我国医疗联合体内慢性阻塞性肺疾病管理模式的研究现状

朱赵月 董金瑞 阳曼丽 李有霞 王红嫚

[遵义医科大学第五附属(珠海)医院呼吸与危重症医学科，广东省珠海市 519100，电子邮箱:2054759350@qq.com]

【提要】 慢性阻塞性肺疾病(COPD)严重威胁公众健康。当前我国借助分级诊疗秩序模式构建多样化的医疗联合体对COPD进行管理，取得了一定成效。本文就各地医疗联合体内COPD的管理模式的研究现状进行综述，为优化COPD的管理模式提供思路，以期提升COPD的各级预防措施的效果。

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一类可以预防与治疗的呼吸系统常见疾病，其特征是持续性的气流受限，该病的发病率和病死率在全球范围内均位居前列[1]。据世界卫生组织报道，预计到2060年，每年死于COPD及其相关并发症的患者数超过540万人[2]，这将给全球造成巨大的社会和经济负担[3]。我国COPD的患病率为5%～13%，严重威胁公众健康，并造成了沉重的经济负担[4]。于个体而言，COPD反复发作会加重患者的肺功能障碍、生活质量下降、病死率增加、合并症和医疗费用增加等负担[5]。我国借助分级诊疗即首层首诊-双向转诊-上下联动-急慢分治的秩序模式[6]，通过构建多样化的医疗联合体(简称“医联体”)，让慢性病管理在基层得以落实，方便患者高效地就诊，可以延缓甚至阻碍病情的进展，降低病情急性加重的频率，改善患者的生存质量，减轻医疗负担[7]，同时将资源消耗降到最低，这使得COPD的管理取得了一定成效，但当前还有很多有待完善之处。针对当前居民对“基层首诊”信任度尚缺、基层医疗卫生机构的服务能力不强、慢性疾病管理的效果不显著等问题，亟须相关医疗人员和学者重视并采取相应的措施，提升基层全科队伍及基层医疗机构的慢性病管理能力，优化目前的慢性病管理模式。

本文就目前我国医联体内COPD管理模式的研究现状进行综述，以期去粗取精并为优化COPD的管理模式提供思路，从而提升COPD的各级预防措施的效果。

1 我国医联体的内涵及现状

关于医联体的概念有多种描述，目前以区域纵向医联体为医联体的主体类型，普遍认可的医联体也主要是指区域纵向医联体，即将规定区域内的医疗资源整合，由一所三级医院联合一所或多所二级医院、基层卫生服务中心组成的医联体[8]。依据医联体的形态结构分类，医联体还包括横向型医联体；从区域跨度分类，区域医联体和跨区域医联体都在医联体的范畴之内，进一步细分，区域医联体可分为由城市组建的医疗集团和以县级医院为龙头的医共体；跨区域医联体主要有以专科协作为纽带的专科联盟和辐射到偏远地区的远程医疗协作。

在实践中，医联体形成了紧密型、半紧密型、松散型3种协作模式，目前国内的医联体主要为以技术协作为主的松散型组织。这样的组织模式存在社区资源利用率提高不明显、上级医院对医联体内社区医疗机构的支持无偿化等问题，从而导致医联体的长效工作机制尚难形成[9]。有地区在探索实施医联体的过程中发现，基于纵向医联体的紧密型医联体组织是整合医疗资源、打造长效工作机制的优选载体[10]。Yang等[11]对Preker-Harding模型的框架进行研究，结果显示，不同的医联体模式各有优缺点，其中以罗湖医疗集团与政府共建权责清晰的责任共同体所构建的紧密型医联体模式的优势更明显。

