良性阵发性位置性眩晕临床常见分型及手法复位治疗疗效观察

程文明

(泾县中医院 安徽 宣城 242500)

良性阵发性位置性眩晕是外周性眩晕中最常见疾病，目前普遍认为其原因系内耳椭圆囊或球囊上耳石脱落进入半规管而引起，Bárány协会前庭疾病分类委员将BPPV分为两大类8种亚型，第一类为已确立的4种较常见BPPV亚型，包括后半规管管石症、水平半规管管石症、水平半规管嵴顶结石症、可自然缓解的可能的BPPV；第二类则为新近出现或尚有争议的4种BPPV亚型。包括前半规管管石症、后半规管嵴顶结石症、复杂管结石症、可疑BPPV。BPPV最有效的治疗措施即耳石复位治疗，特别是手法复位系临床最常用的手段，本研究旨在探讨实际临床上可见的常见类型及手法复位治疗后疗效分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年2月——2022年2月安徽省泾县中医院神经内科门诊及住院收治的明确BPPV患者328例，临床表现符合BPPV诊断标准。此次参与研究的患者均为成人，患者病例信息完整，患者具备配合能力且知情参与。此次研究排除了合并精神、意识以及语言等障碍情况患者，并剔除了中途退出治疗、更换治疗方案等情况的患者。患者中，男性132例，女性196例，年龄30-82岁，平均年龄(50.50±6.20)岁；患者体重区间45-78kg，平均体重(62.20±5.60)kg。经过Dix-Hallpike、supine roll test检查具有特征阳性及手法复位治疗效果综合判断，明确诊断为BPPV患者。BPPV符合中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会编撰的BPPV诊断和治疗指南(2017)[1]。

1.2 检查及治疗方法 所有BPPV患者均经过了Dix-Hallpike和roll test基本检查，明确何种类型再采用相应手法复位治疗，检查及手法复位前需评估患者耐受程度，对于眩晕症状严重检查时可能产生恶心呕吐不能耐受情况者，可先予以倍他司汀、异丙嗪等药物治疗暂缓症状，待症状减轻后再次检查，检查及复位过程均告之患者，让患者充分放松，动作立求轻柔标准，头部摆放角度准确，当进行Dix-Hallpike检查时，患者取坐位，头部向检查侧转动45°，然后迅速躺下，至悬头位。在侧卧试验时(Semont检查法)，患者取坐位，快速向检查侧倾斜，同时保持头部向相反方向旋转45°。值得注意的是，这两种方法均可检查一侧后半规管，同时也可以检查双侧前半规管，Dix-Hallpike检查相对准确性更高适用性更强，故主要采取Dix-Hallpike检查，Semont检查法可作为补充。检查水平半规管时采用滚转试验(supine roll test),患者仰卧位，头部抬高30?，然后迅速向一侧转头。对每例位置性眩晕的患者均应考虑到多管受累的可能性，Dix-Hallpike和roll test基本检查均要进行。每次检查及复位过程发现的眼震变化的特点作好记录。根据检查结果判断为哪个半规管受累，对于后半规管管石症采用Epley法进行复位治疗，水平半规管管石症采用Babecue手法复位治疗，后半规管及水平半规管同时受累者先复位后半规管然后再复位水平半规管，水平半规管嵴顶结石症采用Gufoni复位法使耳石进入半规管，然后再按管石症复位法予以复位即可，复位动作完成休息1-2分钟后需重复Dix-Hallpike检查和roll t检查，观察位置性眼震是否减轻或消失，仍有眼震或眼震减轻未完全消失者继续予以复位治疗，直至眼震消失。不能耐受检查及复位时及时停止，待下次再操作。多数患者经2-3篇复位后即发现眼震消失，Dix-Hallpike和roll 检查转为阴性，眩晕消失或症状明显好转。一次治疗结束后常规开药倍他司汀回家口服并随访观察，有明显焦虑、睡眠障碍者适当加用抗焦虑镇静药物，若仍有位置性眩晕发作告之需再次检查复位治疗。

1.3 观察指标 BPPV的类型，手法复位治疗的疗效，手法复位后后续残余症状。另外，统计分析患者治疗前后的生活质量状况，以SF-36量表评估，取总体健康与社会功能指标，总分百分制。

2 结果

2.1 BPPV类型，所有328例BPPV患者中发现：后半规管管石症BPPV230例 ，占70%，水平半规管管石症BPPV69例 ，占21%，复杂半规管(后半规管及水平半规管同时受累)BPPV27例 ，占8%，水平半规管嵴顶结石症2例，占0.6%。临床常见类型中以后半规管管石症占绝大多数，其次为水平半规管管石症，此与文献报导一致。水平半规管嵴顶结石症者只发现2例，说明临床确实存在此种类型，但发生率很低。然而复杂半规管BPPV临床发现较多，328例BPPV中有27例为此类型，发生率位居第3，仅次于单一水平半规管管石症，同时发现复杂半规管BPPV几乎均为同侧后半规管与水平半规管同时受累。

2.2 手法复位治疗疗效观察到：326例均得到临床痊愈，2例有复发，再次复位治疗仍有效。其中经一次复位痊愈176例 ，经2次复位痊愈者125例，3次痊愈者25例，2例有反复多次复发，再次复位仍有效。

