功效，总结曹式丽教授的学术思想和诊疗思路。

1 砂仁的药性

砂仁之性味，《药性论》云：“味苦辛”，《本草纲目》云：“辛，温，涩，无毒”，《开宝本草》云：“味辛，温，无毒”。砂仁的归经，《汤液本草》曰其“入手、足太阴、阳明、太阳，足少阴经”，且云砂仁的归经可随配伍不同而改变，“缩砂，与白檀、豆蔻为使则入肺，与人参、益智为使则入脾，与黄柏、茯苓为使则入肾”。可知历代医家对砂仁的认识略有不同，但大体相似，其性味辛温，较余芳香化湿药，更入肾经，且砂仁能升能降，《本草正义》中记载：“缩砂蔤，虽辛温能升，未尝不治中、下二焦之气，尤以专治肝肾为特长……砂仁气辛，虽似温升，而开泄下降，是其本色”，砂仁能入脾胃肾经，具有辛散温通、芳香醒脾之功，常用于脾胃阳虚水泛等证的辨证论治。在慢性肾脏病的治疗中，砂仁以其辛温芳香入肾之性发挥着独特的作用。

2 砂仁的功效

砂仁具有和胃化湿、温脾止泻、行气调中、理气安胎功能, 可用于治疗湿浊中阻、纳呆痞满、虚寒泄泻、噎嗝呕吐、妊娠胎动等，曹式丽教授在慢性肾脏病的辨证论治中，多选用其温脾阳、润肾燥、通肾络之功效。

2.1 温脾阳以助肾气化慢性肾脏病表现多样，易并发多系统病变，其中以消化系统最易受累[1]。所谓上下交损，当治其中，曹式丽教授治疗慢性肾脏病消化系统及水肿等症状，尤其强调调理中焦，常于方中少佐芳香化湿之品，配伍以求燥湿之源、利湿之所，用砂仁等以温阳醒脾，调畅气机，温煦中焦，水液自行。

《黄帝内经》病机十九条云：“诸湿肿满，皆属于脾”，脾主运化，性喜燥恶湿，主运化水谷精微，亦能输布水液。水湿侵袭于表，湿性重浊，易阻遏气机，且湿为阴邪，常伤及阳气，湿胜困脾，脾阳不振；或因饮食劳倦，脾气亏虚，水液运化不利，水饮内停，可发为水肿胀满。临床上，水肿为慢性肾病的常见症状，其病因多与肺、脾、肾相关，其中脾失健运至关重要，脾阳虚衰，上不能输布精气以滋肺，下不能温煦助肾以制水，故生水肿。张介宾云“水惟畏土，故其制在脾”，土能制水，实脾土则水液自行。脾为后天之本，化生气血，受先天之精激发；肾藏先天之精，由后天之精充养，先后天相资，则脾肾健运。脾赖肾气的蒸化及肾阳的温煦以运化水液；肾赖脾气及脾阳的协助制约以代谢水液。脾肾协同，共司水液代谢之平衡。砂仁可温脾阳以助肾气化，从而调节水液代谢，起到利水消肿的作用。

2.2 润肾燥以输布精血曹式丽教授遣方佐少量砂仁，以其辛润之性，开腠理，调气机，使水液布散，达于病所，肾燥得润。肾为水脏，性润恶燥，感于燥邪则精津干涸，故恶燥。素体肾虚，脏腑柔弱之人，可因情志失调、饮食失节、久病劳倦等因而发为肾燥。肾阳不足，失于温煦气化，则水液内停；化源缺乏，精血干涸，肾为燥所伤。病机多以肾虚温煦气化不足为本，津液阴血亏虚为标。肾燥证可发为泄泻、消渴、癃闭、便秘等证，慢性肾脏病病程绵长，久生肾燥，可导致多种临床症状，降低患者生活质量。《黄帝内经》中记载了肾燥证的治法：“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液通气也”。《本草纲目》云：“肾恶燥……缩砂仁之辛，以润肾燥”。辛味能散能行，可疏散外邪、行气活血，然辛性本燥烈，易耗伤津液，何谈以辛润燥？辛能宣通脏腑、三焦之腠理，疏通阻滞之气机，使郁滞之津液气血输布正常，达于肾络，故云砂仁可润肾燥。张介宾《类经》云：“肾为水脏，藏精者也，阴病者苦燥，故宜食辛以润之。盖其能开腠理致津液者，以辛能通气也。水中有真气，唯辛能达之，气至则水亦至，故可以润肾之燥”[2]。

2.3 通肾络以达病所曹式丽教授在慢性肾脏病的辨证论治中尤其注重辛通畅络之法，方药中常佐以辛香之品，发挥其辛通、畅达肾络之功效。砂仁味辛而性温，辛味性善走窜通达，具有升发散达的特点，其上行温升，下行开泄，宣通上下内外，能走经窜络，《临证指南医案》曰：“络以辛为泄，攻坚垒，佐以辛香，是络病大旨”。肾络即肾中络脉，其结构纤细，使肾络具有易瘀、易滞的病理特点，肾络病变可导致肾失藏精、利水之功，产生瘀血、痰浊等病理产物，使肾脏疾病具有“久病入络”的特点。曹式丽教授指出，按照络脉分布规律，与外感之体表阳络病变不同，慢性肾病作为阴络脏病，其过程中所产生的痰湿、水饮、浊、瘀郁结于里，“酸苦甘腻不能入络”，常规药物配伍难达病所，难以逆转病势[3]。砂仁等辛味药可疏通络脉，使络邪透达而出，又可引他药入于络中从而发挥作用，在慢性肾脏病的治疗中独具作用。

