胸主动脉腔内修复术后逆行性A型夹层和Ⅰa型内漏的预防与治疗

孙晓凡 司 逸 符伟国

1988年Volodos等[1]首次将自制的腔内支架用于外伤性胸主动脉瘤的治疗，1994年Dake团队评估了腔内血管支架治疗胸主动脉瘤的疗效[2]。自此，胸主动脉腔内修复(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)术逐渐被血管外科医师所接受。作为一种新兴的微创治疗方式，TEVAR术具有创伤小、术中出血少、术后恢复快，以及可利用影像学手段引导等优点[3]。采用TEVAR术治疗Stanford B型夹层较传统开放手术有更好的短期预后和相近的长期预后[4]，但是术后并发症发生率较高。TEVAR术后可能会发生内漏、支架移位破裂、支架感染等支架相关并发症，以及器官缺血、卒中、植入后综合征等症状性并发症的发生[5]；其中，发生于支架近端的并发症主要为逆行性A型夹层(retrograde type A aortic dissection，RTAD)、Ⅰa型内漏和缺血性脑卒中等。以下将针对RTAD和Ⅰa型内漏的预防和治疗进行综述。

1 RTAD

1.1 RTAD的成因 RTAD的发生主要与TEVAR术中或术后的内膜损伤相关，可能由多个因素引起。已有研究[6-7]结果表明，RTAD的发生可能与血管壁的脆性、疾病进展、近端裸支架的使用、支架的结构及放大率(oversize)、术中操作相关。

血管的脆性为患者血管固有属性，与TEVAR手术无关。合并有结缔组织病患者的主动脉结构变化引起血管壁脆弱，导致此类人群RTAD的发生率更高。在复旦大学附属中山医院的一项研究[7]中，马方综合征被认为是RTAD的独立预测因子之一。此外，吸烟、饮酒、高血压、慢性夹层和复杂性夹层患者的主动脉结构亦受到影响，导致其脆性增加，生理功能减退，此类患者RTAD发生率可能更高[7]。器械的使用也是导致RTAD发生的重要原因，其被认为是RTAD发生的外因之一。器械对血管内膜的损伤主要是由于径向力的作用，径向力主要来源于两方面，即支架本身的弹性和支架的放大率。由于弓部主动脉呈弓形，有一定角度，而目前市场上常见的支架多为直型或锥形，在支架撑开后，弹力作用于血管壁，使得血管壁受压而损伤。这种弹力大多指向大弯侧壁，这也与RTAD的破口大多出现在大弯侧相契合[8]。在这一层面看，较短的支架和有纵向固定杆的支架产生的弹力更大，更容易引发RTAD。另一个备受争议的器械是近端裸支架。早期的研究[6]认为，近端裸支架的使用使RTAD的发生率增高；而近期的研究[7]结果表明，近端裸支架的使用与RTAD的发生无显著相关性。一项meta分析结果则证实，近端裸支架的使用与RTAD的高发生风险相关[9]。手术医师的术中操作应当慎重，操作不当亦会引发RTAD。支架、导丝、输送系统的质地较硬，与血管壁接触均有可能导致破口的形成。支架近端的过度球囊扩张会使得径向力增大，从而易诱发RTAD。由于导丝和输送装置等器械的直径不同，手术医师易误判，导致送撤过程中器械与血管内膜间摩擦从而形成破口。复旦大学附属中山医院曾报道1例TEVAR术中操作不当引发的RTAD，术中应用“黄金标记”标记左锁骨下动脉开口，由于“黄金标记”宽度大于导管直径，在回撤导管的过程中，导管紧贴血管壁后撤，从而使“黄金标记”切割血管壁导致RTAD发生，该患者术后采用保守治疗，病情稳定[10]。

