单兆伟教授从郁论治功能性烧心经验撷菁

孙庆兰 徐 艺

1.南京中医药大学，江苏 南京 210029；2.南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029

功能性烧心是一种临床常见的功能性胃肠道疾病，指无病理性的胃食管返流或具有黏膜组织病理基础动力或结构性的功能性食管病。临床症状主要为发作性的胸骨后烧灼感，严重者甚至会产生疼痛[1]。功能性烧心起病多与患者食管高敏感性、心理、情绪等因素有关，西医治疗多以抑酸护胃、抗抑郁等对症处理，治疗手段单一，效果不佳，且副作用明显。针对功能性烧心，中医药具有改善患者症状、减轻西药不良反应、治疗费用低等独特优势[2]。中医认为此病可归属于“吐酸病”“吞酸”“嘈杂”“食管瘅”等范畴，《黄帝内经》记载：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”[3]认为此病病机与热邪有关，后世医家又分别从脾胃运化失司、气机升降失调、肝胃不和等入手，完善丰富了此病的病因病机。单兆伟教授为全国名中医，第四、五批全国名老中医专家学术经验继承工作指导老师，师承孟河医派传人张泽生教授及国医大师徐景藩教授，颇精孟河与吴门医派治疗脾胃病之精髓。单兆伟教授根据多年临床治疗功能性烧心的经验，提出此病当从郁论治，认为肝气郁滞不舒,脾胃气机升降失常为此病的基本病机。治疗上以“郁”立法，主以畅气机，开结气，疏肝郁，调五脏，兼顾理脾和胃。现将单兆伟教授治疗功能性烧心经验介绍如下，以飨同道。

1 病之所起，因于木郁

《古今医统大全·郁证门》有言：“郁证为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端。”[4]郁证从广义言，是外界的病理因素影响机体气血阴阳的正常运行所出现的病变，主要以气机郁滞为主导；从狭义言，郁证主要指因气机不畅，情志抑郁导致的病症。古人认为，气是构成世界万物和生命活力的根本。《淮南子·原道训》曰：“气者，生之元也。”[5]气的正常运动对人体的生长变化起着十分重要的作用。当气机不畅，机体功能被阻滞，人体之气蕴结积聚于内不能出入正常时，即为“气郁”状态[6]。《赤水玄珠》中，明代的孙一奎认为，影响到人体气机的首先是情志抑郁[7]。气郁多因肝气郁结，忧思抑郁，情志不舒而致。

单兆伟教授认为情志因素与功能性烧心密切相关，《医贯·郁病论》记载：“凡病之起，多由于郁。郁者，抑而不通之义。”[8]功能性烧心患者多病程长，症状反复，患者情绪状态差，多消极低沉，伴有不同程度的紧张焦虑，性格暴躁易怒[9]。患者情绪压抑日久，气机郁滞不畅，久病致郁，导致气郁的产生。中医认为肝主疏泄，喜升发调达，是调畅人体气机的重要枢纽。肝疏泄失职，则全身气机郁而不舒，肝木克脾土，导致脾胃气机升降失常，出现一系列脾胃病症状。明代的汪昂曾阐述此病机：“郁者结聚而不得发越，当升者不升，当降者不降,当变化者不得变化，所以传化失常而病见矣。”

单兆伟教授指出，肝气不舒，气机郁滞，形成气郁，进而导致郁火、痰湿、瘀血等病理因素的产生，日久则耗伤气阴。其一，肝失其条达升发之性，肝气犯胃，木郁土壅，致使脾胃升降功能失常，健运失司，从而出现反酸、嗳气、情志郁闷、腹胀痞满等症状；其二，肝郁日久，郁而化火，横逆乘脾，胃热火郁，火性炎上，夹挟酸水上冲于咽，出现反酸、烧心、嘈杂、胸骨后烧灼疼痛感、烦躁郁火等表现；其三，气郁日久，脾气失健，水谷津液不布，水湿瘀浊内生，聚久成痰成瘀，导致胸骨后、胁肋部疼痛，胃脘部胀闷不适，体倦乏力，咳吐痰液等症状；其四，气为血帅，气机郁滞，血运受阻，发为瘀血，临床上多表现为胸骨胃脘部、胁肋部刺痛、疼痛固定不移，体倦无力，舌紫暗或有瘀点瘀斑、脉弦涩等症状。单兆伟教授还强调，功能性烧心患者病程往往迁延日久，脾胃之气受损，邪聚中焦，脾胃虚不耐受，人体气血津液耗伤，致气阴亏虚，正气不足。气郁一方面使人体的脏腑功能受到影响；另一方面，机体正常的功能被干扰，促使病理产物的堆积，生火聚痰湿成瘀，日久累积则会加重人体郁的状态，致正气亏损[10]。