2 我国COPD的管理

COPD的病程可分为稳定期和急性加重期，患者主诉症状突然变化超过日常变异范围，需要改变治疗方案时，即为急性加重期[12]；而患者的症状相对稳定或者存在较轻微的咳嗽、咳痰和气短，在急性加重期治疗后病情基本恢复，达到急性加重前的状态为稳定期[1]。根据《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》[13]，通过对COPD急性加重期和稳定期患者的症状、肺功能、急性加重风险等进行综合评估，可给出相应的管理方案。我国的《慢性阻塞性肺疾病急性加重抗感染治疗中国专家共识》[14]指出，COPD急性加重期的治疗目标是减轻患者急性发作时的临床症状，并降低未来发生急性加重的频率，延缓肺功能降低的进程，改善生活质量。除予以如支气管舒张剂和糖皮质激素等药物治疗外，对于急性加重期的患者，呼吸支持治疗在整个救治过程中也起着相当重要的作用；除少数患者需要有创机械通气，大部分COPD急性加重患者都可以从无创正压通气中获益[15]。稳定期的管理主要以门诊管理为主，通过门诊戒烟教育、氧疗、指导肺康复和调整用药来帮助患者缓解咳嗽、咳痰等呼吸系统症状、改善运动耐量和健康状况；延缓甚至防止疾病进展，防治急性加重及降低病死率[2]。

国内的COPD管理大多以三级医院的专科医师为主导，依据COPD相关指南，对就诊的患者实施以药物治疗为主的管理。而有研究表明，综合管理是一种较为适合COPD的管理方式[16]。近年来，为了改变我国“倒三角”的医疗资源供给模型，我国构建了分级诊疗秩序，以基层医疗机构为慢性病管理的落脚点，当地的社区和/或卫生院帮助居民建立健康档案，将慢性病患者及高危人群作为重点服务对象，定期、多次随访，为其提供三级预防等医疗服务，这在慢性病预防和治疗的各个环节中发挥了重要的作用[17]。在这种秩序的理想状态中，COPD患者可在呼吸系统的专科医生和全科医生之间得到不同时期的同质化的诊治[18]。即COPD患者在急性加重早期及病情较轻时在社区或卫生院治疗，当地的基层全科医疗团队可以对COPD患者进行综合医疗管理，若出现处治效果不佳等转诊指征时，全科医生开具转诊单后，将患者及时转送至上级医院接受专科诊治；当患者在专科诊治之后，疾病诊断明确、病情处于相对稳定的状态而需要进一步的肺康复时，可以从专科病房转入相应的基层医疗机构进行稳定期的管理[19]。

与纳入《国家基本公共卫生服务规范》的慢性病相比，目前我国基层医疗机构的COPD早期筛查率和诊断率低，慢性呼吸系统疾病规范化管理不成熟，医疗卫生服务能力不高，COPD药物治疗和非药物治疗不规范，全科医生的COPD管理水平亟需提高；患者自我管理意识相对薄弱，对基层医生及医疗机构信任力不足。这不利于改变大型综合医院的医疗压力过大的现状，而且由于患者过度集中于大型综合医院，医疗资源分布很难均衡，致使处于危重状态的患者无法高效地就诊。故应在努力提基层全科医生COPD管理水平的基础上，通过合理疏导，引导患者科学就医，缓解大型综合医院的医疗服务压力，真正收治符合“大专科”定位的患者。最近有学者建议[20]，在新形势下为实现“共建共享，全民健康”的战略主题，可打造以健康为中心的联合医疗机构和健康相关机构的组织体系—健康联合体[21]。根据健康联合体的内涵，医疗联合体应是其中的重要一环。

3 我国医联体内COPD的管理模式现状

政府与医院共建的纵向紧密型医联体被认为是促使优质医疗资源下沉、实现“基层首诊”长效机制的有效载体[22]，但不论是从易行性还是从公益性考虑，松散型医联体也是必要的。在COPD的管理方面，我国部分地区已经对COPD进行相对规范化的管理，在各类医联体的基础上，以综合管理平台为载体，分别以各自组建的COPD管理团队为支撑，开展COPD的综合管理，取得了一定的成效[23]。

