中耳胆脂瘤行乳突根治术中保留外耳道后壁完整性的意义

李茜 吴松林

中耳胆脂瘤是耳鼻喉科常见、多发病，乳突病变切除术及鼓室成形术是主要的治疗方法，其目的是彻底清除病变组织避免复发，减少术后术腔清理及再感染率，最大程度保护外耳及中耳的正常解剖生理，同时进行听力重建以提高术后听力[1]。2016年起在部分中耳胆脂瘤患者的乳突根治手术中保持外耳道后壁完整，取患者自体耳屏软骨修复重建上鼓室，远期随访胆脂瘤复发率低，听力恢复好，现就该术式的手术技巧及疗效报告如下。

1 资料与方法

1．1临床资料 回顾性分析2016年1月～2019年1月在张家界市人民医院耳鼻喉科接受手术治疗(术中均保留耳道后壁完整)、术后病理检查确诊为中耳胆脂瘤的140例(140耳，左耳63例，右耳77例)患者的临床资料，其中男85例，女55例；年龄12～68岁，平均40．2±15．4岁；病程2～40年，平均8．6±12．3年。所有病例根据听力学检査及中耳乳突CT结果，按照中华医学会中耳炎分类标准[2]诊断为中耳胆脂瘤，外耳道后壁未被胆脂瘤破坏，其中松弛部穿孔或内陷101例，边缘性穿孔29例，鼓膜大穿孔10例；传导性听力损失98例，混合性听力损失37例，感音神经性听力损失5例，术前0.5、1.0、2.0 kHz气导平均听阈45.59±6.49 dB HL，平均气骨导差(ABG)30.8±11．82 dB。

1．2手术方法 ①全麻后，常规耳后切口，电钻磨除乳突表面骨质，留取未带病灶组织的骨粉备用；②上鼓室入路断桥，磨除部分外耳道后壁达鼓窦入口平面，充分暴露上鼓室，探查听骨链，根据情况保留镫骨及锤骨柄；③彻底清除乳突、鼓窦、鼓室等病灶；④取耳屏软骨-软骨膜修补鼓膜，上鼓室填充含地塞米松明胶海绵，选取合适大小耳屏软骨碎片重建上鼓室外侧壁及外耳道后壁，耳屏软骨膜覆盖加固；⑤同期以纯钛合金全听骨赝复物(TORP)或部分听骨赝复物(PORP)行听骨链重建；⑥乳突腔填充含地塞米松明胶海绵，备用骨粉重建乳突外侧壁，封闭乳突；⑦明胶海绵及碘仿纱条填塞外耳道。140例中以钛合金听骨赝复物重建听骨链105例(TORP39例，PORP66例)。

1．3术后随访 术后定期随访6～36个月，分析术后一月言语频率气、骨导听阈，与术前比较；观察术腔上皮化、干耳时间及鼓膜愈合、术后复发等情况。

1．4统计学方法 应用SPSS19．0软件对手术前后纯音平均听阈(PTA)行t检验。

2 结果

2．1手术创面愈合情况及并发症发生率 患者术后每周复查一次，140例中，121例(约86.43%,121/140)外耳道、鼓膜形态恢复良好，上皮化时间1～2月;术后出现胆脂瘤复发或并发症者共19例，占13.57%，其中,2例术后耳后切口出现红肿渗液，予以抗感染治疗后痊愈；3例鼓膜边缘小穿孔，早期以碎明胶海绵填塞小穿孔，予以搭桥后穿孔愈合；7例术后上鼓室处上皮化稍内陷，但无回缩袋形成，尚在门诊定期随访；4例术后1年内中耳腔胆脂瘤复发，予以再次手术后无复发；3例植入钛合金人工听小骨半年后脱出，均再次行手术植入听小骨，其中1例于1年后再次脱出后鼓膜穿孔愈合，未再行手术，余2例恢复良好。

2．2患耳手术前后PTA比较 术后一个月0.5、1.0、2.0 kHz平均气导听阈34.42±6.19 dB HL，平均气骨导差(ABG)15．69±6．41 dB, 术后ABG缩小11．59±10．1 dB,手术前后ABG比较差异有显著统计学意义(P<0．001)。

