基于筋骨平衡探讨瘀血痹阻型强直性脊柱炎理筋治疗

杨昊偌 黄超凡 匡桥贵 武运邦 朱 旭

1.南京中医药大学第一临床医学院，江苏 南京 210023；2.广东省新兴县人民医院，广东 新兴 527400；3.贵州省普安县中医院，贵州 普安 561500；4.贵州中医药大学第一附属医院，贵州 贵阳 550000

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一种以脊柱和骶髂关节出现慢性炎症反应及骨化的风湿性结缔组织病[1]，并可累及外周关节、肌腱韧带附着点及其他组织，该病起病较隐匿，发病率高、危害大，严重影响患者生活质量，目前该病尚无根治方法[2]。笔者目前在临床学习有“筋骨平衡”理论，并联合贵州中医药大学第一附属医院骨伤科、风湿科专业医师，结合生物力学基础，对AS患者进行棍点理筋，消除软组织的粘连，缓解肌肉群紧张状态，调理小关节的相对位置，较大程度上改善了以瘀血痹阻为主的AS患者脊柱强直、腰背疼痛、活动受限等症状，拓展了该病的外治方法，故在本文作出相关探讨。

1 筋骨理论

1.1 筋骨平衡 筋骨理论起源于《黄帝内经》，筋骨是人体紧密相连且保持动态平衡的运动系统的总称[3]。筋指人体头、四肢和躯干除去坚硬骨骼以外周围软组织的统称，功能可表现为二，一则固定关节和骨架结构，二则通过肌纤维的伸缩而带动关节进行活动。骨指四肢、关节面构成部分，为肌肉提供支点及力点，构成人体形态基本构架[4]。《灵枢·经脉》里有“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙”的描述，《素问·五脏生成》曰“诸筋者皆属于节”。筋为联结，紧系约束肌肉、骨骼与脏腑，骨节为支架，对人体发挥保护、固定的作用。同时骨靠筋的伸展和收缩实现位移运动功能，筋靠骨的支撑和承载协助身体各种运动，二者相辅相成，共同维护机体的形态结构与功能活动[5]，进而人体生理情况下，筋与骨处于一种平衡状态，即为“筋骨平衡”[6]。

1.2 筋骨失衡 若内外界因素作用下破坏了筋与骨相协调的平衡状态，造成筋出槽、骨错缝，从而形成筋骨失和的病理状态[7]，则会出现生物力学特征性指标的改变[8]。从生物力学的角度，腰部生理情况下的运动范围和稳定的姿势状态都需要通过腰部“筋骨”的动静力平衡相互协调[9]。以骨为基础，腰背部的稳定性、动静力平衡过程得以维持，并且通过筋来起到推动作用。而AS临床主要表现为脊柱强直、炎性腰背痛、骶髂关节病变、活动受限及畸形等，此亦为筋骨失衡、骨歪筋结表现，周围软组织因超过力学承载限度后出现痉挛、僵硬、疼痛等症状，通过棍点理筋治疗可缓解腰背肌肉群、促进筋骨失衡的修复，进而局部改善AS临床症状。

2 瘀血痹阻型AS发病理论

“瘀血痹阻”既是 AS 发病的重要环节，又为其病机关键，且贯穿于整个疾病过程之中；该类患者在早期即有“瘀”的状态存在[10]，而病成之后，“瘀”作为其病理产物[11]，又是其进一步发展的诱因，可为标实表现[12]。“饮不思风寒湿热入皮肤，何处作痛；入于气管，痛必定流走；入于血管，痛不移处；已凝之血，更不能活”(清·王清任《医林改错》)。当先天禀赋不足，外邪内盛，深入痹阻于肌肤、经络及关节等处，久则不断耗损人体正气，机体气虚，气虚则推动无力，气机升降出入失合，不能达于血管，血液运行迟滞缓涩，脉道阻滞不通，或积聚于脉内，或溢洒于脉外，进而离经之血停滞瘀结，久而不散则血液凝泣、血脉壅塞，成为死血、凝血，便为瘀血。瘀血阻滞于内，则表现为脊背部以及腰骶部疼痛、僵硬、不适，甚则活动受限[13]；同时“堵塞气之往来”，致肿、致痛、致积聚肿块、致肌肤麻木不仁，不通则痛[14]。AS患者本身已出现筋骨失衡症状表现，而新生瘀血作为其病理产物则会瘀结于内，阻滞脉道，气血运行不畅，成为气虚血瘀病变。局部结聚于脊背、骶髂部，则加重患者脊背及骶髂处疼痛、活动受累、关节僵硬等症状，骨骼肌肉失于濡养，髓虚肉不仁而却，“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁”(《黄帝内经·痹论篇第四十三》)，进一步又影响到筋骨失衡。

