鼻咽癌患者经济毒性研究进展▲

牟文轩 江庆华

(1 成都医学院护理学院，四川省成都市 610500，电子邮箱:truid579hd@qq.com；2 四川省肿瘤医院护理部，成都市 610041)

【提要】 鼻咽癌在我国南方较为常见。近年来随着医疗水平的提升，鼻咽癌患者总生存率及五年生存率有所提高，但鼻咽癌给社会带来的疾病负担和经济负担依然严重。目前中国重大疾病保险尚不完善，患者承担的自付费用依然较高。本文旨从鼻咽癌患者经济毒性现状、评估方法、影响因素及应对方式进行综述，以期为鼻咽癌患者的治疗决策提供借鉴，为未来经济毒性相关政策的制定提供参考。

鼻咽癌是一种起源于鼻黏膜内层的上皮癌。根据2018年美国癌症协会的数据显示，2018年全球鼻咽癌患者的新增病例为129 079例，占总发病人数的0.7%，死亡人数为72 987例，占总死亡人数的0.8%[1]。近年来除了放射治疗、化学治疗等传统治疗手段，免疫治疗及分子靶向治疗也得到很大的发展[2]。这些药物给患者带来显著疗效的同时，也增加了患者的自付费用[3]。随着患者自付费用的增加而导致的经济毒性已成为患者治疗中不可忽视的问题[4]。中国幅员辽阔，社会医疗保险制度在不同参保人群中差异较大[5]。国外现有的经济毒性应对方案及医疗保险政策并不适用于我国[6]。且我国重大疾病保险尚不完善，患者承担的自付费用依然较高[7]。因此，本文旨在分析鼻咽癌患者经济毒性的发生现状、影响因素及可行的应对方式，为临床医护人员治疗鼻咽癌患者的决策选择提供一定的参考。

1 经济毒性的概念及研究现状

随着患者疾病的发展，并不是所有治疗都能取得令人满意的效果[8]。在中国，与医疗相关的费用已占国内生产总值很大的比例，这给国家卫生系统和个人都带来了较大的压力[9]。即使是在全民医疗或个人医疗保险覆盖面较广的澳大利亚等国家，患者自费的现象也很常见[10]。“经济毒性”一词应运而生[11]。经济毒性主要被用来描述接受疾病治疗的患者，所面临的因疾病导致的相关经济负担和困难，在中国与之相近的词有“疾病负担”“疾病经济负担”“因病致贫”等[12]。经济毒性起源于癌症治疗，这是因为抗肿瘤药物价格高，随着癌症患者生存期的延长，其治疗花费逐渐攀升。

关于鼻咽癌患者经济毒性的研究报告较少，但Fang等[13]指出，经济状况越好的鼻咽癌患者，头颈功能障碍的严重程度越低。Mariotto等[14]预测，在美国，2020年的癌症幸存者数量比2010年多430万人，与此同时，与癌症护理相关费用从每年的1 245.7美元上涨到1 577.7美元。不仅患癌人数及癌症护理的费用逐年上涨，而且美国总体年保险费，以及免赔额也逐年递增[15]。导致很多人无法支付相关费用而放弃治疗。根据Brooks等[16]的研究发现，虽然美国癌症晚期患者的治疗费用相差极大，但对患者生存率的影响微乎其微。有研究显示，根据患者经济情况个性化安排治疗，并给予个性化的护理措施，可以提高患者的治疗成本收益，减少经济毒性[17]。此外，良好的护理计划可以避免患者在生命的最后阶段，因为费用的问题，而产生对精神或经济方面的负面影响[18]。

2 经济毒性的测评方法

目前，评估患者是否具有经济毒性，主要从以下三个方面来判定[19]：(1)货币指标。是患者自费的医疗费用与收入的比值。(2)客观指标。通过减轻财务负担而实施的具体措施，如借钱、出售个人资产等。(3)主观指标。患者对经济负担情况的主观感受。目前主要采用经济毒性综合评分量表(Comprehensive Scores for Financial Toxicity based on the patient-reported outcome measures，COST-PROM)来对患者的经济毒性进行标准化评估，该量表是由de Souza等[20]在2014年研发，是首个衡量患者财务困难情况的工具。该量表由11个问题组成，用来了解患者在过去7 d内的个人财务状况、财务压力等主客观问题。该量表已在2017年被于慧会等[21]汉化为中文版，汉化后的量表采用Likert 5级评分法，得分范围为0～44分，得分越低表示经济毒性越大。该量表的信效度较高，Cronbach α系数为0.889，内部一致性较好。有研究者采用汉化版COST-PROM对山西白求恩医院的乳腺癌患者进行了一项横断面调查，结果显示经济毒性与患者年龄、收入和癌症分期显著相关[22]。虽然COST-PROM是一种跨疾病的经济毒性评估工具，但对于不同阶段和不同治疗方式的癌症患者来说，可推广性仍然有限的。Hueniken等[23]根据头颈部肿瘤患者的特点，也研发了一种新的测量经济毒性的工具经济毒性指数问卷(Financial Index of Toxicity，FIT)。该工具包括财务紧张、客观财务负担以及生产力损失后的主观心理痛苦等九项指标，量表的Cronbach α系数为0.773,信效度良好，但还需要更大规模的临床试验来验证其结果的准确性和推广性。财务健康量表[24]也可以用来评估患者的财政状况，该表由八个项目组成，包含主客观问题，每个选项得分范围为(1～10分)，评分越低代表财务健康状况越差，Cronbach α为0.956，内部一致性较高。Bestvina等[25]运用财务健康量表，于2012年11月至2013年6月对杜克癌症研究所的参保成年人的财务健康状况进行研究发现，自付费用越高，财务健康状况越差，用药依从性越差。因此患者在治疗开始前与医生进行成本讨论十分重要。

