张常喜教授治疗支气管哮喘的经验举隅

王成娟 张常喜△ 马燕利 张雄慧 郭 浩

支气管哮喘是由嗜酸性粒细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及肥大细胞等多种炎性细胞、炎性介质和细胞因子共同参与的一种气道慢性炎症性疾病。主要表现为气道炎症、气道高反应及可逆性气流受限，出现咳嗽、喘息、气急、胸闷等发作性伴有哮鸣音的呼气困难的典型症状，夜间及清晨症状较明显[1]。在中医学中属“哮病”范畴，包括发作期和缓解期。有研究表明[2,3]哮喘的发病率无论成人或儿童均有逐年增高趋势，成人哮喘发病率为2.1%，城镇儿童发病率为3.02%，难治性哮喘发病率为5%～10%，随着人口老龄化、空气质量下降、吸烟人群比重上升，支气管哮喘发病率及病死率呈现上升的趋势。

现代医学治疗支气管哮喘首选糖皮质激素治疗，哮喘急性发作期可明显缓解症状，但由于长期使用激素不良作用大，且停药后哮喘易反复发作，越来越多患者寻求中医药治疗。中医药治疗此病可以通过增强抵抗力，改善患者体质从而增强患者抗邪能力，减少发病次数，治疗此病不良作用少，优势明显。张常喜教授从事临床工作20余年，在治疗支气管哮喘具有丰富的临床经验及独特的治疗理念及治疗方法。

张常喜，宁夏医科大学硕士研究生导师，宁夏中医医院暨中医研究院呼吸与危重症医学科主任，“师带徒”师从全国名老中医武维屏，深得武老学术思想真传，擅长治疗呼吸系统疾病，从事呼吸内科临床20余年，学验皆丰，对支气管哮喘的中医治疗积累了丰富的临床经验及独特的治疗理念及治疗方法，并取得了显著的疗效。笔者通过跟随张常喜教授门诊抄方及临床学习，并查阅大量相关文献资料，总结张常喜教授治疗支气管哮喘的临证经验，现介绍如下。

1 病因病机

支气管哮喘在中医学属“哮病”范畴，历代医家认为哮病主要病理因素是“伏痰”，元代朱丹溪在《丹溪心法》中强调“哮喘必用薄滋味，专主于痰”。《临证指南医案·哮》提到：“宿哮……沉痼之病……寒人背腧，内合肺系，宿邪阻气阻痰”。强调“痰”在哮病发病过程中的作用，外感邪气引动伏痰，气因痰阻，痰气交阻于气道，肺气宣发肃降受阻，则见喘息气促，喉中或胸中痰鸣如吼，发为哮病[4]。张常喜教授认为哮病每因天气变化、情志所伤、饮食不当、禀赋不足或体虚劳累等诱因使气机升降失调，痰气交阻，气道挛急而发。此病本虚表实，病程较长，病情迁延难愈。病位在肺，与脾肾肝相关。肺为娇脏，一身之华盖，外邪侵袭首先犯肺，肺为贮痰之器，肺失肃降，津液失布，痰气于气道交阻，故哮病病位在肺；脾为后天之本，生痰之源，脾虚失运则聚液成痰；肾阳虚不能蒸腾水液，水液凝聚成痰，肾主纳气，肾虚无以纳肺气，则胸闷喘息气憋，肺肾两虚则易反复感受外邪；哮病好发于冬春季节，春季五脏属肝，其气升发，肝失疏泄，肝气上逆犯肺，肺气上逆，风痰交阻于气道，气道通利不畅，则哮病发[5]。故认为脾肾阳虚，气机升降失调是此病的基本病机。

2 辨证论治

2.1 发作期发作期以攻邪为主，善用虫类药物。张常喜教授认为哮病发作期多以痰浊壅盛、胸膈满闷、喘促气逆、喉中哮鸣音为主，多因感受外邪，引动伏痰，痰气交阻，气道拘紧挛急，气机升降失常而发。张常喜教授认为治疗当以宣肺化痰、解痉平喘、调畅气机为主。热证者以苦、寒凉药物为主，如生石膏、黄芩、葶苈子以清化痰热；寒证者以辛温热药为主，如麻黄、细辛、干姜、半夏、附片以温肺化饮。寒热错杂者宜清温并用。哮病发作期痰气交阻，气道拘急，气机升降失常，张教授善用全蝎、地龙、僵蚕等虫类药物，全蝎具有息风止痉、散结攻毒、通络止痛之的功效，通过临床药理研究表明全蝎中所含的某些成分对免疫功能(包括体液免疫和非特异性免疫)具有抑制作用[6]。僵蚕味咸、性平，入肺、肝二经，僵蚕升可入肺经，宣肺降气，化痰止咳；可入肝经，平肝熄风，祛痰散结。现代药理研究示，僵蚕所含的有效成分可降低炎性介质分泌，从而起到抗炎、抗过敏的作用[7]。地龙味咸，性寒，具有清热化痰、熄风解痉平喘的功效，通过现代药理学研究，地龙的某些成分具有抗组胺，减缓气道重塑作用[8]。此外，张常喜教授强调在发作期治疗过程中同时要配伍疏肝理气之品，肝肺同调，气机升降如常，痰浊得除，肺络通畅，则哮病平。