3 筋骨平衡与瘀血痹阻型AS的关系

3.1 病因病机角度 筋骨平衡则骨正筋柔、筋骨劲强，《素问·生气通天论》曰“骨正筋柔，气血自流”，气血通畅则病邪易除。二者处于调和状态，改善肌表腠理功能，阳气平秘，卫外得固，肌肤腠理致密，开阖可得，腰背经脉所经循行处不易感受外感风寒湿热邪入侵，气血得以宣行，抵御于外，使其外邪不能“起于毫毛而发腠理”，亦不可搏于筋骨，以阻筋肉蜷缩、麻木不仁、腰背肌肉痉挛。外邪不易侵袭机体，则营卫可共居，营气行于脉中，化生、运营血液，循脉上下，布散全身；卫气行于脉外，充皮肤、温分肉、肥腠理，使肌肉充实、脏腑坚定。营卫二者和合，共同濡养皮肤、肌肉、筋骨，此时营卫调和，则气血运行通畅，气的推动作用正常使升降出入协调平衡，血液在气的推动下循脉运行周身，内至脏腑，外达肢节、肌肤、官窍，周而复始，生化有源，脉道滑利通畅。血液不受气阻而瘀堵于局部腰背、骶髂处产生瘀血，进而减少AS患者局部腰背、骶髂处新生瘀血，减缓因离经之血堵塞所致的疼痛、筋挛、活动不利及关节僵硬等症状，促进局部肌肤及周围软组织的损伤修复，进一步延缓瘀血对AS后期的发病进展。

3.2 生物力学角度 腰背疼痛受损的重要原因包括动静力失衡，而脊柱动力平衡系统(肌肉与筋膜、软组织等)和静力平衡系统(椎体、韧带、软骨等)任何一方失衡紊乱则会导致腰背、骶髂部脊柱与软组织的内外应力分布不均[15-17]，局部受到牵拉和挤压而引发疼痛、拘挛、僵硬等症状。同时动静力失衡致使肌力失去平衡，也会出现剧烈腰背疼痛、肌肉痉挛及功能活动受限等临床症候群。此时局部肌肤、肌肉群、筋膜、周围软组织受到损伤，使离经之血、凝血积存体内，结聚不散，血液运行迟滞，脉道壅阻闭塞不通，久之转为瘀血，进而加重AS腰脊及骶髂关节僵痛、畸形、活动受累等临床症状。而筋骨平衡是稳固脊柱正常功能的基础，可有效维持脊柱的稳定性即动力结构平衡、静力结构平衡，促进脊柱的压缩力、剪切力的正常传导[18]，进而有效调节周围软组织的损伤和紧张状态，减少离经之血生成，促进堵塞于内的原有凝血、死血的祛除，则瘀血阻滞于AS脊柱情况可得到缓解。

4 棍点理筋治疗

4.1 棍点理筋原理 根据岭南伤科流派徐广坚医师创立，后由江晓兵教授改良完善了棍点理筋手法的理论框架、理筋治疗范围及施治步骤及治疗工具的制备。笔者由朱旭主治医师传授棍点理筋手法，对受离经之血、凝血久积不祛而集聚腰背骶髂部的AS患者的经络、腧穴进行触诊检查，确认病变部位，再行棍点理筋治疗，活血逐瘀、舒筋通络，松解周围软组织紧张、粘连状态，再整理紊乱小关节，恢复动静力结构平衡，达到筋骨平衡、骨正筋柔。临床中主要适用于颈胸腰背及骶髂关节疼痛、小关节紊乱、退行性脊柱关节疾病等疾患，因其治疗定位部位多为颈胸腰背、骶髂处，以缓解局部软组织粘连、紧张为主，以修复周围劳损肌肉、筋膜为辅，故适用于缓解AS患者因受瘀血痹阻于脊柱周围肌肉、软组织所致疼痛症状。