3 经济毒性的主要影响因素

3.1 社会人口学因素 年轻、农村户口、低收入、未就业、近期诊断、癌症晚期、无医疗保险，是经济毒性的相关危险因素[26-27]。鼻咽癌患者大多为40～50岁中年男性，作为家里的中流砥柱，中年男性承受着重大的家庭责任，需要尽快重返工作岗位承担家庭重担[28- 29]。但有研究显示，鼻咽癌患者平均住院时间为13.19 d，加上后续的治疗，患者重返工作岗位的时间受到一定限制[29]。Bernard等[30]指出，1/3的美国癌症患者因购买医疗保险不足而产生经济毒性，因为相对于非癌症患者，癌症患者需要接受更多的辅助治疗。低收入也是影响经济毒性的重要因素，据Davidoff等[31]研究显示，约一半的家庭能支付2 500美元一年的保险费用，约45%的家庭能支付5 000美元一年的保险费用。梁兰等[32]研究发现，鼻咽癌患者的住院费用逐年上升，但也有相关研究显示鼻咽癌患者的住院费用每年呈下降趋势[33]。可能是地区的政策不同，以及当地人均医疗保险覆盖的情况不同，导致不同地区之间的经济毒性存在差异。

3.2 疾病特点因素 虽然鼻咽癌Ⅰ期患者的住院费用较高，但Ⅱ～Ⅳ期的患者其治疗费用也会随着病情进展而逐渐攀升[33]。有学者对中山大学868名鼻咽癌患者的研究结果显示，调强放射治疗联合化疗，并未提高晚期鼻咽癌患者的生存率，但却增加了患者的治疗费用[34]。这十年以来，因放疗疗程较长，患者的住院时间逐渐延长，也间接加重了患者的经济毒性[35]。

3.3 治疗特点因素 鼻咽癌患者的治疗费用包括，治疗相关费用、辅助治疗费用、间接费用。根据同步推量照射技术剂量推荐，鼻咽癌患者需要30～33次放射治疗，而单次的放射治疗费用需要上千元[36]。除此之外，患者还需联合化疗、靶向治疗乃至免疫治疗。有研究指出，与鼻咽癌相关的西妥昔单抗、尼妥珠单抗等靶向治疗药物的药品定价有下降趋势，但用药频率逐年递增[37]。由于鼻咽癌肿瘤位置的特殊性，放化疗的同时还需要辅助治疗。如患者接受放射治疗时，易出现吞咽困难、口腔黏膜及皮肤炎症等毒副作用，导致患者营养状况及生活质量下降，因此需要给予相应的辅助治疗，从而增加了相关治疗费用[38]。在鼻咽癌治疗过程中药品费用所占比例也比较大[39-40]。还有研究表明，医疗保险仅仅覆盖了鼻咽癌患者的部分治疗(包括手术)费用，患者仍需要额外支付很大一部分费用，这加重了患者的经济毒性[41]。此外，间接费用也会导致患者经济毒性的增加，因为中国医疗资源分布不均匀，且地区间收入及医疗报销比例存在差异，加上患者就医过程中的交通费及住宿费等，导致了经济毒性增加[42]。