夏芸等[24]探讨北京市某医联体共管COPD诊疗模式的效果，结果显示，该模式下的管理效果符合提高COPD患者生存质量的预期，同时可节约医疗经费，进而促使COPD患者的管理趋于规范化。王秀峰等[25]分析北京市某医联体内COPD整合型分级诊疗服务模式的效果，结果显示，社区卫生服务中心的COPD管理水平得到显著提高，同时增加了居民对社区卫生服务中心及专病责任医生、全科医师的信任及认可度，居民也得到了更加符合自身实际需求的转诊方案及健康管理。这为COPD管理纳入分级诊疗提供了实证经验，但在信息相互联通、奖励机制、政策配套方面仍存在较大的改善空间。姬莉等[26]的研究结果显示，社区医院借助紧密型医联体平台，可提高三级医院的技术资源和人才资源的可及性并最大限度地节约资源；该项研究借助已经国外研究证实的有效的肺康复工具——三球式呼吸训练器对南京市某紧密型医联体内呼吸科社区病房及门诊的COPD稳定期患者进行肺康复训练，结果表明，相较于传统的呼吸训练，该训练器能更有效地改善COPD患者的肺功能、呼吸困难评分和依从性，为优化医联体内COPD的管理工具提供了思路。叶亮等[27]探讨南京市某紧密型医联体构建的COPD社区综合防治体系对COPD综合管理的效果，结果显示，由社区和专科医生借助社区-医院网络管理体系软件对患者的病情进行检测和管理，并结合COPD自我管理模式，能够更有效地整合医疗资源，提升社区居民对COPD的知晓率和戒烟率，改善患者的肺功能和生存质量，降低病情急性加重的风险。由以上研究可知，在医联体内建立COPD综合管理平台不仅能够使COPD患者受益，而且利于对普通人和COPD高危人群进行健康教育，从而防患于未然。章敬玉等[28]的研究结果显示，借助上海市某紧密型医联体平台，以专科—全科联动的COPD分级管理方式进行COPD管理，可实现COPD管理区域内医疗资源的共享、优质医疗资源的下沉，使患者得到同质化的治疗和指导，同时增强了患者的自我管理效能，改善了患者的肺功能。魏新萍等[29]构建社区COPD“全专结合”防治模式，通过开展健康教育和指导，以及进行每年1次的肺功能检测对COPD患者进行管理，结果显示，在3年的随访中，患者急性发作次数逐年降低，且在此模式下，社区全科医生的COPD管理水平得以提升。

4 思考与展望

当前我国各地区对COPD管理模式的研究都在实践中不断丰富，并逐渐形成具有特色的COPD管理模式。尽管各地的COPD管理模式具有各自特色，但这些管理模式都具有相同的目的，即提高COPD的分级诊断和治疗水平，优化医疗资源分配，提高各级医疗机构的慢性病管理水平，推动医联体健康持续发展和COPD管理模式的良性发展和相互促进。基于共同的COPD管理目的，各地区可相互借鉴，亦可借鉴国外相对成熟的COPD管理经验，优化COPD管理模式、管理工具[30]和质量控制。

我国医联体的COPD管理模式包含基层全科医生的参与，相较于纯粹的多学科[31]的照护模式，更加节约人力成本，易于全面推广。但尽管已有研究表明多学科照护模式在COPD管理过程方面没有明显的降低成本的优势，但仍不可忽视多学科照护模式在COPD管理中的良好效果，COPD的防治不应是单一形式或单一方案，而是采取多个方面的综合措施进行长周期的全程干预，通过对基层医疗资源和综合医院专科医疗资源进行整合，为患者提供可持续的慢性病综合管理[32-33]。在COPD急性加重时得到多学科的建议，可以使得COPD管理效果更优，同时，仅在COPD急性加重时获取多学科的专业医疗帮助，在成本方面不会增加太大的负担。因此，基于以纵向紧密型医联体为主的慢性病管理模式，构建全科-专科-个人-家属共同参与管理为主、多学科协作为辅的COPD管理模式，并在规范COPD科学管理路径的基础上丰富其内涵，借助互联网技术，更新管理工具，不断优化管理模式，可以在力提基层全科医生的COPD管理水平和科研能力的基础上，配合上级医院开展相关课题的实施，上下联动，推进我国COPD管理更精细化、更优质地发展。