2.2 缓解期缓解期以补虚为主，善用温阳化瘀药物。张常喜教授认为哮病反复发作，肺、脾、肾皆损，正气虚衰无力助津液运行，痰浊停滞，气机壅滞，津血运行不通，后期则会出现痰凝血瘀的临床表现。张常喜教授认为治疗当以补肺健脾温肾、化痰祛瘀为主。药物常选用黄芪、白术、防风、党参、补益肺气、固表健脾，陈皮、茯苓、半夏以燥湿化痰，理气宽中。黄芪、防风顾护卫气，《灵枢经》曰：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，而司开阖者也，故峻补其卫气，而形斯复矣”[9]，卫气固则抵邪外袭，脾气健运，痰浊化生无源。肾主水液、主纳气，乃先天之本，张常喜教授认为哮病缓解期温补肾阳蒸腾水液，助津液输布和排泄，使痰无以化生；肾主纳气，肾的封藏作用在呼吸运动的具体体现即为肾主纳气，《类证治裁·喘证》中提到：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和”，故温肾阳纳肾气在哮病治疗中至关重要，张常喜教授在临床治疗过程中常用附片、肉桂、补骨脂、蛤蚧等温补肾阳类药物，其达到增强患者体质，提高免疫能力，加强对外邪侵袭的抵御能力，同时根据具体患者症状、治疗不同阶段逐步调整附片的剂量以增强疗效。哮病后期会出现瘀血内阻的临床表现，在治疗时常加化痰祛瘀类药物，如茺蔚子、鸡血藤、益母草，茺蔚子活血化瘀，同时入肝经有理气开郁之效；鸡血藤有化瘀通络之效；益母草祛瘀生新，可修复肺络。在临床治疗中均取得了很好的疗效。

3 支气管哮喘医案

黄某，男，40岁，已婚。2019年11月18日初诊。主诉：间断胸闷、喘息气憋12年，加重1周。患者12年前因受累后出现胸闷气短、喘息气促、气憋，患者就诊于当地医院，完善相关检验检查，诊断为“支气管哮喘”，予抗炎、解痉平喘等对症治疗后症状好转出院。此后患者每因受凉后上述症状加重，多次住院治疗，出院后长期吸入沙美特罗替卡松吸入剂50 μg，每天2次，解痉平喘治疗。1周前患者因受凉后再次出现胸闷气憋，喘息气促，吸入沙美特罗替卡松吸入剂后症状缓解不明显，刻下症见：胸闷气憋，喘息气促，咳嗽，咳痰，痰少，不易咳出，喉间可闻及哮鸣音，无心悸胸痛，无左肩部放射痛，无双下肢水肿，纳食欠佳，夜寐欠佳，小便调，大便干，舌暗红，苔薄白，脉弦滑。西医诊断：支气管哮喘。中医诊断：哮病(风痰阻络证)。治以宣肺化痰、解痉平喘为法。方药用自拟方加减，具体方药如下：麻黄10 g，细辛3 g，杏仁10 g，僵蚕20 g，蝉蜕10 g，黄芪40 g，白术20 g，党参10 g，当归10 g，柴胡10 g，远志6 g，茯神10 g，川牛膝10 g，防风10 g，仙鹤草15 g，龙骨(先煎)30 g，神曲10 g，甘草10 g。共5剂，400 ml水煎服，日1剂，分早晚2次温服。嘱患者避风寒，饮食清淡，忌食辛辣、油腻、生冷、海鲜等，畅情志，慎起居。2019年11月24日二诊。患者服药后症状较前好转，咳嗽次数较前明显减少、咳痰量少色白，易咳出，无胸闷气憋、无喘息气促，喉间未闻及哮鸣音，纳食可，夜寐尚可，小便调，大便不成形，4～5次/d。舌脉同前。原方去麻黄，加菟丝子补益肝肾，茺蔚子活血行瘀、理气开郁，益智仁温脾止泻。继服5剂，400 ml水煎服，日1剂，分早晚2次温服。11月29日三诊。患者偶有干咳，遇冷空气及刺激气味明显，无喘息气短，纳食可，夜寐安，二便调。上方去龙骨、远志、茯神、益智仁、神曲。共7剂，400 ml水煎服，日1剂，分早晚2次温服。后随访诉未复发。