2 立郁为本，辨证施治

气机阻遏，百病自生，《柳州医话》言：“七情之病，必由肝起。”[11]单兆伟教授提出，功能性烧心的病机主要是肝气郁滞，气机不畅，脾胃气机升降失常。临床上以气郁类型为主导，气郁日久化火、生湿、生痰、化瘀，同时功能性烧心病人脾胃受损，运化无力，邪气积聚，正气亏虚，从而引起诸多症状。故单兆伟教授认为，临床治疗功能性烧心应以理气解郁，疏肝行气为基本大法，不忘健脾护胃，调整脾胃气机枢纽，然根据具体病机症状，采取不同的治则治法。正如《证治汇补·郁证》中记载：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先，开提为次，至于降火、化痰、消积，犹当分多少治之。”[12]诊治遵循“郁者达之”的治疗原则，主以疏肝解郁，畅达气机，散结开郁，调和五脏。同时需要注意排解患者情绪，进行心理疏导。

2.1 疏肝解郁，清宣郁热 脾主运化，中焦气机与肝气调达密切联系，肝气不畅，脾胃之气郁滞，反之又影响肝之疏泄。单兆伟教授指出，肝之疏泄与脾胃运化密切相关，中焦气机畅达有赖于肝气的升发调达。《读医随笔》中记载:“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气以鼓舞之，始能调畅而不病。”[13]功能性烧心患者多脾胃虚弱，肝强脾弱，肝气横逆犯脾，郁久化火，火郁结聚于中焦，稽留于内，致气机郁结不畅，逆扰胸膈。即出现烧心反酸、口苦、胸骨后疼痛烧灼、嗳气作胀，舌质红苔黄，脉弦数等症。单兆伟教授提出以疏肝和胃，畅达气机，清宣郁热为治则。单兆伟教授在临床上常用肝胃百合汤合左金丸加减，肝胃百合汤出自《夏度衡医案》[14],方中柴胡性平，疏肝解郁；乌药配川楝子一温一寒，共行疏肝理气，和胃止痛之功；黄芩清肝胃郁热；丹参、郁金以活血通络，清解郁热，防郁热血瘀的形成；百合补养胃阴。若气滞较重，加苏梗、枳壳调畅气机；疼痛明显，加香附、川芎、白芍行气止痛。

2.2 健脾开郁，化痰除湿 《血证论》言：“食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”[15]郁病与七情中的“思”密切相关，脾藏意，其在志为思。单兆伟教授指出，脾胃为气血生化之源，功能性烧心患者脾胃之气受损，加之肝气失疏，致脾气郁滞，失于运化，气郁水停，成湿聚痰为饮，痰湿内阻。《推求师意》记载：“因饮食失节，停积痰饮，寒湿不通，而脾胃自受者，所以中焦致郁多也。”[16]此种证型多表现为烧心嘈杂，咽中如有痰阻，胸腹满闷，胸骨后胀闷不适，咳吐痰液，舌苔腻，脉弦滑等。单兆伟教授常选方加味四七汤或痰气方加减，治以行气化痰，健脾开郁，调畅气机。正如《丹溪心法》言：“善治痰者不治痰而治气。”[17]气行则津液输布正常，痰饮得消。单兆伟教授常配以燥湿化痰之品，药用半夏、厚朴、苍术、紫苏梗、砂仁、竹茹等。并指出，此类药不宜长期服用，恐有伤阴劫气之弊。若咽痛咽痒，可加射干、木蝴蝶等清热利咽；胸闷如窒者，可加薤白、佛手、香橼等宽胸散结。除内服中药外，单兆伟教授常嘱患者行耳穴或针灸拔罐相辅治疗，以增强健脾开郁、舒畅情志的作用。

2.3 行气疏郁，活血化瘀 功能性烧心患者病程日久，脾胃气机郁滞，气为血帅，气郁则血运受阻，发为瘀血，困结中焦，脉络受阻不通，不通则痛。《类证治裁·郁证》言：“七情内起之郁，始而伤气，继必及血。”[18]多表现为胸骨后、胃脘部的刺痛、胁肋部的胀痛、反酸烧心、体倦无力、舌紫暗或有瘀点瘀斑、脉弦涩。单兆伟教授多采用顺气活血汤或二香饮加减以行气疏郁，活血散结，祛瘀通络，具有气血同治的学术思想。叶天士《临证指南医案·胃脘痛》中记载：“初病在经，久痛入络，以经主气，络主血，则可知其治气治血之当然也。”[19]故药用桃仁、红花、香附、木香、当归、川芎等。脾虚气陷者,加黄芪、党参、升麻以升阳举陷；心烦寐差者,加酸枣仁、百合、郁金以养心除烦解郁。此外，还可将中药药渣再煎，用以睡前泡脚，起到活血化瘀，行气通络的效果。

