儿童分泌性中耳炎的听力学特点

赵安琪 刘博

分泌性中耳炎(otitis media with effusion, OME)是儿童常见的耳科疾病，学龄前儿童(2～5岁)高发。该病以传导性听力损失和中耳积液为主要特征，是儿童听力损失的主要病因之一[1，2]。儿童分泌性中耳炎在发病早期常易被忽略，就诊时多已出现听力下降。因此,尽早完善听力学检查，对于儿童分泌性中耳炎的早期发现、早期诊断及疗效评价，具有重要意义。需要注意的是，由于儿童处于生长发育不完全阶段，其年龄、智力、听力损失的程度、治疗依从性、身体发育水平及认知能力等与成人不同，听力检查的方式、结果和解读也存在相应的特点。本文通过学习国内外文献，对儿童分泌性中耳炎的听力学特点进行总结。

1 声导抗

声导抗(acoustic immittance，AI)是OME诊断和预后判断的重要检测手段，鼓室导抗图对分泌性中耳炎的诊断价值已得到国内外的广泛认可。

1.1鼓室导抗图 根据探测音频率的不同，可分为低频、高频及宽频声导抗测试，临床上通常采用226 Hz鼓室导抗图评估成人的中耳功能。226 Hz鼓室导抗图主要分为A、B、C三种类型，一般认为，B型鼓室导抗图即平坦型，是分泌性中耳炎的典型表现，多见于鼓室积液或中耳明显粘连的患者；C型又称负压型，多见于中耳负压和早期分泌性中耳炎[2，3]。既往报道，B型鼓室导抗图诊断分泌性中耳炎的阳性预测值为88.6%～96.0%[4]。

由于226 Hz低频探测音主要反映劲度声纳，而婴幼儿的中耳功能评估以质量声纳为主[5]，因此单纯采用226 Hz鼓室导抗图评估儿童的中耳功能具有局限性。研究表明，对于小于6个月的婴儿，高频探测音(1 000 Hz)鼓室导抗图具有更高的特异性及敏感性[6]。

近年来，1 000 Hz高频双成分鼓室图测试逐渐成为评估婴幼儿中耳功能的重要方法，但其应用指标、适用年龄等方面仍然存在争议。多数学者认为高频双成分鼓室导抗图测试适用于0～6月龄婴幼儿[7]，刘辉等[8]则认为36月龄以内婴幼儿均可使用。1 000 Hz鼓室导抗图的解读也尚无统一标准[6,8～10]，有学者认为高频双成分鼓室导抗图存在正峰且峰值大于0.1 ml即可表示正常，也有学者认为须存在正峰且峰值大于0.2 ml，峰压大于-150 daPa，才表示正常。这些差异可能与研究对象的年龄段不同有关，应当对不同月龄的婴幼儿使用不同频率的探测音，并依据频率确定正常值，以便更准确地了解婴幼儿的中耳状态。

宽频声导抗(wideband tympanometry，WBT)是一种较新的中耳功能测试方法，其探测音的频率范围较226 Hz鼓室导抗图更为宽广，能够提供更多中耳相关信息。有研究显示，WBT测试对于儿童中耳积液具有比226 Hz鼓室导抗图更高的敏感性[11,12]，其原因是中耳积液使中耳劲度增加，能量反射值(energy reflectance,ER)增大，增大的ER值可用以鉴定儿童是否存在中耳积液。存在中耳积液或具有中耳负压的儿童，ER值均高于中耳功能正常耳[13]。声能吸收率(absorbance rate,AR)为中耳吸收声能与入射总声能的比值，未被吸收的声能经鼓膜反射回外耳道记录为反射声能。相关研究表明，3～7岁分泌性中耳炎患儿在0.47～1.03 kHz声能吸收率显著下降[14]，但研究结果并未统一，分泌性中耳炎患儿声能吸收率特点尚在研究阶段。

1.2中耳共振频率 中耳共振频率(resonant frequency，RF)是多频鼓室导纳测试的一个重要分析指标，在检测中耳微小病变时，共振频率显示出比静态鼓室图更高的敏感性[15]。有研究发现，在分泌性中耳炎和急性中耳炎的恢复期，传统鼓室导抗图往往正常，而中耳RF异常，提示中耳RF在中耳功能的临床诊断中具有一定的价值。RF对中耳质量因素的变化较为敏感，中耳积液时，质量因素的作用增大，劲度因素的作用相对减小，因此，OME患者中耳共振频率通常降低[16]。目前RF在临床的应用仍存在一些局限性，首先，各年龄段人群中耳RF的正常值尚无统一标准;此外,有研究发现，新生儿中耳RF正常值较低，如果出现中耳功能异常，其下降幅度有限，影响检测的敏感性和特异性[17]。