按：患者支气管哮喘病史多年，五脏俱虚，正气虚损易感受外邪，患者受凉及季节交替时哮病反复发作，外邪袭肺，肺失宣降，引动伏痰，痰气交阻于气道，气道拘急则发为哮病，且哮病反复发作，痰瘀互结于内。方中予麻黄味苦，辛温，宣肺平喘；杏仁利肺气，降逆止喘；麻黄与杏仁，一升一降，调畅气机，为治疗哮病之良药；僵蚕、蝉蜕入肝肺经，均为虫类药，可搜风通络，息风解痉，可升阳中之清阳[10]，2药同用可调理肝肺；细辛主咳逆，温肺化饮，《百草经集注》提到细辛有百节拘挛之效，与僵蚕、蝉蜕同用可增强解痉，缓解气道痉挛；方中黄芪、白术、党参、防风配伍使用可补肺脾之气，卫气固，可抵御外邪侵犯；脾脏健运，痰无化生之源；神曲消食和中；柴胡条达肝理气疏郁，《本草经解》曰“能提肝气之陷者，由左而升”；当归入肝肺经，主咳逆上气，补血活血；龙骨气平益肺，肺平则下降，亦可镇静安神；远志化痰止咳、温化伏痰；茯神气平益肺，肺宁则肝和；仙鹤草收敛补虚；川牛膝补肝肾、逐瘀通经；哮病久发,必然伤及血络，当归、仙鹤草、川牛膝并用可活血通络，甘草入肺入脾，健脾益气，润肺止咳，调和诸药。肝主左升，肺由右而降，诸药合用，相互配伍、协调以宣肺化痰、息风解痉、降气平喘、补虚化瘀，肝升肺降，气机调畅，以达到治疗支气管哮喘的目的。

4 小结

中医药治疗支气管哮喘具有显著的疗效，各代医家治疗哮病发作期主要攻邪为主，缓解期以补虚为主。张常喜教授治疗支气管哮喘急性发作期善用虫类药，如全蝎、蜈蚣、僵蚕、蝉蜕等以缓解气道痉挛，对支气管哮喘急性发作期气管痉挛缓解具有显著疗效，同时根据患者所感受的邪气，加减用药。支气管哮喘长期反复发作，故哮喘患者缓解期以虚为主，在治疗过程中除运用补虚药物外，善用温阳化瘀药物，认为此病常年反复发作，病久则损伤肺络，且久病耗伤正气，缓解期治疗过程中通过运用温阳化瘀的药物，可以活血通络，改善萎弱不用的肺络；在补虚的基础上加温阳药物，通过调整阳气以推动肺宣发及肃降的正常发挥。同时在治疗哮喘过程中重视肝与肺的关系，肝主左升，肺主右降，强调升降理论的应用，支气管哮喘发作因痰气博结于气道，气道挛急而发，升降相宜则气机调畅，哮喘自平。

中医治疗支气管哮喘除口服药物治疗外，还有很多中医特色外治疗法如穴位埋线、穴位贴敷、自血疗法、针灸以及中频离子导入等治疗方法。张常喜教授临床中强调内治与外治相结合，科室常用的外治有：穴位埋线：是将羊肠线埋入相应的治疗穴位，通过羊肠线反复持续作用于特定的穴位，调畅经络以达治疗效果，治疗中一般选穴为膻中、定喘、肺俞、丰隆、风门、足三里，通过穴位埋线治疗哮喘症状可明显得到控制，并能有效提高对哮喘的免疫能力。火针及普通针刺治疗：主要选取双侧风门、肺俞穴。穴位贴敷：一般选用辛温走窜、宣肺定喘、解痉止咳药为主的药物。选穴多以背俞穴为主如双侧肺俞、天突、肾俞、定喘、脾俞等穴位，因经络穴位和脏腑相互联系、相互影响，药物通过穴位发挥作用，以调节脏腑功能，通过穴位贴敷可以提高机体的免疫能力，减少哮喘发作次数。

同时认为支气管哮喘易长期反复发作主要是因为哮喘患者自身体质较弱，故易受外邪反复侵袭致病。所以在治疗此病过程中在重视对支气管哮喘患者体质的调理，《素问·刺法论》中提到“正气存内，邪不可干”，故张常喜教授认为改善支气管哮喘患者体质是减少此病反复发作的关键。