2.4 益气开郁，补养正气 “邪之所凑，其气必虚”，功能性烧心患者脾胃之气损伤，运化水谷津液失司，气血不足正气亏虚；情绪不畅，气郁日久，化火生痰成瘀，侵犯机体，耗伤人体的气血津液，致气阴不足，损伤正气。多表现为反酸嗳气、疲倦乏力、纳寐差、五心烦热、舌淡苔白、脉虚无力等。单兆伟教授处方常用补阴益气煎或顺肝益气汤加减，以益气开郁、养阴生津、补中益气。药用麦冬、人参、陈皮、柴胡、升麻、当归、山药等。方中麦冬性平味甘，润肺益胃，叶天士《本草经解》记载：“麦冬味甘益脾，故主羸瘦，气平益肺，故主短气也。”[20]若唇甲不荣、面色苍白等血虚症状，可加大枣、阿胶以补血养血。情绪不畅，加玫瑰花、佛手、香橼疏肝行气。单兆伟教授嘱患者可将益气养阴之品代茶饮，每日频服，具有畅达情志，补益正气的作用。

2.5 畅达气机，调摄情志 功能性烧心与情绪有密切的联系，患者常见情绪不佳，抑郁寡欢，气郁又会加重患者的症状。《景岳全书》云：“以情病者，非情不解。”[21]单兆伟教授强调，临床上要注重调摄患者情志，注重其心理疏导，加强与患者的沟通，给予一定的人为关怀。使患者充分知情疾病的轻重，树立治疗的信心，保持乐观的态度，积极锻炼身体，如此才能取得更好的临床疗效。

3 病案举隅

谢某，女，52岁，2021年11月18日初诊，主诉：反酸烧心3年余。于外院行电子胃镜、食管造影、24小时食管氢离子浓度指数监测等多项检测未见异常。长期口服“奥美拉唑”“黛力新”等药物，效果不佳，遂来门诊就诊。现症见：胃脘部嘈杂，自觉胸骨后灼热隐痛，时有反酸烧心，口干口苦，性情烦躁，纳寐差，情绪不舒时上述症状加重。舌红苔黄腻，脉弦细。西医诊断：功能性烧心。中医诊断：吐酸(肝郁气滞证，夹有胃热郁火)，治以疏肝解郁，清宣郁热，方用肝胃百合汤和左金丸加减：柴胡6 g，百合15 g，麸炒枳壳6 g，紫苏梗10 g，醋香附10 g，川楝子3 g，白芍15 g，黄连3 g，吴茱萸6 g，陈皮15 g，党参15 g，炒谷麦芽各15 g，茯神20 g，合欢皮10 g，远志10 g，海螵蛸15 g，生甘草3 g。14剂，每日1剂，水煎服，早晚温服。患者2021年12月3日门诊复诊，诉胸骨后灼热疼痛感减轻，烧心反酸减轻，口干口苦症状缓解。饮食睡眠较前改善。大便不成形，舌淡苔薄黄，脉弦细。前方去远志、炒谷麦芽，加姜黄6 g,木香6 g，14剂，每日1剂，水煎服，早晚温服。患者2021年12月17日再次复诊，烧心反酸症状明显减轻，胸骨后不适减缓。大便成形，舌质红，苔薄腻，脉弦细。处方：二诊方去姜黄、木香，加玫瑰花10 g疏肝调畅气机，继续调理半月。嘱患者调情志，保持心情愉悦，适当锻炼身体。随诊患者，至今病情稳定，烧心反酸症状未再复发。

按：清代李用粹《证治汇补·郁证》中记载：“郁病虽多，皆因气不周流。”[12]本案例即为肝气郁滞，郁而化热而致。患者反酸烧心已三年余，脾胃之气受损，且患者平素性情急躁，情绪不佳，肝失疏泄，气机郁结，郁久化热，横逆脾土，致脾胃气机紊乱，气机不畅，不通则痛，故出现胸骨后烧灼疼痛感、反酸、口苦口干、胃脘部嘈杂等症状；脾胃受损，气机郁阻，运化失常，水谷难消，故纳差；郁火升散，扰乱心神，故寐差；情绪不舒时气机愈阻，因而情绪状态差时症状加重。肝胃百合汤有疏肝和胃，清胃热化瘀血之功，左金丸可疏肝泻火，和胃止痛。方中柴胡疏肝调气机，白芍柔肝止痛养血，柴胡配白芍一疏一敛，相得益彰，使肝气不郁，阴血固守；百合润肺养阴；苏梗、枳壳升降相合，共奏调畅气机；川楝子、香附疏肝行气止痛；黄连清胃郁热；吴茱萸行气解郁，制约黄连苦寒以防伤胃；茯神、远志、合欢皮改善睡眠；二芽消食化积；党参、陈皮健脾益气；海螵蛸制酸止痛。二诊时患者症状得到明显改善，但大便泄泻，加木香、姜黄以清湿热止泻。三诊时加玫瑰花以疏肝行气解郁，调理血气。全方主以疏肝解郁，清解郁热，调畅气机，使气机调，肝气舒，脾胃之气升降正常。

4 结语

功能性烧心是消化科常见病，此病病程久且病情易反复，抑酸护胃、抗抑郁等西医治疗手段副作用较大且效果不佳[22-23]。单兆伟教授结合多年临床诊治脾胃病经验，强调治疗应围绕“因郁致病”这一核心，立郁为本，解郁调气与顾护脾胃并重，同时勿忘郁热、痰湿、血瘀等因郁而致的兼证，病症结合，分型论治，如此则病机解，症状消，疾病愈。