2 纯音听阈测试

分泌性中耳炎的典型表现是中耳传导功能障碍，通过分析气骨导阈值和气骨导差有助于OME的诊断。单独使用纯音测听诊断分泌性中耳炎的特异性较低，但该检查作为一种定位和定量诊断，对评估患儿症状以及手术前后听力状况的变化有重要意义。约50%的OME患者出现20 dB左右的听力损失，听力损失大于50 dB很少单纯由OME造成，而是通常合并其他中耳或内耳病变。因此，对于考虑为分泌性中耳炎的患儿，应联合鼓室导抗图及纯音测听或行为测听进行判断，当出现鼓室导抗图与测听结果矛盾时，应完善其他相关检查，如ABR、颞骨CT等进行综合分析[18,19]。

根据患儿年龄选择适合的行为测听，7月龄～2.5岁幼儿可采用视觉强化测听，2.5～5岁儿童可采用游戏测听，5岁以上儿童可行纯音听阈测试[20]。

分泌性中耳炎反复发作和病程较长的患儿往往可出现学语迟缓或言语退化[21]，这些迹象和症状应该促使更早的听觉评估，以便对患儿进行更积极的干预。OME具有一定的迁延性和自愈性，这一特点增加了该病的隐匿性；另外，家长未及时发现患儿听力下降或发现后未予重视，导致部分患儿的听力问题未能得到及时处理和干预，长此以往，患儿将发生言语处理能力困难和继发言语发育滞后[22]。因此，应加强社会及家庭对儿童听力的关注和宣教，使儿童分泌性中耳炎及早得到正确的诊治和干预。

3 听性脑干反应

对于一些无法进行纯音测听或行为测听的患儿，可以行客观听觉测试，如听性脑干反应(ABR),该测试通常在轻度镇静下进行。OME患儿可表现为ABR阈值升高，波Ⅰ潜伏期延长，波间期正常，骨气导ABR阈值差>10 dB。在诊断婴儿分泌性中耳炎时，ABR波Ⅰ潜伏期比反应阈敏感性更高，可能是由于中耳积液时声能传导的阻抗变大，传导至内耳的声能减少，故波Ⅰ潜伏期延长，延时出现的波Ⅰ是诊断中耳炎较好的指标。当ABR气导反应阈值和骨气导差升高并伴有波Ⅰ潜伏期延长时，高度提示中耳异常[23]。ABR在诊断分泌性中耳炎时也存在一定的缺陷，其刺激信号click声是一种宽频信号，主要反映2～4 kHz反应阈，而中耳炎多为中低频听力下降，这也是波Ⅴ反应阈值对反映分泌性中耳炎患者听力水平敏感度相对较差的最可能原因。

此外，近年来关于扫频探测音的临床应用研究逐渐增多，如扫频音刺激诱发ABR，根据耳蜗基底膜的延迟特性重新调整不同频率成分出现的时间，诱发ABR信号。有研究表明扫频ABR可以诱发出更好的波形形态[24]。目前对于扫频音的研究尚需要更多的受试者以及更周密的设置参数进行深入研究，以期在临床上协助医师进行准确的听力诊断与治疗。

4 耳声发射

耳声发射(OAE)是新生儿听力筛查的重要手段。尽管耳声发射异常对于诊断分泌性中耳炎不具备特异性，但由于耳声发射是一种产生于耳蜗、经听骨链及鼓膜释放入外耳道的音频能量，既依赖于耳蜗功能的完整，又受外耳和中耳功能的影响；所以对耳声发射筛查未通过的患儿，应排查中耳病变，并进一步检查明确听力损失的性质和程度；对新生儿听力筛查未通过者，更应警惕。

近年，有学者提出扫频畸变产物耳声发射测试，用扫频信号替代纯音作为刺激声诱发耳声发射，可以高效的诱发出耳声发射信号并反应受试者听力损失程度[25，26]。目前该方法尚处于初步研究阶段，需要深入研究其可靠性，以期未来能应用于儿童听力检查。

分泌性中耳炎患者的中耳功能下降，声导抗测试是临床常用的中耳生理功能评估手段，作为一种定性检查，无论对成人还是儿童OME的诊断均有重要作用。然而定量检查在成人听力损失时可选择纯音听阈检查，对儿童则具有挑战性。由于分泌性中耳炎儿童的听力学评估对临床诊治及预后转归都至关重要，所以建议首先进行声导抗检查，同时结合纯音测听、听性脑干反应、耳声发射以及中耳共振频率等多种检查指标进行综合分析，为早期发现、明确诊断、判断预后及评估疗效提供重要的听力学数据支撑。