1.2 RTAD的预防 RTAD的发生与患者的疾病状态、支架的使用密切相关，因此，在诊疗过程中尤应注意。首先是患者的情况，对于患有马方综合征等结缔组织病或慢性复杂性夹层的患者，应慎重选择术中使用的支架，尽可能选择长度>160 mm且无纵向固定杆的支架，其柔顺性应当贴合主动脉的生理属性，术后密切随访。支架放大率的主要目的是使支架与主动脉贴合更为紧密，可减少Ⅰ型内漏和器械移位的发生。但是目前支架放大率的合理区间仍未达成共识，传统观念认为适当的放大率为10%～20%[11]，近年有研究[12]认为放大率为0%～5%更合理。如何取舍以达到合理的放大率仍待研究。放大率的选择与手术时机亦相关，比如在主动脉夹层的急性期或亚急性期，放大率应尽可能小，以避免支架近端对脆弱或水肿的动脉壁造成二次损伤。此外，精确测量患者的主动脉直径亦是控制放大率的重要措施。支架置于血管内，应以内膜至内膜之间的距离确定为主动脉直径。CT显示的主动脉截面多为椭圆形，针对主动脉真实管腔直径的测量，Liu等[12]提出若截面最大径与最小径的差距<5%时，以最大径作为主动脉直径；若最大径与最小径的差距>5%时，以两者的平均值作为主动脉直径。对于上述主动脉壁较脆弱的患者应尽量避免使用近端裸支架，其余情况下应尽量减少使用。术中操作应轻柔、谨慎，避免导丝和支架直接损伤血管内膜；导丝和支架应在造影视野之内，避免因视野丢失导致导丝过伸或血管接触，造成损伤[10]。支架释放后球囊扩张的操作也应慎重，尤其是在支架近端部分。对于马方综合征或慢性复杂性夹层患者，其血管相对脆弱，应尽量减少球囊扩张，以避免新的内膜破口形成，导致RTAD发生。器械的设计更新是预防RTAD的重要手段。开发新的支架材料，尤其是弹性较小的材料，使其更符合主动脉壁的生物力学特性，减小径向力，从而降低对主动脉壁的压力，可有效减少RTAD的发生。此外，更换覆膜材料，使用更柔软或近端更厚的材料。通过增大支架与血管壁的接触面积减小压强，减少主动脉内膜损伤，也是可研究的方向。

1.3 RTAD的治疗 大多数RTAD需行外科手术治疗；极少数RTAD的夹层局限，临床症状较轻，此类患者可予保守治疗，严密随访[12]。

1.3.1 传统外科手术治疗 开放手术多采用主动脉全弓置换+象鼻支架置入术[13]。取胸骨正中切口，建立低温体外循环。阻断主动脉，行升主动脉切开，心脏停搏。探查主动脉近心端，行主动脉根部置换，视情况行主动脉瓣置换或成形术。剪除主动脉夹层段，修整血管壁后缝合升主动脉。进行脑灌注，阻断弓上无名动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉，切开主动脉弓，探查原夹层及覆膜支架。将象鼻支架置入降主动脉，将人工血管分别与弓上分支及降主动脉进行端端吻合，原覆膜支架可保留或取出。远端吻合完毕后，经人工血管第四分支恢复体循环灌注，再吻合左颈总动脉。复温后将人工血管与升主动脉吻合，开放升主动脉并复跳心脏，最后依次吻合左锁骨下动脉和无名动脉。

1.3.2 改良人工血管翻转吻合术 人工血管翻转吻合术于2012年由Tanaka等[14]提出，用于主动脉全弓置换术中，该技术可提供更好的手术视野，有利于手术进行，同时可缩短体外循环的时间。Hu等[15]改良了此方法并将其应用于RTAD的治疗，术后无卒中、截瘫、主动脉不良事件等并发症发生，效果较满意，患者住院死亡率为10%(2/20)，均死于多器官功能衰竭。该术式前半段为主动脉全弓置换术，与传统手术相同。在切开主动脉弓后，无需放置象鼻支架。将四分叉血管修剪至适合长度后整体内翻，然后将其插入降主动脉原支架内，以4-0缝线进行缝合，缝合时将内翻的人工血管作为内衬。此时可在外侧壁置“毡片”以形成良好的手术视野，进行远端吻合口的连续缝合。吻合结束后拉出翻转的人工血管，远端吻合即完成，后续操作步骤同传统手术(吻合弓上分支和升主动脉)。综上，该术式可使术者获得良好的手术视野，有助于安全地进行远端吻合，缩短手术、心脏停搏和体外循环时间，较传统手术更安全。

2 Ⅰa型内漏

TEVAR的主要作用是使支架紧贴动脉瘤的近远端，隔绝进入动脉瘤的血液或覆盖破口，防止血液进入夹层假腔，从而保护主动脉。内漏的定义为“与腔内血管移植物相关的、在移植物腔外且在被此移植物所治疗的动脉瘤及其邻近血管腔内出现持续性血流的现象”[16]，其中Ⅰa型内漏主要指由支架近端与血管壁之间渗漏。TEVAR术后的内漏发生率为9%～38%，由于主动脉弓部特殊的解剖结构，TEVAR术后的Ⅰa型内漏最为常见[17]。

