电声学/电生理学听力检测在儿童分泌性中耳炎诊断中的应用

刁明芳 孙建军

分泌性中耳炎(otitis media with effusion, OME)是常见的儿童耳科疾病，可导致患儿听力下降，影响听觉发育。婴幼儿OME患儿中50%年龄低于1岁，60%年龄低于2岁。在伴有颌面畸形(如：21三体综合征、腭裂)的儿童中OME的发病率可高达60%～85%[1]。

儿童OME的主要临床表现是听力下降，因患儿表达能力有限，且临床表现缺乏特异性，可以在很长时间内不被发现。除听力下降外，也可表现耳闷堵感、耳痛，年幼儿童可出现言语发育延迟，年长儿童可表现为学习成绩下降。治疗不及时可能会导致患儿长期甚至终身的听力下降，严重者影响儿童的学习能力、智力和语言的发育。由于患儿年幼，通常无法准确配合主观听力检测，因此客观听力检测对诊断儿童OME显得尤为重要。本文综述声导抗、镫骨肌声反射、听性脑干反应和耳声发射等临床常用的客观听力检测方法在儿童OME诊断中的应用，便于临床医生及时发现和分析判断，提高儿童OME的临床诊疗水平。

1 声导抗测试

声导抗检查是将一定强度的探测音(probe tone)引入密闭的耳道，从声音的等效容积测得中耳对声能传导的顺应性，可整体反映中耳功能。根据探测音不同，可分为低频、高频和宽频声导抗。

1.1低频声导抗 226 Hz低频探测音声导抗是临床常用的声导抗检查，主要测试与劲度和容积相关的病理变化。按照Liden-Jerger分型，将鼓室导抗图分为A、B和C型3种。严福波等[2]报道，以鼓膜穿刺抽液为诊断标准,B型鼓室导抗图对OME的诊断符合率为90.23%，C 型的诊断符合率为86.88%。一般认为，C型鼓室导抗图多出现在OME早期或恢复期。吴舜等[3]报道，经耳内镜下鼓膜穿刺确诊为积液型OME的患者中，226 Hz声导抗检查对积液型OME诊断的敏感度为87.30%(55/63)，特异度为40.63%(13/32)，准确度为71.58%(68/95)。可见低频探测音声导抗检查具有较高的临床价值。226 Hz低频探测音对以劲度与容积变化为主的中耳系统较为敏感，适用于成人及年长儿童中耳功能的评估。

1.2高频声导抗 婴幼儿中耳系统以质量为主，具有高阻抗特点，更适用于1 000 Hz 高频探测音进行声导抗测试[4]。有作者认为，对于6月龄以下的婴幼儿使用高频探测音测试更利于分泌性中耳炎的诊断[5]。而对于7～24月龄婴幼儿声导抗检测，建议同时使用1 000 Hz和226 Hz探测音[6]。

1 000 Hz探测音测试结果在解读上尚无统一的判定标准，临床上多采用Baldwin基线法及其改良方法，在鼓室导抗图的+200 daPa和-400 daPa终点之间画一条直线，在此基线上方为正向峰，在基线下方为负向峰，无法判断正负向峰时为不确定型，只有正向峰时提示中耳功能正常[7]。与成人及大龄儿童可通过手术或鼓膜穿刺作为诊断方法相比，婴幼儿很少能通过手术或穿刺证实中耳积液。

1.3宽频声导抗 宽频声导抗测试(wideband tympanometry test, WBT)采用频率范围在250～8 000 Hz的宽频短声，刺激信号经外耳道到达鼓膜，一部分传入中耳，即吸收声能，另一部分被鼓膜反射回外耳道被耳机接收，即反射声能。通过记录中耳在各频率段对声能的吸收率或反射率来反映中耳功能[8]，较单一频率声导抗能更准确反映中耳疾病的相关变化(容积、压力、顺应性)。潘骏良等[9]选取40例经鼓室探查的OME患者，比较传统声导抗和宽频声导抗对中耳积液的诊断效果，发现226 Hz声导抗对中耳积液诊断的敏感性为91.38%，特异性为62.50%；而WBT对中耳积液的敏感度为94.83%，特异性为87.5%，均高于传统探测音。吴舜等[3]比较了226 Hz、1 000 Hz声导抗和WBT对OME的诊断价值，发现WBT敏感度、特异度和准确度均优于1 000 Hz和226 Hz声导抗检查。Keefe 等[10]和Stuppert等[11]认为WBT对儿童分泌性中耳炎的诊断价值高于226 Hz声导抗测试。

2 镫骨肌反射

镫骨肌反射(acoustic stapedial reflex，ASR)是人耳在强声刺激下出现的镫骨肌不随意收缩反应。 需具备正常的传音结构、足够的声强及正常的反射弧，才能引起镫骨肌反射。因此，镫骨肌反射是鼓室功能正常的重要指标之一。

临床上使用226 Hz探测音测试时，ASR能够引出提示中耳功能正常。由于镫骨肌声反射弧中任何一个环节的病变都可能引起ASR消失或阈值升高，因此，ASR对于诊断OME病变的临床特异性有限，不能仅仅根据声反射消失与否或阈值改变程度，判断包括OME在内的中耳病变。

