基于五脏之肺肾相关论治慢性心力衰竭汗证

蒋 容 戴 敏 吴华堂

慢性心力衰竭(Chronic heart failure，CHF，以下简称慢心衰)，是指多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留(肺淤血、体循环淤血及外周水肿)等[1]，老年人多发。中医学类属“心悸”“心水”“心痹”“痰饮”“喘证”“水肿”等范畴[2]。此病心脏结构或功能已受到一定程度损伤，病情反复，病程较长，病久致虚致瘀，加之老年患者年龄渐增，脏腑功能渐衰，阴阳失衡，故在此病发作期及缓解期皆常并发汗证。多汗症是一种超过正常体温调节所需的过度出汗的疾病，因其发病机制尚未明确，根据其病因可分为原发性多汗症(Primary focal hyperhidrosis，PFH)与继发性多汗症(Secondary hyperhidrosis，SH)[3]。慢心衰汗证以继发性多汗症为主，两者皆属中医学“汗证”范畴。在《黄帝内经》中便对“汗”的形成、分类、病因及五脏之汗做了详细论述，《素问·阴阳别论》言：“阳加于阴谓之汗”，可见阴液为汗之本源，通过阳气的蒸化而成汗液，经脏腑推动通过腠理排泄体表，生理性出汗可调节体温，维持机体阴阳平衡。病理性出汗皆为中医所言“汗证”，如《素问·经脉别论》言：“饮食饱甚，汗出于胃；惊而夺精，汗处于心；摇体劳苦，汗处于脾；疾走恐惧，汗出于肝；持重远行，汗出于肾”，皆为人体汗液排泄失常表现。笔者基于五脏之肺肾相关理论，结合慢心衰汗证痰、瘀、虚3大病机，论治慢性心力衰竭发病期及缓解期并发的汗证，以期为临床提供诊疗思路进而提高疗效。

1 汗证与心衰

汗证是指由于阴阳失调，腠理不固，而致汗液外泄失常的病证[4]。故凡可影响人体腠理开阖、阳气温煦推动、津液输布的因素皆可成为导致汗液排泄异常的病因，从而发为汗证。汗证分类最早见于《黄帝内经》，并将其分为魄汗、多汗、炅汗、大汗、漉汗、灌汗、寝汗、夺汗、绝汗、漏泄等[5]。后至明代，虞天民在《医学正传·汗证》中将诸汗汇总于一处，统称为汗证，并将自汗与盗汗相鉴别[6]，至今汗证分类多以自汗、盗汗为主。中医学指出汗证病机总属阴阳失调，腠理不固，营卫失和，汗液外泄失常，故治疗上以辨阴阳虚实为主[4]。虚证分为阳虚、阴虚，实证分为阳明热盛、湿热内蕴、少阳不利、瘀血痹阻等。

慢性心力衰竭中医病名为“心衰”，唐代孙思邈在《备急千金要方·心脏门》中首次提出“心衰”病名，类属于中医“心悸”“心水”“心痹”“痰饮”“喘证”“水肿”等范畴。心衰为心脏本身疾病及他脏疾病病情进一步加重所致，病位在心，与肺肾密切相关。董肖等[7]根据其定义将心衰因分为心脏本身疾病和他脏疾病所致，本脏致病多为先天不足、外感内伤、劳逸过度、饮食失节等，他脏致病多为胸痹、心悸、喘证、水肿等疾病反复发作，病久不愈所致。《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》[8]将心衰病病机概括为痰、瘀、水，总属本虚标实，以益气、活血、利水为治疗大法。临床上慢性心力衰竭发病的急性期常易并发汗证，病机总属本虚标实，可概括为痰、瘀、虚，急性期痰饮、瘀血为主要病因，缓解期以虚为主，或虚实夹杂，故慢心衰汗证常以自汗、盗汗并见。目前现代医学在继发性多汗症的治疗上疗效不显。中医学从《黄帝内经》起便对汗证的病因、分类进行了阐述，其后至今，中医学在汗证的治疗上收效颇佳。故本文基于五脏之肺肾相关理论，结合慢心衰汗证病因病机特点，中医中药辨证论治，以期收效。