2.1 Ⅰa型内漏的成因 周妙等[18]的研究分析了DeBakey Ⅲ型夹层TEVAR术后Ⅰa型内漏发生的影响因素，提出了血管、支架、术中操作和术后血压控制四大因素。

血管因素主要包括血管的解剖结构与破口位置。主动脉弓的弧度对TEVAR术后内漏有明显影响，对于主动脉弓弧度较小的患者，术后支架常与主动脉壁形成夹角，表现为“鸟嘴”征。Marrocco-Trischitta等[19]的研究结果表明，近端锚定区为0、1和2区的患者中，有“鸟嘴”征的患者术后发生Ⅰa型内漏的可能性更高。主动脉的弓形与支架的直形或锥形具有形态学差异，意味着在小弯侧支架与主动脉壁的贴合更困难，也是内漏发生的可能风险之一。针对夹层患者，当假腔明显扩张时，真腔受压变形，此时支架与真腔动脉壁间易出现缝隙而形成内漏。血管壁上附着有钙化斑块时，由于管壁不平且质地较硬，也易形成内漏；若破口位于2、3区时，近端锚定区不足，也易发生内漏。支架因素对内漏形成的影响与RTAD相反，内漏是因为支架贴合不紧密而形成，支架放大率的选择过小引起径向力不足导致内漏发生；而过大的放大率可能会导致新发破口引起RTAD，也可能会由于支架展开不全形成皱褶导致内漏发生，故仍需进一步探索合理的支架放大率范围。患者术后血压较高时，血流冲击会造成支架移位，或使顺应性有差异的支架与血管壁间产生缝隙，从而导致内漏发生。

2.2 Ⅰa型内漏的预防

2.2.1 常规预防 对患者疾病状态的判断和支架的选择与RTAD的预防类似，更依赖于术者的临床经验。合理地测量主动脉相关数据，评估主动脉解剖形态，选择支架的种类、近端锚定区和合适的放大率是预防Ⅰa型内漏发生的关键。对患者加强宣教，提高其依从性，术后控制血压亦是预防Ⅰa型内漏发生的重要措施。

2.2.2 Heli-Fx EndoAnchor系统 Heli-Fx EndoAnchor系统是一种由美国美敦力公司开发的腔内植入物，可实现主动脉支架与动脉壁的固定和密封，临床上用于治疗和预防Ⅰ型内漏，目前在国内尚未上市。EndoAnchor为一个螺旋形的金属丝，尖端变细形成针，直径和厚度有多个型号可选择，采用专用输送器和锚定器Heli-FX applier。即使放置EndoAnchor时穿透了主动脉壁，但由于螺旋形的设计，突出的尖端很难损伤周围组织。目前EndoAnchor多用于腹主动脉瘤腔内修复(endovascular aneurysm repair，EVAR)术，并且取得了较满意的效果。最近的一项meta分析结果显示，有455例患者在初次手术中使用了EndoAnchor，每例患者平均使用5.5个，技术成功率为98.4%，术中造影发现Ⅰa型内漏发生率为2.1%，随访期间内漏发生率为3.5%，由此表明术中使用EndoAnchor安全且有效[20]。由于主动脉弓的特殊结构和力学特性，用于TEVAR术的EndoAnchor较少，其功效有待进一步探索。在Ongstad等[21]的回顾性研究中，54例行TEVAR术的患者整体EndoAnchor技术成功率为99.8%，预防性使用EndoAnchor的内漏发生率为5.4%，治疗性使用EndoAnchor的内漏发生率为11.8%，疗效尚可。但Valdivia等[22]的研究结果显示，弓部置入EndoAnchor引起的主动脉壁穿透现象显著多于降主动脉；该研究结果表明，TEVAR术中在降主动脉置入EndoAnchor，支架远端的应用效果良好，但支架近端的应用效果仍不乐观，且近端使用EndoAnchor对于操作者有着较高的学习成本。总体而言，EndoAnchor应用于TEVAR术的研究和相关数据较少，且效果与手术部位密切相关，其实际使用效果仍需要进一步的观察和研究。

2.3 Ⅰa型内漏的治疗 在Preventza等[23]的研究中，13例患者于TEVAR术后发生Ⅰa型内漏，其中5例接受保守治疗，治疗后内漏仍存在，但无进一步增大；8例行二次手术干预的患者，内漏得以有效控制。Ⅰa型内漏发生，提示仍有血液进入动脉瘤或夹层假腔，意味着手术未能取到保护效果，应立即予以干预[17]。