2.3 手法复位治疗后有残余后续症状者102例，采取相应措施后均在一周内得到完全缓解。

2.4 生活质量改善比较 治疗前患者的总体健康评分为(78.80±5.05)分，治疗后为(92.50±4.50)分。治疗前患者的社会功能评分为(76.02±4.50)分，治疗后未(93.30±4.50)分。治疗前后评分数据差异显著，P<0.05具有统计学意义。

3 讨论

良性阵发性位置性眩晕(BPPV)，简称耳石症，是一种重力方向的头位变化所诱发的，易反复发作的短暂性眩晕和特征性眼震为表现的外周性前庭疾病，是最常见的外周性前庭疾病。据统计，该病约占眩晕疾病的三分之一。以中老年及女性受累较多，人群发病高峰在50-60岁左右，男女比例大致在1：2。BPPV目前的发病机制普遍认为系内耳椭圆囊或球囊上耳石脱落引起，脱落的耳石进入半规管或黏附于半规管的壶腹嵴上，在重力改变头位时耳石在所受累半规管平面产生移位，引起异常的内淋巴流动，导致壶腹嵴倾倒，刺激毛细胞产生生物电活动和动作电位，并沿前庭神经传入的信号发生改变，产生位置性眩晕的发作和眼震。

根据耳石脱落于不同半规管将产生不同类型的耳石症，理论上，任何一个半规管均可

受累发生管石症或嵴顶结石症，因此每侧耳均有六种受累方式。除了前半规管嵴顶结石症以外，其余所有类型均有眼震记录证实。Bárány协会前庭疾病分类委员将BPPV分为两大类8种亚型，第一类为已确立的4种较常见BPPV亚型，包括后半规管管石症、水平半规管管石症、水平半规管嵴顶结石症、可自然缓解的可能的BPPV；第二类则为新近出现或尚有争议的4种BPPV亚型。包括前半规管管石症、后半规管嵴顶结石症、复杂管结石症、可疑BPPV。这里面有些在临床上极其少见或者罕见，或者存在争议，而临床实际中的真实存在的常见类型是我们最需要观注的，对临床更具有指导意义。目前各种报道临床上可见的类型有后半规管管石症、水平半规管管石症、前半规管管石症、水平半规管嵴顶结石症、复杂管石症等，本研究旨在探究临床常见类型，在确认的328例耳石症中，后半规管管石症230例，占70%，其次为水平半规管管石症69 例，占21%，与文献报导相符[2]。前半规管耳石症临床非常罕见，本研究一例也未发现。水平半规管嵴顶结石症观察到2例，说明临床上确实存在但也非常少见。值得注意的是本研究发现同时累及后半规管及水平半规管的复杂管石症有 27例，占到 8%，其发生率仅次于单一的后半规管和水平半规管管石症，位居第3位，说明这种类型临床并不少见，此类耳石报导不多，值得临床重视。而且发现同时累及的均为同侧后半规管及水平半规管，没有发现再进两侧者，推测之所以产生此种结果与三个半规管的解剖位置相关，后半规管位于最下方决定了耳石脱落后最易进入，其次为水平半规管，也可以同时进入同侧的后半规管与水平半规管。

耳石症是有效的治疗方法系复位治疗，手法复位因为不需仪器，操作简单，只要掌握要领即能取得非常好的疗效，当然实际复位治疗过程中需注意一些事项，检查复位前需评估耐受程度，不能耐受者可先予以倍他司汀、异丙嗪等药物治疗症状减轻再行复位，对于老年患者动作要轻揉，焦虑恐惧者要细致耐心解释，解除不安情绪，适当时候给予抗焦虑药物，复位过程中遇到恶心呕吐不能耐受者及时停止复位操作，可待下次进行[3]。耳石症检查及复位治疗方法也较多，本人多年临床总结，本次研究均采用Dix-Hallpike和supine roll检查方法进行耳石判断，很少数采用Semont检查法作为补充，后半规管复位基本采用Epley法进行复位治疗，水平半规管管石症采用Babecue手法复位，嵴顶结石症者临床非常少见，遇到有此眼震者要多做几次检查确认，确实考虑峭顶结石者可用Gufoni复位法使耳石进入半规管，然后再按管石症复位法予以复位即可。本研究的328例BPPV患者经手法复位治疗均得到临床痊愈，2例有反复复发，再次复位治疗仍有效。无一例出现意外事故。其中经一次复位治疗后即痊愈176例 ，经2次复位痊愈者125例，3次痊愈者25例。说明手法复位治疗BPPV确实是经典有效安全的治疗方法。

耳石手法复位治疗后部分患者有残余后续症状，表现为眩晕和眼震已消失，但有持续的、非特异性头晕、不稳感或其他平衡障碍等症状，但不伴有眼球震颤及眩晕。其发病机制目前解释可能与由于不完全复位而留下的耳石碎片、椭圆囊功能障碍、不完全的中枢代偿、复位之后前庭核活动适应了新平衡而大脑无法快速调整、耳蜗神经元变性等等有关，而这些不足以引起眼震，但可以产生一些主观头晕等症状。[4]本研究共观察到复位治疗后有残余后续症状者102例，对此可在复位治疗后常规给予倍他司汀/氟桂利嗪等口服从而得到明显改善。一般在一周内得到完全缓解。