2 从五脏之肺肾相关理论论治慢心衰汗证

心主血脉，主神志，在液为汗，汗液的生成、排泄与心密切相关。《灵枢·决气》曰：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”；李中梓《医宗必读·汗》言：“心之所藏，在内者为血，在外者为汗”；张志聪《黄帝内经素问集注》“汗乃血之液”。由上可知，血液由中焦水谷精微所化生，经心化赤而成，又经心气及肺气推动运行于脉中，渗于脉外则化为津液，故有“津血同源、汗血同源”之说。津液又经心阳温煦及心气推动排泄于腠理而成汗液。此外，心血运行需依靠心神调控，而心神亦依赖心血濡养。因此，心与汗液的生成、排泄过程密不可分，如钟霞等[9]提出基于汗血关系、营卫阴阳、心主神明等角度论治心系汗证。若心血亏虚，心神失养，则致心神调摄失常，进而致汗液排泄失常发为汗证，正如《素问·经脉别论》言：“惊而夺精，汗出于心”。若心气亏虚，无力推动血液运行，则致瘀血痹阻经络脏腑，妨碍津液输布代谢失常，或瘀血日久郁而化热，邪热蒸腾津液外泄于腠理，皆可致汗证。若心阳虚衰不足以卫外固护肌表，亦可致汗液不得固摄而外泄失常。在慢心衰发作期，心气亏虚，瘀血痹阻经脉，加之气虚无力推动津液运行，进而导致津液输布失常，发为汗证，此类汗证自汗、盗汗皆可出现。在慢心衰缓解期，病后脏腑虚损，心之气血阴阳皆可见亏损，阳气亏虚则致卫表不固发为自汗，阴血不足则致虚火内生灼烧津液而发为盗汗，脏腑虚损重者则自汗与盗汗并见。在慢心衰发病过程中所致汗证，肺肾二脏又密切相关。基于此，以下从五脏之肺肾相关论治慢心衰汗证。

2.1 慢心衰汗证之心肺相关《黄帝内经》言：“阳加于阴谓之汗”，究其根本，阴为阴中之营气，阳为阳中之卫气，正如《景岳全书·杂证谟·汗证》所言：“汗发于阴而出于阳。其根本为阴中之营气，而其启闭与阳中之卫气相关”，故汗液的生成代谢即营阴卫阳相互协调作用的结果。《难经·三十二难》言：“心者血，肺者气，血为营，气为卫，相随上下，谓之营卫”，《素问·平人气象论》曰：“藏真高于肺，以行营卫阴阳也”“营卫通，腠理开，汗大泄”，故汗即心之营阴经阳气蒸腾气化，再经肺通过宣发卫气、司腠理开阖而排泄于肌表，若营卫失和，肺气亏虚，卫表不固，则致汗液外泄失常发为自汗，常见于因肺部感染所诱发的慢心衰缓解期，心肺二脏虚损，心失濡养无力敛汗，肺气亏损固表乏力，故汗液外泄失常。临床上可选用桂枝龙骨牡蛎汤合玉屏风散以调和营卫，补肺固表止汗[10]；若病情较重，气阴两虚者，可选用来复汤加减，武圆圆[11]剖析张锡纯应用来复汤治疗气阴两虚之大汗，临床收效。心主血脉，参与机体血液生成与运行；肺朝百脉，主治节，既可助心行血，又可调节津液代谢，故血液运行正常有赖于心气、肺气充沛。若肺气虚弱或肺气宣肃失常，肺气壅盛，致心气推动血液运行乏力，导致瘀血内阻，使津液蒸蒸益于腠理发为汗证，正如清代王清任《医林改错》中言：“有用补气、固表、滋阴、降火，服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盗汗”[12]。慢心衰为心悸、胸痹等病证久病不愈发展而成，久病致瘀，故慢心衰病因多夹瘀，其发病早期多为瘀血致盗汗、自汗并见。左玲敏等[13]提出临证使用血府逐瘀汤治疗瘀血汗证颇有疗效。

2.2 慢心衰汗证之心肾相关《临证指南医案·汗》所言：“汗本乎阴，乃人身之津液所化也，经云汗者心之液，又云肾五脏液，故凡汗证未有不由心肾虚而得之者”[14]，故汗液生成代谢与心肾密切相关。肾主水，通过其蒸腾气化升清降浊，清者上输于肺参与代谢排泄于腠理而为汗，浊者下输膀胱化为尿液，以此调节机体全身的水液代谢；肾主机体一身之阴阳，肾阴肾阳既为一身阴阳之根本，又可调节全身阴阳以保持阴阳平衡。若肾阳不足，水液代谢乏力，停聚为水饮，上犯于心，致心阳亏虚，心液失固而外泄，常见于慢心衰急性发作期，心肾阳虚致水饮停聚，津液固摄失常，多表现为自汗，汗液清冷，常伴水肿、喘息等症状，可选用五苓散加减，如王骕等[15]提出以五苓散为基础选用加减玉屏风散、桂枝龙骨牡蛎汤等辨治汗证，颇有收效。再者，肾五行为水居于下，心五行属火居于上，肾水需上济于心使心火不亢，心火需下降于肾使肾水不寒，若肾阴亏虚，上济乏源，心火亢盛，虚火迫津外泄失常，发为盗汗，多见于慢心衰缓解期，临床多选用当归六黄汤加减。

