周大勇教授肺脾同治肺结节术后咳嗽经验*

李宇婷 周大勇

肺结节可分为孤立性与多发性，影像学常表现为直径不大于30 mm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，但并不伴有肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液[1],随着影像学技术的发展、健康知识的普及、高分辨率CT等影像技术的发展与应用,肺结节检出率呈上升趋势[2]。有研究表明，肺癌已成为发病率和病死率俱高的癌症，对人类生命健康造成巨大威胁，其早期常见表现即为肺结节[3]，其中41%～51%的肺结节患者存在非钙化结节,约4%的非钙化结节会发生恶变,在新发的肺结节中约9%为恶性[4，5]。因而对于有手术指征的患者，对肺结节采取切除治疗显得尤为重要，手术前患者常无临床表现及明显不适，但是术后常出现咳嗽、乏力、胸闷、气喘等并发症，常用的西药对于术后咳嗽的改善不明显，而经过坚持不懈的临床实践，诸多中医药研究从事者不断吸取前人经验，结合中医理论，探究术后咳嗽的治疗，成果明显[6],对于肺结节术后咳嗽的治疗取得了一定的疗效。

周大勇教授现任安徽中医药大学第一附属医院综合ICU主任医师，研究生导师，从事中医内科学科研及教学工作近40年，擅长运用中医理论诊治内科杂病，尤其对肺系疾病的诊治颇有建树。笔者受益颇深，现将周大勇主任治疗肺结节术后咳嗽的治疗经验总结如下，以供各位同道参考。

1 病因病机

1.1 肺结节术后咳嗽病位在肺 与五脏相关由于古代尚无影像学检查，故而肺结节术后咳嗽在中国古代并无特定的病名，肺结节通常可归属于 “肺积”一类，《杂病源流犀烛》也曾有记载：“邪积胸中，阻塞气道，气不宣通，为痰为食为血，皆邪正相搏，邪既胜，正不得而制之，遂结成形而有块”。则是将“肺积”二字生动形象地体现出来，邪胜正衰，邪积于胸中，积为成块[7]。肺结节术后咳嗽常归于中医“咳嗽”范畴，现代医家张晓梅等[8]认为，肺结节的发病主要包括内外两方面的病因，外邪隐袭犯肺, 病势渐进发展，逐渐侵袭肺部薄弱处，其为外因；“肺为娇脏”其人身体素亏，肺气不足,又或因后天失养而导致，此为内因。刘伟等[9]认为肺结节多无明显症状，多数患者在体检时才发现，对病机的认识常认为与“虚”“痰”“瘀”相关，因而肺结节术后咳嗽的辨证论治就应当与一般性咳嗽区别开来，患者术前常无明显症状，而术后引发迁延性咳嗽，经久不愈，这主要是侵袭性操作对肺部的损伤造成肺气不足，《素问·咳论》有言：“黄帝问曰：肺之令人咳，何也？岐伯对曰：五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，肺结节术后咳嗽病程长，迁延不愈，病位在肺，与五脏相关，责之气不足，肺位于上焦，肺气受损，无以宣发肃降，导致宗气生成不足，无以滋养脾胃化生水谷精微；脾位于中焦，主运化水谷精微，脾失濡养，易生痰湿，咳嗽迁延不愈。

1.2 肺结节术后咳嗽与肺脾关系密切随着CT技术的普及，肺结节的检测率及治疗率越来越高，对于>8 mm，恶性程度较高(>65%)的患者建议手术治疗，≤8 mm常建议定期复查CT[10]，目前常见的手术方式包括电视胸腔镜和三维CT支气管血管成像技术，对肺叶或是肺段(亚段)进行清除[11]。但是，术后的患者在随访中多存在咳嗽、乏力、上楼时呼吸喘促、胸闷、胸痛、食欲不振等术后表现，咳嗽可达数月甚则迁延不愈。