3 讨论

中耳胆脂瘤以手术治疗为主，根据外耳道后壁保留情况，分为开放式乳突根治术(CWD)和完璧式乳突根治术(CWU)两种基本术式，前者手术操作空间大，上鼓室、面神经隐窝、鼓室及鼓窦的视野良好，易彻底清除病变组织，但由于该术式极大程度的改变了外耳道及中耳的解剖生理，留下一个较大的与外界相通的术腔，需定期清理术腔堆积的上皮，并有可能导致感染及复发；此外过于宽大的耳甲腔在外观上也有一定的缺陷。而CWU术式保持了外耳道后壁的完整性，在清除病灶后更致力于听力重建，但由于术野受限，有可能导致上鼓室、面神经隐窝等处病灶清除不彻底，术后复发率相对较高[3]。随着术式的改进，2009年Kang等[4]提出了在保持外耳道后壁完整的基础上同时行上鼓室盾板切除，并以软骨封闭重建这种术式治疗中耳胆脂瘤，本组对象即采用了该术式，其操作要点是切除上鼓室盾板，使中上鼓室成为一相连空腔，以便于彻底清除上鼓室前隐窝、听小骨周围病变及残余听小骨，完整的外耳道后壁则避免了开放手术所造成的过大术腔，减少了外耳道的创伤，显著缩短了术后恢复时间。本文121例术腔上皮化时间为1～2月。

既往对于已切除的上鼓室外侧壁修复方法有两种[5]：一种是通过保留上鼓室原本的空间，进行外侧壁修复重建，材料主要有骨板及软骨[6，7]，应用骨板和软骨重建外耳道外侧壁可减少术后上鼓室回缩袋的发生，但仍有文献报道这种保留上鼓室空间的重建有胆脂瘤复发的机率[8，9]，原因可能是重建后的上鼓室空间形成负压，引起毛细血管扩张，粘膜水肿增厚或形成肉芽，导致胆脂瘤复发；另一种方法是以自体骨粉填充，彻底封闭上鼓室及乳突腔，这种方法仍有可能形成上鼓室内陷袋，原因是术后骨粉干燥松散，易进入鼓室导致上鼓室外侧壁重建失败，且脱落的骨粉易形成硬化灶，影响术后听力。国内还有文献报道采用耳后带蒂肌骨膜瓣行上鼓室外侧壁重建，乳突腔及上鼓室内采用蛋白海绵填塞，术后恢复良好[10]。本研究采用耳屏软骨重建上鼓室外侧壁，再以耳屏软骨膜覆盖加固，因耳屏软骨取材方便，同时具有抗感染和良好的形态保持力，不易液化，能有效避免回缩袋的形成，本组140例患者术后均无软骨液化或感染。

本组140例患者中，4例术后胆脂瘤复发，原因可能与术中未彻底清除胆脂瘤，或与上皮细胞化生为鳞状上皮，形成继发性胆脂瘤有关[11]，因此，对于条件允许者术中可使用耳内镜及显微镜双镜联合彻底清除病灶，减少术后复发。耳后切口红肿渗液2例，其原因可能为上鼓室、乳突腔已被重建修复封闭，且外耳道后壁完整，阻断了感染扩散的途径，致使切口出现感染[12]；3例患者术后听小骨脱出，考虑可能与手术时机及适应症的选择、人工听小骨高度过高、听小骨与修复鼓膜的成角接触、个体化排异[13，14]等原因有关，其中1例患者先后行两次手术植入听小骨，术后一年内均脱出，考虑为患者长期慢性鼻窦炎，咽鼓管功能不良导致鼓室内负压，鼓膜过度内陷与听小骨接触致鼓膜穿孔后听小骨脱出；因此为防止听小骨脱出，关键是适应症及手术时机的选择，以及提高术者的手术技巧。

本组140例患者术后言语频率听力较术前明显提高，ABG较术前明显缩小(P<0．001)，说明该术式在彻底清除病变避免复发的前提下能保存或提高术后听力。

本研究所采取的手术方式，重点在于保持外耳道后壁的完整性，具有CWD、CWU的优点；同时，切除上鼓室外侧壁，便于病灶组织的彻底清除；以耳屏软骨行上鼓室重建封闭，可有效降低术腔负压导致的内陷袋，降低胆脂瘤的复发机率，基本维持了外耳道及中耳的解剖生理结构，术后痊愈时间缩短，可有效提高或保存术后听力，且该术式简化了手术操作的复杂程度，值得临床推广运用。