4 减轻经济毒性的应对方式

4.1 提高医保政策支持力度，缓解肿瘤患者经济毒性 在美国，目前高成本护理所面临的主要问题有，护理质量与护理成本的协调、癌症护理实践范围、新兴疗法的价格及医护人员短缺，高成本的癌症护理问题需要通过合理的政策改革来解决[43]。一项关于癌症患者经济负担的研究显示，无论患者是否申请了共付额援助，其中42%的患者感觉到有巨大的主观经济负担、68%的患者认为其休闲活动减少了，而且为了节省开支，20%的患者自行减少用药、19%的患者只部分用药、24%的患者放弃吃药[27]。梁启廉[44]对广东医科大学附属医院2012～2016的数据进行分析得到，2012～2016年鼻咽癌患者的住院费用逐年上涨，但随着城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险覆盖费用的增加，住院自费费用呈现缓慢下降趋势，其中自费患者占19%，但其主观经济负担该研究未做阐述，证明还有相当一部分患者需要我们关注。现如今中国的医疗保险政策需要改进，尤其是患者自付费用比例和金额的大小，这是决定灾难性卫生支出发生率的最重要因素[45]。

4.2 医务人员主动参与患者经济状况讨论，有助于患者应对经济毒性 医务人员应该参与到患者的成本讨论中，为患者选择更适合其经济状况的治疗方案，这样可以减少因沟通不到位导致的经济毒性，有助于增加患者的治疗依从性[46]，但只有30%的患者对交流感到满意[47]。Kim等[48]进行了相关研究后提示，医护人员应该主动与患者讨论护理的经济负担，并且侧重在患者的主观感受上面，因为不同的患者其对客观经济状况的主观感受不同。

Blayney等[49]通过评估癌症患者的总支出与护理质量的情况，旨为患者寻找高质量且低价的护理手段。该研究认为可以从以下4个主题对护理质量进行改进，包括治疗计划和目标设定、全程导航员和姑息治疗、高水平的护理团队、基础设施的建立，从而提高患者的生存质量及降低患者的经济负担。

4.3 患者自身寻求帮助及家庭社会的积极支持，共同应对经济毒性 患者可通过寻求经济援助、提早返回工作岗位、延长工作时间等增加收入。 Li等[50]指出，中国家庭的人均储蓄位居世界第一，当中国患者遭遇经济毒性时，他们的节俭习惯会让他们在寻求外部帮助前，变卖资产或使用储蓄来支付高昂的医疗费用。与此同时，患者会减少非治疗相关费用开销、降低药物依从性或放弃治疗等方式减少开支。Nogueira等[51]研究认为，虽然减少或放弃治疗能让短期的经济情况好转，但也增加了不良风险发生的概率，如病情恶化甚至死亡。Wang等[52]指出，有保险及已婚鼻咽癌患者，接受治疗的概率以及5年生存率高于未婚患者，认为配偶可以鼓励患者进行治疗，并提供心理社会支持。这提示良好的人际关系以及保险，可以减少患者负担，并带来良好的结局。

5 展 望

5.1 亟待出台降低抗癌药物价格的政策及立法 我国医疗保险体系是针对不同人群及地区先后建立的，不同保险制度之间的报销比例差距较大[53]。2020年08月17日我国国家医疗保障局公布了《2020年国家医保药品目录调整工作方案》[54]，该方案考虑了药物临床需求及医保基金承受能力，并通过谈判机制将药品纳入医保。虽然该方案解决了部分问题，但抗癌药物数量庞大且价格过高，基本医保无法纳入全部抗癌药品。Light等[55]研究显示，医药公司公布的新药研发成本远远高于实际的成本，某些药物实际成本甚至低于公布成本的10%。所以，从长远来看，探索整合医保途径、推进新药研发成本透明化，或许能使降低患者自付费用成为可能。

5.2 建立基于价值的保险设计体系 基于价值的保险设计是指通过保险的形式减少或取消高价值医疗服务的自付费用，增加或保留低价值医疗服务的自付费用。Ma等[56]对2008～2014年的参保者进行研究结果显示，与干预前比较，基于价值的保险设计组每人每月的医疗总费用相对减少了12美元。所以通过增加初级医疗服务的报销比例，并从预防的层面控制和减少患者的总费用，为减少患者的经济毒性提供了可能性。

5.3 加强鼻咽癌相关药物的成本效益研究 近年来随着免疫及分子靶向治疗的飞速发展，药物定价也在不断上涨。Ocana等[57]指出，可基于疗效为药物进行定价，有望促进药企开发更有价值的药物并降低患者费用。如今不仅需要改变传统的药物定价模式，还需加强新型抗癌药物与传统疗法的成本效益研究。让患者参与比较不同治疗方案的成本效益，与医生共同决定合适的治疗方案。

5.4 开发决策辅助工具 美国临床肿瘤学会构建了一种评估癌症治疗方案价值的模型[58]。该模型从临床获益、毒性、花费三个维度对治疗方案价值进行评价，证明成本讨论是患者康复的关键组成部分。但目前适合我国鼻咽癌患者经济毒性的辅助决策系统尚不完善，有必要结合我国国情及患者个体因素，研发个性化的经济毒性辅助决策工具，为患者提供有力的决策支持。