4.2 棍点理筋作用

4.2.1 中医角度 此理筋手法具有活血行气、祛瘀止痛、温经通络和疏利关节的功效，促进了气机升降出入协调为用、趋于平衡，改善了局部血液运行不畅而致脉道堵塞不利的壅滞状况，进而减少凝血、死血及离经之血的生成，缓解局部瘀血停留于脊背、骶髂处所导致的肌肤、肌肉群、筋膜、软组织的劳损和关节的畸形病变情况，较大程度上促进了瘀血痹阻类型AS患者生活质量的提高，延缓了该类疾病后期发病进程。

4.2.2 现代医学角度 棍点理筋作用于AS患者腰背骶髂疼痛不适、活动不利及僵硬处，能减少甚至消除筋膜、肌纤维的粘连，解除肌纤维持续收缩的紧张状态，减少对周围小血管的压迫，改善局部血运，促进局部炎症物质的吸收，更有利于软组织粘连的松解，同时解除粘连组织对神经的压迫，减轻疼痛症状[19]。进而有效调节了该类AS患者腰背、骶髂处的动静力结构失衡所致的小关节紊乱状态，促进人体的承重力线的恢复，使得脊柱两旁应力趋向于稳定，发挥其支撑、固定保护作用。

4.3 棍点理筋改善筋骨失衡 筋骨失衡，则筋束骨而利肌肉关节的作用发生改变，出现筋不束骨的病理变化，腰背、骶髂处应力平衡失调，筋骨结构与功能发生退变[20]。通过棍点理筋治疗调节瘀血痹阻型AS患者腰背部动静力结构平衡，调整负重部位处异常力线，促进力学传导，减轻超过限度的循环载荷，稳定生物力学承载模式，进而缓解因关节载荷传导紊乱、异常应力作用所导致骨纤维破坏、筋肉痉挛、关节僵硬且活动受限的筋骨失衡临床症状，此时筋骨失衡得以修复，骨正筋柔得以濡养，促进局部气机协调、推动有力，脉道通畅，血液在气的正常推动下运行流利，进一步改善局部瘀血凝滞于内而痹阻于筋骨、肌肉、关节的情况。

4.4 棍点理筋与其他外治手法区别

4.4.1 高效性、精准性 与传统推拿按摩治疗进行比较，棍点理筋手法主要借助特制木棍进行辅助治疗，深入点、按、搓、擀，由点到面，由表及里，短时间(10～30 min)内松解粘颈胸腰骶各处的粘连组织，缓解肌肉、周围软组织的紧绷感，使AS患者能较快地感受到局部腰背骶髂处疼痛不适、活动僵硬感的减轻，呈现出较高的治疗有效率。而研究[21]表明棍点理筋手法治疗组对于传统推拿对照组相比疼痛的缓解程度更好，病人腰背疼痛、拘挛、活动不利及僵硬等症状缓解效果满意度更高。

4.4.2 简便性 操作呈现出简便的特点，棍点理筋手法治疗对于设备和场所的要求较低，治疗程序简约，医护工作者容易学习掌握。对于施术者而言，只需准备定位、消毒、施术，以特制木棍(大小头，头端尖尾端大，江晓兵教授设计专利产品，专利号201720353760.X)、活血祛瘀膏药为辅助，患者保持俯伏坐位即可。

4.4.3 安全性 施术者手腕关节不会轻易表现出损伤的现象，于患者病位可以确保棍点直达，表现出集中力量，无需于过大活动范围将脊柱运动节段进行安置，可以使得临床运用时安全性显著增加[22]。该治疗方法在无开放性伤口即无创伤表现情况下，由外通过肌肤腠理直达于内，深入内层炎性粘连组织进行松解，对于施术者和患者的安全性都较高。