3 验案举隅

赵某，女，85岁。2021年4月1日初诊，以“自汗、盗汗20余日”为主诉，既往有冠心病、房颤、不稳定型心绞痛、心功能Ⅲ级、高血压病3级(极高危)、慢性胃炎病史。1个月前因肺炎支原体感染诱发慢性心力衰竭，住院诊疗慢心衰，症状控制后出现自汗盗汗，就诊时症见：自汗、盗汗，动则汗出，汗出湿衣，出汗以上半身为主，偶有咳嗽咳痰，痰色白难咳，易外感，畏风，少气懒言，全身乏力，以双下肢为甚，食欲欠佳，夜寐差，易惊醒，舌红无苔，脉沉细。予来复汤加减：黄芪60 g，党参30 g，防风15 g，煅龙骨(先煎)30 g，煅牡蛎(先煎)30 g，仙鹤草30 g，山萸肉15 g，浮小麦10 g，白芍10 g，紫菀10 g，款冬花10 g，甘草6 g。上方5剂，600 ml水煎服，取200 ml，分早晚2次温服。2021年4月7日复诊，自汗、盗汗明显减轻，乏力、少气懒言较前好转，舌质红，舌根可见少量薄白苔，脉沉细，予原方煅龙骨、煅牡蛎剂量减半，各15 g。上方7剂，600 ml水煎服，取200 ml，分早晚2次温服。此后电话随访，自汗、盗汗已停，余症减轻。

按：汗为心之液，为营阴卫阳相互协调作用的代谢产物。汗液的生成及排泄与心气、心血、心神及肺气密切相关。本案为慢性心力衰竭患者，病后心肺两脏功能衰退，加之高龄，阴难自复，津血同源，心阴虚则心血生化乏源，进而致血虚而不敛营。正如《临证指南医案·汗》言：“汗本乎阴，乃人身之津液所化也”；心阳虚致卫阳不足，加之病后肺气亏虚，肺卫失常，营卫失和，腠理不固，汗液外泄失常，故自汗、盗汗并见，肺气亏虚则见易外感、畏风、少气懒言，心气虚则见全身乏力、易惊醒。舌红无苔，脉沉细皆为气阴两虚之象。本案辨病为慢心衰汗证，气阴两虚证，方用来复汤合玉屏风散加减。来复汤为清代张锡纯治疗气阴两虚之自汗、盗汗及喘脱危证的常用方，方中以大量山萸肉敛汗固脱，而结合本案为肺部感染预后患者，重用大剂量山萸肉恐有敛邪之弊，故山萸肉剂量减半。结合脏腑辨证，以心肺两脏虚损致病，故重用黄芪固表止汗兼补益肺气，仙鹤草强心而敛汗，两者共为君药。臣以山萸肉平气益肺而敛汗；防风散寒固表；浮小麦益心气、敛心液；煅牡蛎、煅龙骨收敛固涩而止汗；白芍敛阴止汗兼以柔肝，以复阴液;佐以紫菀、款冬花益肺止咳；甘草止咳兼调和诸药，全方共奏益气养阴、收敛止汗之效。5剂后患者盗汗、自汗症状皆好转，舌根生苔，二诊将煅龙骨、煅牡蛎剂量减半，以防收敛太过，余剂量不变，续复心肺之气阴，后诸症好转。

4 结语

汗证为阴阳失衡，营卫不和，肌表不固而致汗液外泄失常的病证，其分类及病因病机复杂多样，阴虚盗汗、阳虚自汗为其基本特征，此外瘀血、湿热、痰饮等皆可致汗，临证需辨证论治，随证治之。慢心衰汗证基本病位在心，与肺肾密切相关，其基本病机以瘀、痰、虚为主，辨证以五脏之肺肾相关理论为指导，中医药辨证论治。此外，慢心衰汗证临证辨脏腑的同时，亦应辨病情缓解，急则治其标，缓则治其本，以期收效。