2.4 引气归元以降虚火慢性肾脏病患者常常出现头昏目眩、牙龈咽喉肿痛、口舌生疮、心烦不寐等虚火上冲的症状，曹式丽教授于方中加入肉桂、砂仁等药，可下行入肾，引火归元，虚阳得降。砂仁的引气归元之功，可于方剂封髓丹中体现，封髓丹最早见于《御药院方》一书，由黄柏、砂仁、甘草组成，功能滋阴降火、固精封髓，主肾气虚弱，相火妄动，梦遗滑精，阳关不守之证。清代医家郑钦安在《医理真传》中记述，方中黄柏味苦入肾，合甘草苦甘化阴，砂仁、甘草辛甘化阳，甘草调和上下，又能伏火，以达水火既济、心肾相交之效。《医宗金鉴》赞封髓丹为“固精之要药”，云此方功主虚火上冲诸证，方药配伍旨在调和水火，方中砂仁通三焦、达津液，能纳五脏六腑之精而归入于肾，与方中黄柏相伍苦则坚肾，与甘草甘则缓急，肾中之髓自藏矣，故方名曰封髓丹。

封髓丹中砂仁之功，《本草分经》云：“能润肾燥，引诸药归宿丹田……肾虚气不归元，用为向导，最为稳妥”。可见砂仁可引脏腑元气归于命门，同时亦引经报使，使诸药达于病所，使邪无所藏。《本草乘雅》评砂仁云:“命门火衰，不能纳气归元者，亦可使之从降从入矣”。《本草纲目》亦载其“香而能窜，和合五脏冲和之气……故补肾药用同地黄丸蒸，取其达下之者也”。

另一例证为单味药砂仁可用于治疗牙痛，如《仁斋直指方》云：“缩砂嚼傅，齿痛通用”，此牙痛绝非风热上犯或阳明胃热炽盛之牙痛，而为虚火上冲之牙痛，以砂仁辛温香窜，擅散口齿咽喉虚浮之热，此可体现砂仁收降虚火，引其入肾的特性。

2.5 辛温芳香以辟浊毒临床上，慢性肾脏病病程绵长，迁延不愈，久而病理产物如湿浊、瘀血、郁热郁结于里，正气不振，浊邪上犯，易于出现纳呆呕恶、脘腹痞满、腹泻便溏等消化道症状，尤其终末期肾脏病患者，因溺毒稽留，中阳衰败，常诉呕不欲食、反酸、腹痛、腹胀等症状，易产生拒药现象，曹式丽教授于方药中少佐芳香化湿药如砂仁，性芳香辟秽，温煦脾阳，健运脾气，解毒降浊，改善患者的临床症状，亦能减轻患者服药后的不良反应。

3 砂仁的用量及配伍

砂仁取其辛温脾阳之用时，用量多在6～10 g，现代药理研究发现，砂仁中的挥发油具有强化胃肠机能、促进消化液的分泌、推动消化道内积气排出的作用，10%砂仁水提液促胃肠动力的作用最为显著，其作用随着砂仁水提液浓度的升高而逐渐减弱[4]。临床上常用砂仁配伍白豆蔻，入三焦，芳香化浊，醒脾开胃，行气止痛；与厚朴、枳实、陈皮等相伍，可行气除胀；与辛温大热之附片、干姜配伍，可温中散寒；与白术、苏梗等配伍可治疗胎动不安、妊娠恶阻；与行气止痛健脾之木香、理气消积化痰之枳实配伍使用, 如香砂枳术丸，健脾开胃，行气消痞；砂仁配健脾益气之党参、白术、茯苓如和《太平惠民剂局方》之香砂六君子汤[5]。

砂仁用大剂量如10～20 g时，多取其纳五脏之气归于肾的作用，如封髓丹，组成为黄柏一两、砂仁七钱、炙甘草三钱，滋阴降火、固精封髓。又如潜阳丹，功治阳气不足，虚阳上浮诸证，该方由砂仁、附片、龟甲、甘草4味药组成，其中砂仁用量为一两，郑钦安云砂仁辛温，能宣中宫一切阴邪，又能纳气归肾，附片能补真阳君火，龟板通阴助阳，佐以甘草补中，伏火互根，使虚火伏潜，引火归元。

曹式丽教授在辛通畅络法中，常施以辛开、辛咸、辛甘、辛温、辛香、辛润通络之品，砂仁性辛温芳香，多与木香、沉香配伍等以理气活血，调畅气机，辛香通络；与细辛、桂枝等入络走窜，使血络瘀滞得行，辛温通络；或与辛通柔润之品配伍，如川芎、泽兰、茜草、赤芍等宣通濡养脉络，活血祛瘀，辛润通络，发挥辛通肾络或引药入络，畅达肾络之功[6]。

4 曹式丽教授临证思路

慢性肾脏病病因分为内因和外因，内因主要为饮食不节、禀赋不足、久病劳倦、七情内伤等，外因多为外感六淫邪气，邪实伤肾。其病位主要在于肾，又可累及肺、脾等脏腑。其病机特点为本虚标实，本虚以脾肾虚损为主，标邪以湿热、瘀血、浊毒为主[7]。

曹式丽教授认为，慢性肾脏病之病机关键在于肾络郁滞，故其治疗重点在于保持肾络的通畅，治法以辛通畅络为旨。慢性肾病不愈日久，病程中产生的湿、浊、瘀等病理产物郁结于肾络，辛味药性喜走窜，可使络邪透达外出，又能引导其他药物达于肾络从而提高疗效，本着“络以通为用”的原则，曹式丽教授组方擅选用辛通药物，助气血运行恢复条达，调整病理状态，从而达到通肾络的效果，因此曹式丽教授尤其重视辛通畅络的组方用药思想。