2.3.1 常规手术治疗 对于TEVAR术后Ⅰa型内漏，常规术式为覆膜支架延长(Cuff)术、杂交手术和开放手术[24]。Cuff术为腔内治疗方法，首都医科大学附属北京安贞医院的经验为在近端锚定区≥2.0 cm时行Cuff术，选择放大率(与原支架相比)为10%～15%的延长支架置于近端，并进行球囊扩张[24]。同时，此手术可合并预开窗等技术保留弓上分支[25]。杂交手术取左右锁骨下横切口，游离腋动脉行腋-腋转流；之后行TEVAR术，以新支架或Cuff支架封堵近端内漏。若需去除左颈总动脉，则行腋-腋-左颈总动脉转流术。开放手术的基础术式为支架象鼻置入术，可根据患者的具体情况行单纯象鼻支架置入术或联合左锁骨下动脉-左颈总动脉转流术或行孙氏手术。里程楠等[24]认为，若患者近端锚定区足够，可行Cuff术；若患者近端锚定区不足或合并心脏疾病、主动脉弓部病变等，则考虑行开放手术；若患者高龄或不耐受外科手术，则行杂交手术。开放手术的效果令人满意。此外，中国医学科学院阜外医院研究团队介绍了主动脉切开，探查内漏并应用4-0缝线直接缝合封闭内漏的手术经验，但仅有2例患者使用此术式，虽未见术后并发症发生及患者死亡，仍需后续研究确认其疗效[26]。

2.3.2 腔内封堵术 腔内封堵术目前多用于EVAR术后Ⅰ型和Ⅱ型内漏的治疗。对于EVAR术后Ⅰa型内漏多利用导管向未完全封闭的瘤体内注射弹簧圈[27]、乙烯-乙烯醇共聚物(Onxy)[28]、纤维蛋白黏合剂(fibrin sealant，FS)[29]等，但上述文献多为个案报道，目前尚缺乏相关研究探讨其具体疗效。对于TEVAR术后内漏，Liu等[30]报道了利用弹簧圈对远端内漏进行封堵，手术成功，术后未见内漏；Onxy用于TEVAR术后Ⅱ型内漏治疗的效果亦较为理想[31]。而FS用于TEVAR术后内漏的治疗鲜见相关报道，有基础研究[32]结果显示，在猪的主动脉弓模型上，FS可促进支架与动脉壁贴合，但是否可应用于临床，仍需要进一步实验验证。总体而言，腔内封堵术的技术尚未成熟，其安全性和有效性仍需进一步研究，其能否用于治疗TEVAR术后Ⅰa型内漏亦需进一步探索。

2.3.3 经皮穿刺线圈封堵术 Bangard的团队[33]报道了CT引导下经皮穿刺线圈封堵术治疗TEVAR术后Ⅰa型内漏。于CT下定位内漏位置后，进行消毒和局部麻醉，套针在CT引导下经胸骨旁穿刺至内漏处。定位针头位置，拔出针芯，接止血阀，将患者转移至造影室，用微导管注入线圈，术后造影显示内漏消失，随访未见异常。Bangard等建议，选择长度适当的套针以避免洞穿主动脉，穿刺入路可选择已血栓化的瘤体内以减少出血。此项技术目前尚无相关研究，其临床效果仍需评估，值得期待。

2.3.4 主动脉捆扎术 Chikazawa等[34]报道了采用外科手术捆扎主动脉来治疗“烟囱”术后Ⅰa型内漏的案例，于全身麻醉下行胸骨正中切开，暴露升主动脉和主动脉弓，经彩色多普勒超声确定内漏位置，以umbilical tape双圈缠绕主动脉弓，勒紧至造影示内漏消失，随后将其缝合在主动脉外壁上；患者术后恢复良好，次日CT检查未见明显内漏，随访可见动脉瘤逐渐萎缩。Krajcer等[35]采用主动脉捆扎术治疗EVAR术后的近端内漏，其使用的绑带为12 mm Hemashield GoldTMgraft，8例患者术后均无内漏发生，效果满意；并且，该研究提示腔镜下实施主动脉捆扎术具有可能性。

3 总 结

对于RTAD和Ⅰa型内漏，传统的外科手术和二次介入手术是目前的主要治疗方法，相关技术已较成熟且临床效果可靠。新技术由于较长的学习曲线，特定的患者选择，缺少数据和相关研究，其临床价值有待进一步的探索。总体而言，目前尚无具有广泛适用性的全微创介入治疗手段。逐渐完善现有技术并开发新的技术，研发新型支架，提高手术医师的操作水平，是TEVAR术后近端并发症预防和治疗的发展方向。