周平安教授诊治类风湿关节炎经验探析

崔启东 王丽娟

类风湿关节炎[1]是一种病因不明的自身免疫性疾病，主要临床表现为对称性、进行性多关节受累，逐渐造成各个关节的破坏，最终患者关节可致畸形甚则功能丧失，但是每个患者之间表现又有差异，从轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎均可出现，甚则影响患者日常行动。西医治疗多以激素、免疫抑制剂等为主，应用中医药治疗风湿免疫疾病可缓解患者临床症状，提高自身生活质量。类风湿关节炎可归属于中医学的“痹证”“历节”“尪痹”等范畴，周平安教授是国内知名的呼吸病及疑难病专家，首都国医名师，在其临床50多年工作中积累了丰富的临证经验。周教授认为此病正虚为本，风寒湿痹阻是类风湿关节炎的主要病因病机，制定了扶正驱邪,通络止痛，调和气血的治疗大法，临床疗效显著。笔者有幸侍诊周教授，获益良多，现将其经验总结介绍如下。

1 风寒湿痹 正虚为本

类风湿关节炎属于中医学“痹病”“历节”范畴，《素问·痹论》：“风寒湿三气杂至合而为痹……”，《灵枢·周痹》：“风寒湿气客于外分肉之间，迫切而为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也，分裂则痛”，最早论述痹证发生的原因[2]。此病的发生多由于正气不足，卫外不固，居住环境潮湿或气候寒热交替等多种原因，风寒湿热毒邪外侵，流注经络，痹阻关节，不通则通；此病发展后期由于久病屡发，或失治误治，或久服温肾散寒、清热燥湿之品(中西药)，正气渐伤，气血失和，脏腑功能失调，气滞血瘀，痰浊瘀毒交结，痹阻经络、关节，气血运行不畅，不通则痛。此病多属正虚邪恋，虚实夹杂，病位位于脏腑、筋骨。

2 首辨病邪 气血同调

周平安教授认为，痹证的辨证首先要辨病邪，根据感受邪气之不同，肢体关节游走不定者，属风胜；疼痛剧烈，遇寒则甚，属寒胜；肢体关节重着、沉重，属湿胜；红肿热痛多属热胜，临证中多以寒湿、湿热兼夹多见。其次，要辨虚实、痰瘀，此病多分为急性期和缓解期，新病多实，久病多虚，急性期多为风寒湿热邪侵袭人体，流注经络，痹阻关节，不通则通，治以祛邪活络，缓急止痛；此病缓解期多肝肾亏损，阴血不足，肝主筋，肝体阴而用阳，肝血亏虚不能濡养筋脉，治以养血柔肝(筋)，通络止痛；最后，周教授认为营卫气血在痹证发展过程中起着重要作用，常常治疗中气血同调，正如《黄帝内经·痹病论》：“荣者水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。故循脉上下贯五脏，络六腑也。卫者水谷之悍气也。其气慓疾滑利，不能入于脉也。故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹，逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹”。无论关节麻木、疼痛、屈伸不利，皆需气血同调，在治疗主方中根据气虚、气滞、血虚等不同，选用调和气血之品，通过和法来恢复人体阴阳平衡状态。

3 专方论治 病证结合

周教授在北京中医药大学东直门医院曾跟随印会河教授学习，印会河教授主编、出版的《中医内科新论》，以西医病名谈中医辨证治疗，周教授反复研读印会河教授的著作，专病专方论治疾病在临床应用广泛，比如肺间质纤维化之肺痹汤，胃病之芪英三两三，支气管扩张之苇茎汤和桔梗汤等。周教授认为此病治疗当祛邪扶正，标本兼治，周教授经多年临床经验总结，创制其治疗类风湿关节炎的基本法，方药基本组成:黄芪20 g，忍冬藤20 g，鸡血藤20 g，大血藤15 g，苍术、炒白术各15 g，穿山龙15 g，地龙15 g，威灵仙10 g，当归10 g。全方益气活血,通络止痛。本方由四妙勇安汤合四神煎加减而成。四妙勇安汤出自清初陈士铎编述的《石室秘录》，具有清热解毒、活血养血、通络止痛之功效[3]。四神煎出自清·鲍相璈《验方新编》，原方组成：生黄芪半斤，远志肉、牛膝各三两，石斛四两，金银花一两。用法：生黄芪、远志肉、牛膝、石斛用水十碗煎二碗，再入金银花一两，煎一碗，一气服之。服后觉两腿如火之热，即盖暖睡，汗出如雨，待汗散后，缓缓去被，忌风[4]。方中黄芪味甘性温，益气固表，为补气圣药，气行则血行，血行风自灭，故《本草便读》云：“(黄芪)之补，善达表益卫，温分肉，肥腠理，使阳气和利，充满流行，自然生津生血，故为外科家圣药，以营卫气血太和，自无瘀滞耳”，周教授喜用生黄芪，因其不经蜜制久服不易上火；忍冬藤性甘微寒，清热，解毒，通络止痛，《本草纲目》：“治一切风湿气及诸肿毒，痈疽疥癣，杨梅恶疮，散热解毒”，两药共为君药益气清热，通络蠲痹；威灵仙通经络，善走而不守，宣通十二经络；苍术、炒白术健脾祛湿；鸡血藤、大血藤，性味苦、平，补血活血通络；当归活血养血；甘草生用，泻火解毒，调和诸药以为佐使。诸药相伍，扶正祛邪，补而不滞。临证多用此方为主加减应用，若局部发热肿痛、舌质红苔黄，为有郁热，治疗选用葛根、桑枝、络石藤、海风藤清热通络之品；对于关节怕冷及遇冷变白甚则变黑，周教授喜加用毛冬青扩张血管，毛冬青味苦性平，具有活血通脉，消肿止痛，清热解毒作用。常用于治疗咽喉炎症，血栓闭塞性脉管炎等证。临床中周教授多参考中药药理，例如多用毛冬青扩张血管[5]。毛冬青，味苦，性平。具有活血通脉、消肿止痛、清热解毒作用。根据现代药理研究，毛冬青黄酮甙扩张外周血管，故患者受凉后变白变灰发紫为毛细血管收缩所致，一般用毛冬青15～30 g扩张血管改善循环。对于类风湿关节炎缓解期，肾主骨，肾阳为一身阳气根本，故补气温阳从肾之本用药，故周教授用药多用温阳补肾之品，如淫羊藿、桑寄生、盐杜仲、鹿角胶；若长期关节变形僵硬，多加用细辛、皂刺、白芥子温阳通络，化痰散结。