周大勇主任认为，肺结节的发病外因主要与外感六淫相关，现代科技发展，导致环境状况较以往下降，雾霾的发生导致肺气不清，吸烟是另一个重要的影响因素。美国有研究显示，每年约有160万人检出有肺结节,其中56%为吸烟者[12]。另外，周大勇主任还认为在发病的女性中厨房油烟也是一个危险因素。而内因则可分为虚、实两个方面，素人体质多虚，正不胜邪；邪痰蛰伏，外邪引动，日久为积；情志不遂，肝气上逆，无以疏泄，积不得化。研究表明，外科手术会增加术后慢性咳嗽的风险[13]，虽为微创手术，但《黄帝内经》言：“所谓五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实”，《素问·通评虚实论》曰：“邪气盛则实，精气夺则虚……气虚者肺虚也”，手术后肺气受损，肺失宣肃，发为咳嗽，脾为肺之母，子病犯母，脾主运化，而引起食欲不振、纳呆、倦怠乏力等症状，脾主升清，从而导致肺气无以滋养，正气不足，《医学三字经·咳嗽》曰：“肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满……只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之，亦呛而咳之”。肺脾相互影响，均导致宗气生成不足，津液输布不调，咳嗽迁延不愈，故肺结节术后咳嗽根本病机在于本虚标实，肺脾气虚。

2 治法用药

周大勇主任善用辨证思维，病证统一，从肺脾同治入手，以治本为主，兼顾治标，确立“补肺健脾，祛湿化邪”的治则，自拟方剂健脾养肺汤，拟方思路出自李东垣“土为万物之母”，组方化裁于参苓白术散。组方如下：党参12 g，怀山药12 g，白术9 g，白扁豆12 g，薏苡仁12 g，陈皮9 g，砂仁6 g，法半夏9 g，炙甘草12 g，大枣9 g，桔梗12 g，莲子心9 g，黄芩9 g，连翘9 g，茯苓9 g。方中以党参、山药、白术共为君药，补益肺脾之气，健脾祛湿；茯苓、莲子心、白扁豆、薏苡仁、陈皮、法半夏、黄芩、连翘共为臣药，资健脾补肺除湿之力；砂仁、桔梗为佐药醒脾和胃，开提肺气，肺脾双补；炙甘草、大枣补脾和中，调和诸药，为使药。《医宗必读》有云:“虽喘嗽不宁, 但以补脾为急……脾有生肺之能……土旺而金生”。明代吴崑所著《医方考》也有记载:“脾胃虚弱, 不思饮食者, 此方主之。脾胃者, 土也。土为万物之母, 诸脏腑百骸受气于脾胃而后能强。若脾胃一亏, 则众体皆无以受气，日见羸弱矣。故治杂证者, 宜以脾胃为主”。在此基础上，周大勇主任随证加减，若患者咳嗽伴有肺热，加紫菀、款冬花、百部、连翘等；若肺津亏虚，加麦冬、玄参、五味子等；食欲不佳者加鸡内金、神曲、山楂；睡眠不佳者加用茯神、酸枣仁、柏子仁等；若有手术不能清除的散在小结节，加白英、山慈菇、猫爪草。遣方用药，随证化裁。

