阈下抑郁中医外治法干预策略

王鑫乐 王 雪 郭浩轩 王洪彬

华北理工大学中医学院，河北 唐山 063000

阈下抑郁(subthreshold depression,SD)指有两种以上的抑郁症状，同时伴有社会功能损害，但不符合《美国精神障碍诊断统计手册》第5版中抑郁诊断标准的一种抑郁症前驱表现状态[1]。SD患病率高达20%～30%，在临床上常常出现情绪低落，认知能力损害，思维缓慢，自我评价低，体重下降等症状[1-2]。SD发展为重度抑郁症的风险更高[3]，损害身心健康，降低生命质量，给个人、家庭乃至社会都造成了严重的经济和社会负担[4-5]。SD属中医“郁证”的范畴，以“忧、思、悲”等负面情绪为主[6]，气虚、湿热、气郁体质人群更易发病，五脏气机不畅，清阳不升和先天禀赋不足是最主要的发病原因[7]。现代医学认为，SD与体质、人格、意外创伤、个体认知行为模式、遗传、神经生物化学因素(包括神经递质、神经营养因子、炎性免疫等假说)、社会心理文化因素等有关[8-9]。中医外治法历史悠久，《素问》言：“内者内治，外者外治。”由于阈下抑郁症状相对抑郁症较轻，中医外治法治疗SD简便、有效，现就此进行归纳总结。

1 针灸干预

针灸干预SD可通过调畅气机、宣通阳气，使机体阴阳平和、神志舒畅，以改善抑郁状态[10]。“宣阳调气”针刺法联合麦粒灸治疗30例SD患者，留针30 min，每周3次，治疗4周后显示SD患者中医症候评分、流调中心用抑郁量表(center for epidemiologic studies depression scale,CES-D)、汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)、生活质量量表评分均比治疗前明显改善(P<0.05)，有效提高患者生活质量[11]。采用运动治疗、作业治疗、生活能力训练和心理干预作为常规治疗的32例对照组SD患者，与在常规治疗的基础上选用神庭、百会、印堂、水沟、内关、神门、太冲穴针刺的治疗组比较，留针30 min，每周5次，治疗4周后显示治疗组HAMD、改良巴氏指数评分、神经功能缺损程度评分改善率均优于对照组(P<0.05)，针刺对于卒中后阈下抑郁的症状改善明显[12]。以“颐神调气针刺法”选取印堂、百会、内关、三阴交、太冲针刺，百会、印堂接通电针，每次治疗30 min，每周2次，与不进行任何干预措施的对照组进行比较，治疗6周后显示采用“颐神调气针刺法”患者CES-D、HAMD、气郁质量表评分较对照组改善明显(P<0.05)，有效改善气郁质SD的临床症状[13]。

2 中医情志疗法干预

中医情志干预疗法基于“喜胜忧(悲)”的情志相胜理念，常与中医团体心理疗法结合，通过患者自我与外界环境沟通交流，生发体内阳气，消除阴翳，从而使患者认识自己、接纳自己[14]。采用开导法、疏泄法、以情胜情法和交流总结的中医团体情志疗法结合常规乳腺癌药物治疗56例乳腺癌术后SD患者，每次治疗120 min，每周1次，治疗8周后显示中医团体情志疗法结合常规乳腺癌药物治疗SD患者的CES-D、乳腺癌患者生命质量测定量表评分改善程度显著优于常规乳腺癌药物组(P<0.05)[15]。采用观看时长8～16 min的电影片段，并进行被试者在主试者诱导下完成的喜情绪回忆的情绪诱导的方案治疗14例SD患者，借助事件相关电位技术(event-related potential,ERP)分析显示，SD个体存在情绪认知功能损伤，但是通过电影片段观看和情绪诱导的喜情绪诱导方案可对其进行有效调节[16]。在光线充足的自然环境创造团体环境，同时结合运动疗法进行“扶阳”，通过情志相胜和移情易性疗法进行“抑阴”治疗SD具有较好临床疗效[17-18]。

SD与中医七情里的“忧(悲)”有着密切的联系。喜属火，忧(悲)属金，火能克金，以“喜”情绪振奋心火，缓解忧(悲)的症状，“喜则气和志达，营卫通利。”中医情志干预疗法通过创造“喜”环境，以喜胜悲，通过团体环境的营造、有针对性的集体活动开展，团体心理医师的指导，“喜情绪”视频的观看等治疗，使患者自我情绪调节以达到阴阳平衡的目的。