4 验案举隅

验案1李某某，女，45岁。2011年7月22日来诊。双手及双下肢关节疼痛10年。10年来双手指、腕关节及下肢关节疼痛，呈游走性，关节肿痛，未用激素治疗，曾用雷公藤3个月治疗。现：双手指、腕关节及下肢关节疼痛，呈游走性，关节肿痛，嗳气，周身乏力，胃胀，咳黄痰，纳差，大便不成形。舌暗红苔薄黄微腻，脉沉细无力。既往支气管扩张、慢性萎缩性胃炎病史，RF：294 IU/ml。处方：黄芪20 g，当归10 g，忍冬藤20 g，炙甘草6 g，威灵仙10 g，粉防己15 g，鸡血藤20 g，大血藤15 g，穿山龙20 g，赤芍15 g，葛根15 g，百合15 g，石斛15 g，金荞麦15 g，生麦芽15 g，焦山楂15 g。14付，水煎温服。2011年8月5号二诊：药后仍消化不佳，纳少，周身乏力，关节疼痛，咳嗽痰多，舌红苔微黄，脉沉细无力。上方去赤芍、百合，加枳壳10 g，莱菔子10 g，鸡内金10 g。

按：此患者属类风湿性关节炎，病程长，病机属虚实夹杂，正气亏虚，风湿毒邪外侵，流注经络，痹阻关节，不通则通，可见关节肿痛，正如《诸病源候论》：“风湿痹病之状，或皮肤顽厚，或肌肉痰痛”，结合舌暗红苔薄黄微腻，脉沉细无力，辨证为正气亏虚，风湿痹阻关节，兼有郁热，治以益气活血，通络止痛。方中黄芪味甘性温，为补气圣药，忍冬藤性甘微寒，清热、解毒、通络止痛，两药共为君药，益气清热、通络蠲痹，忍冬藤又可佐制黄芪之温热；威灵仙、鸡血藤、大血藤，祛风通络，补血活血。金荞麦清热解毒化痰，生麦芽、焦山楂消食和胃，焦山楂又可止泻，《中华人民共和国药典》指出焦山楂消食导滞作用增强，可用于肉食积滞，泻痢不爽。本案中粉防己，周教授多用防己科植物粉防己的干燥根，祛风止痛。《药性论》: “汉防己：治湿风口面歪斜，手足疼，散留痰，主肺气嗽喘”。现代药理研究证明，汉防己甲素、乙素对关节炎均有一定的消炎镇痛作用[6]。

验案2谭某某，女，59岁。2009年9月15日就诊。主诉双手关节肿痛伴发热1个月余。既往类风湿关节炎病史15年，现低热，37.3～37.5 ℃，气短，后背痛，烧灼感，双手关节肿痛，身痛，大便干。舌红苔白脉弦细。黄芪20 g，忍冬藤20 g，当归10 g，鸡血藤15 g，穿山龙15 g，广地龙10 g，浙贝母10 g，瓜蒌皮15 g，粉防己15 g，威灵仙10 g，桂枝10 g，桑叶15 g，秦艽10 g，炒白术10 g，防风10 g，生甘草6 g。9月29日二诊：仍低热，间隔2～3 d出现，关节肿痛，汗出，夜间明显，动则汗出，后背烧灼感减轻，尿频，大便干。舌暗红苔白，脉弦细。黄芪20 g，忍冬藤20 g，当归10 g，鸡血藤20 g，穿山龙15 g，广地龙10 g，粉防己15 g，威灵仙10 g，桂枝10 g，秦艽10 g，生薏苡仁20 g，白芍30 g，葛根30 g，石斛15 g，乌梢蛇10 g，甘草10 g，桑叶15 g，生地黄15 g。

按：本案为热痹，为急性发作期，患者关节肿痛，热为阳邪，其性急迫，侵入人体经络关节之后，与人体气血相搏，由于筋脉拘急，经络瘀阻而发生剧烈疼痛，此患者兼有发热，汗出等风热袭表症状，结合舌红苔白脉弦细，辨证为气血亏虚，风热络痹，治以益气清热解毒，疏风活血通络。方中生黄芪、忍冬藤益气清热除痹，粉防己、威灵仙祛风通络止痛，秦艽、桑叶、穿山龙疏风清热活络。二诊中，病机属寒热错杂，合用桂枝芍药知母汤加减，温凉并用，加用乌梢蛇取自久病入络，加强通络止痛之功，患者盗汗，加用生地黄滋阴清热，对于盗汗，除辨证基础之外，周教授喜用桑叶[7]，因《日华子本草》谓：“利五脏，通关节，下气，煎服，除风痛出汗”，《丹溪心法》云：“焙干为末，空心米饮调服，止盗汗”，发挥一药多用之功。