4.5 治疗手法 首先，施术者通过手摸心会，以拇指触诊定位感知肌肉、筋膜、骨骼病变，可于患处触摸到鱼鳞状、条索状、城墙状压高或结节，同时患者诉按压处酸胀痛或刺痛感[23]；找出造成关节紊乱、活动受限的异常肌肉群、周围软组织，再在定位部位涂抹活血化瘀药膏(常用白脉软膏)作为治疗过程中的润滑涂层，以棍棒尖头端作为棍点代手，利用力学杠杆原理，每周一次，每次10～30 min，使用朱旭主治医师传授的特制木棍(大小头，头端尖尾端大，江教授设计专利产品，专利号201720353760.X)对肌肉、筋膜及韧带等组织进行松解及点、按、搓、擀，用力均匀，由点到面，由外到内，由表及里。待软组织充分松解后，在充分核查患者相关病史和身体情况后，配合木棍工具在棘突后凸和小关节偏移处予以AS患者关节相对位置的定点调整，促进动静力结构平衡的恢复，其中包括弹拨法、拇指按压或肘压法，过程注意用力由轻渐重，均匀用力，以患者接受为度，切忌使用暴力[24]。以此通过棍棒点、按、搓、擀及关节相对位置的整理方法使力量直接传达至病位处，缓解因肌肉群、周围软组织损伤后加重离经之血所导致的腰背、骶髂处瘀阻疼痛，进而改善肌表腠理功能，促进气血运行通畅，减少瘀血生成，减轻因瘀血阻滞所加深的筋骨失衡表现，故而局部缓和瘀血痹阻型AS患者病情。

5 病案举例

患者邓某，女，66岁，2021年3月30日就诊于贵州中医药大学第一附属医院风湿血液科，近2年来反复出现腰骶部疼痛、酸胀麻木，疼痛随活动稍有改善，休息后不缓解，病情逐渐加重，院内查HLA-B27(+)，抗 CCP 抗体(-)，RF(-)，CRP 升高，查体脊柱轻度后凸畸形，腰3至骶1椎体棘突及棘突旁轻度压痛，叩击痛(+)，下腰痛和晨僵>3 h，腰椎活动受限，活动度(前屈60°、后伸10°，左右侧屈20°，左右旋转25°)，骶髂关节X线示双侧2级X线骶髂关节炎，双髋关节压痛，双侧“4”字试验(+)，双下肢肌力4级。根据病史、辅助检查及查体，上述符合2009年国际脊柱关节炎评估工作组(ASAS)推荐的中轴型脊柱关节炎的诊断标准[25-26]，确诊为AS。舌黯淡，苔薄白微腻，脉细涩，舌下络脉曲张、色微紫，中医辨病为大偻，证属瘀血痹阻型。院内先后予以“注射用重组人II型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白”“阿达木单抗注射液”“枸橼酸托法替布片”治疗后症状缓解，数日后又再次加重。

2021年4月5日无明显诱因上述症状加重，逐渐出现腰部活动受限，故2021年4月6日停用上述药物治疗后，在骨科门诊予以棍点理筋手法治疗后腰骶部疼痛症状迅速缓解。2021年4月14日复诊予以棍点理筋手法治疗(每周一次)；2021年4月21日复诊予以棍点理筋手法治疗(每周一次)；2021年4月28日复诊予以棍点理筋手法治疗(每周一次)；2021年6月2日复诊再次予以棍点理筋手法治疗一次。后查体腰椎活动度(前屈70°、后伸20°，左右侧屈20°，左右旋转25°)，腰骶叩击痛、双髋关节压痛不显，双侧“4”字试验(+-)，双下肢肌力“4+”级，查舌黯淡，苔薄白，脉沉细，舌下络脉微曲张、色淡红。患者结合棍点理筋手法后相比较之前临床症状已有较大好转。

6 小结

瘀血痹阻型AS患者多因气推动无力、脉道壅滞不通使得血液运行不畅而致离经之血停阻于局部腰背、骶髂处损伤腰背肌肤、肌肉群、筋膜及周围软组织，增加紧张和粘连状态，影响筋骨协调平衡，进而加深原有脊柱强直、关节僵硬、畸形、活动受限、腰背骶髂部炎性疼痛等情况。通过研究和临床实践治疗可表明运用棍点理筋手法可以局部缓解瘀血痹阻型AS患者腰背骶髂处疼痛不适、僵硬及活动受限等症状，短期内改善病患生活质量。作为一种新型外治方法，能高效、精准、简便、安全地对该类病患治疗，既能快速缓解局部疼痛症状，同时也促进筋骨失衡的修复，在临床实践中值得推广。