3 传统功法干预

太极拳、站桩、八段锦等传统功法调动全身精、气、血，促进血液循环，增强体质，调摄精神，身心同调、形神一体，使人保持一种健康舒适的心理状态[19]。采用三圆式站桩干预40例SD大学生，站桩学习2周，每周5次，60 min/次，练习12周，每周5次，50 min/次，与不参与训练的对照组比较，研究发现三圆式站桩可通过激活免疫因子水平或调节核转录因子(nuclear transcription factor-κB,NF-κB)信号通路，发挥抗炎作用，改善体内的炎性微环境，同时调节缬氨酸、亮氨酸和异亮氨酸含量的降解，促进和改善神经元存活，发挥缓解抑郁状态，改善不良精神症状，提高情绪稳定性的“调心”作用[20]。采用24式简式太极拳与正念技能结合的干预组SD患者，90 min/次，每周两次，对照组进行常规的体育课程训练，干预8周后比较干预前后两组九项患者健康问卷、正念注意力和意识量表、中国版感知压力量表显示，干预组抑郁症状和压力水平降低与正念水平提高较对照组明显(P<0.05)[21]。

4 五行音乐疗法干预

音乐疗法较早见于《内经》，五行音乐疗法将五音、五脏与五情相应，阐明了相互间的关系和治疗调节的原则。通过五行音乐的律动与脏腑气血之间产生共鸣，以调节血脉流行、平衡脏腑阴阳，在情志病中疗效明显。采用《中医传统五行音乐正调式》欣赏治疗31例阈下焦虑抑郁患者，音量30 dB，每天30 min，治疗30天，结果显示五行音乐疗法组患者抑郁自评量表、焦虑自评量表、匹兹堡睡眠质量指数改善优于单纯抗焦虑抑郁剂治疗(P<0.05)，提示中医五行音乐治疗阈下焦虑抑郁效果佳，能缓解其焦虑、抑郁症状，改善睡眠质量[22]。五音疗法能有效减轻轻中度肝郁脾虚型卒中后抑郁患者(post-stroke depression,PSD)的抑郁程度与胃肠道症状，同时调节肠道菌群、血清5-羟色胺水平从而缓解患者抑郁表现[23]。

5 低阻抗意念导入疗法干预

低阻抗意念导入疗法(low resistance state thought induction psychotherapy，TIP疗法)，是将中医传统气功疗法和西医催眠等心理疗法相结合的中医现代心理疗法，通过治疗者的语言或行为诱导患者进入低阻抗清醒与睡眠交界状态，在这种状态下对抑郁症患者进行中医心理治疗的技术。患者通过调整呼吸，放松肌肉，缓解植物神经功能异常，调节中枢系统兴奋性从而使内分泌和自主神经系统功能协调，减少应激心理反应，以达到缓解抑郁的效果[24-25]。TIP疗法可增强患者的心理承受能力和生理方面的调适能力，使机体生命体征处于稳态水平。采用TIP疗法管理10例轻、中度抑郁症患者，每次管理30 min，前8周每周2次，后4周视病情变化调整管理频率，12周后通过测定患者HAMD、汉密尔顿焦虑量表及贝克抑郁量表评分均有所改善(P<0.05)，TIP疗法能改善轻、中度抑郁症患者抑郁状况[26]。

6 小结

相比于重度抑郁症，SD的症状轻，患者自杀率低，但由于其高患病率，对社会健康的影响并不亚于重度抑郁症[27]。针灸疗法、情志疗法、传统功法、五行音乐疗法、低阻抗意念导入疗法等中医外治法治疗SD临床疗效显著，副作用小，患者依从度高，能改善患者神经系统功能缺损状况，提高患者躯体化水平，加快患者康复。但目前国内对于中医外治法干预SD仍存在问题，例如缺乏SD专属量表和诊疗标准，中医外治法相关临床研究少、样本量小、长期疗效及预后不明，缺乏相关作用机制探讨等等。为此，未来需要在制定出更合理的SD诊疗标准的同时，进行多维度、高质量、大样本的随机对照试验，并将脐针、耳针、穴位埋线、穴位贴敷等已有相关临床基础的外治疗法纳入临床研究，以实现SD临床诊治的规范化、高效化。