3 听性脑干反应测试

听性脑干反应(auditory brainstem response,ABR)测试可整体反映耳蜗、听神经和脑干等听觉通路的功能状态,有助于客观评估OME患儿有无听力损失及其程度。

ABR因刺激声不同分为click-ABR(c-ABR)、短纯音-ABR(tone burst ABR, Tb-ABR)、Chirp-ABR。c-ABR在临床应用较多，主要反映2～4 kHz的听觉水平，而OME多为中、低频听力下降，因此c-ABR在OME诊断中存在一些不足。Tb-ABR具有频率特异性，可获得分频率听力状况，但测试时间相对较长。

传导性聋患者的气导c-ABR主要表现为波V 反应阈升高，各波潜伏期相应延长，但 I-V 波间期无明显延长。郑燕青等[12]发现， 93.35%的OME患儿ABR波I潜伏期延长，37.18%的患儿I-V波间期缩短，少数患儿波I缺失，波V反应阈异常者占85.09%。提示在诊断婴幼儿OME方面， ABR波I潜伏期比反应阈的敏感性更高，延时出现的波I是诊断分泌性中耳炎较好的指标。黄芳等[13]报告1～6岁OME患儿的气导ABR测试结果，发现气导ABR波 V反应阈异常率为76.02%，气导ABR波I、III、V潜伏期延长者占91.06%， I-V波间期无明显改变者占63.41%。

OME患儿气导 ABR测试提示传导性听力下降时，还需骨导 ABR测试来佐证。OME患儿骨导反应阈也可有提高，但不如气导反应阈明显，且ABR气骨导反应阈差也明显增大；当ABR气骨导反应阈值差升高、ABR 波I潜伏期延长时，高度提示中耳功能异常[14]。Borges等[15]选取两组听力正常并且鼓室导抗图为A型的8～14岁儿童，OME组为5岁前曾在6个月内连续有三次OME病史并进行双侧鼓膜置管治疗的儿童，对照组为无耳科疾病史的儿童；对两组进行ABR测试发现，相对于无OME病史的儿童，既往患OME的儿童中可出现ABR波III、V潜伏期延长0.1 ms，波III、V幅值下降0.05 μV，提示早期发病的OME可降低听觉输入，影响中枢听觉系统。因此，在进行c-ABR检测时，要注意ABR 波I、III或V潜伏期是否延长，气骨导ABR反应阈值是否升高等，综合分析有助于对患儿中耳功能的鉴别。

Chirp-ABR具有频率特异性，振幅高，易于判断阈值[16]。与c-ABR相比，OME儿童Chirp-ABR的波V反应阈、I-III、III-V、I-V波间期均无统计学差异，提示OME儿童选择Chirp-ABR或c-ABR检测，对其反应阈值和各波波间期影响不大[16]。

4 耳声发射

耳声发射(otoacoustic emission，OAE)是由耳蜗外毛细胞产生，在外耳道内被记录到的音频能量。瞬态诱发耳声发射(transientlv evoked otoacoustic emission，TEOAE)是由短声或短纯音刺激产生，畸变产物耳声发射(distortion product otoacoustic emission, DPOAE)由两个纯音(f1、f2)同时刺激产生[17]。OAE主要受耳蜗外毛细胞功能状态和中耳传导系统功能状态影响, 中耳功能异常对OAE 反应幅值和引出率均有影响。中耳病变可使TEOAE振幅变小，甚至缺如，尤其在低频区[17]。Dragicevic等[18]报道在2～5岁的分泌性中耳炎患儿中，TEOAE未引出率达93.5%。胡艳玲等[19]报道OME患儿的DPOAE引出率下降，以中、低频为主，随着中耳腔积液程度加重，高频引出率也下降。

OAE还可作为OME选择治疗方案和术后效果评估的手段。Dragicevic等[18]报道，OME患儿置管后6周和6月TEOAE引出率逐渐升高，与置管前相比TEOAE引出率有显著差异。祝青萍等[20]报道，OME患儿鼓膜置管前DPOAE的中、低频幅值和引出率较正常对照组明显下降；置管后1天与置管后3周比较，DPOAE的中、低频引出率和幅值逐渐提高；但置管后3周DPOAE中低频引出率和幅值仍低于正常对照组。此外，DPOAE引出率受中耳积液性质及其程度影响，置管术后DPOAE引出率提高，提示治疗有效。由于中耳功能状态直接影响 OAE引出率和幅值，因此，如果记录不到OAE，应考虑是否存在中耳传导系统的病变。

综上所述，声导抗测试可较好地反映中耳功能，很多中耳病变均可导致声导抗结果异常；ASR也可反映中耳功能，如能引出提示中耳功能正常。ABR反映耳蜗、听神经和脑干等听觉通路的功能状态，c-ABR、Tb-ABR、Chirp-ABR在临床使用中各有特点，需要适当选择，建议OME 患儿除了进行气导ABR测试外，还要进行骨导ABR测试。OAE虽并非OME的特异性诊断方法，但在评估病情与疗效方面有一定意义。以上检查方法有各自的局限性，在低龄儿童OME的临床诊断及预后判断中，需要综合运用、分析。