3 医案举隅

许某芬，女，64岁。2020年6月22日初诊。主诉：反复咳嗽2年余伴乏力，加重1周。现病史：患者平素咳嗽，少痰，伴有乏力、胸闷、步行稍远则气喘明显，自汗严重，近1周外出遇风遇寒后咳嗽加重，咽痒，食欲欠佳，睡眠一般，大便溏，小便正常，无潮热盗汗，无咽喉肿痛，无口干、口苦。患者2年前曾行右下叶肺结节切除术，术后定期随访中，未行放化疗等治疗。查体：神志清楚，精神软，面色黄，焦虑面容，发育正常，营养良好，双肺呼吸音稍低，未闻及明显干湿性啰音，心脏听诊(-)，腹部平软，无压痛、反跳痛，双下肢不肿。舌质淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉濡。辅助检查：2018-04-23肺部CT示：右肺多发磨玻璃结节，建议随访。2020-06-16肺部CT示：右肺术后表现，建议随访。西医诊断：咳嗽；中医诊断：咳嗽病，肺脾气虚证。治法：健脾补肺，顺气降逆。方药：山药15 g，白术9 g，白扁豆9 g，薏苡仁15 g，陈皮9 g，浙贝母9 g，法半夏9 g，桔梗9 g，紫菀9 g，白前9 g，射干9 g，甘草6 g，连翘9 g，黄芩9 g，猫爪草9 g，山慈菇9 g，白英9 g，黄芪15 g，胆南星9 g。共14剂，内服，每日1剂，每剂煎水2遍，每煎200 ml左右药汁，早晚各1次。另嘱咐患者：①避风寒，注意气候变化，保持空气流通；②注意起居有时，远离二手烟场所及厨房油烟，清淡饮食；③门诊随访，不适随诊。

2020年7月6日二诊。患者自诉咳嗽较前减轻，仍有纳差，乏力，大便溏，近期夜间睡眠不佳，醒后复入睡困难，舌质淡胖，边有齿痕，脉细濡。调整方药为：上方去白前，加黄精12 g，砂仁(后下)6 g，茯神9 g，酸枣仁12 g。共15剂，内服，每日1剂，每剂煎水2遍，每煎200 ml左右药汁，早晚各1次。

7月20日三诊。患者自诉咳嗽已较前明显缓解，遇风寒等外感刺激时发咳嗽，近期乏力感较前减轻，但进食后自觉胃脘部不适，口干不苦，睡眠尚可，大便偏稀，小便正常，舌质淡红，略有齿痕，苔白腻，脉细。调整方药为：上方去白术、茯神、酸枣仁，加五味子6 g，麦冬12 g，百合12 g。共14剂，内服，每日1剂，每剂煎水2遍，每煎200 ml左右药汁，早晚各1次。

8月24日四诊。患者1个月来自觉不适明显好转，现无咳嗽咳痰，胸闷气喘等明显不适，近期家中琐事忧虑，伤口处自觉疼痛，偶有乏力，特来复诊，舌质淡红，苔薄白，脉细。方药调整为：党参12 g，山药30 g，白扁豆9 g，薏苡仁15 g，陈皮9 g，砂仁(后下)6 g，法半夏9 g，桔梗9 g，甘草6 g，山慈菇9 g，黄芪12 g，黄精12 g，五味子9 g，麦冬9 g，百合9 g，太子参12 g，延胡索9 g，乌药9 g，川芎9 g，木香9 g，枳壳9 g。共14剂，内服，每日1剂，每剂煎水2遍，每煎200 ml左右药汁，早晚各1次。服用上述中药3个月后复查，未见异常。

按：周大勇主任根据患者症状、体征、既往史诊断患者为肺结节术后咳嗽，又兼有乏力、胸闷、气喘、大便溏等表现，结合舌质淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉濡，考虑为肺脾气虚之证，治当健脾补肺，顺气降逆，故用自拟方健脾养肺汤，因此次咳嗽加重是外感风寒导致，在原方基础上加用白前、射干以疏散风寒。大枣滋腻，恐邪未出而闭门留寇故去之。二诊时患者虽仍有咳嗽，但外邪已除，故去白前，加黄精补益脾精，砂仁温脾理气；睡眠不佳，加用茯神、酸枣仁安神助眠。三诊时，患者咳嗽已明显减轻，睡眠正常，故去茯神、酸枣仁，但胃脘部进食不适，考虑胃阴不足，故而去白术，加用麦冬、百合，养阴润胃，助长化生后天水谷精微，五味子味酸，可收敛固涩，益气生津，正是“肺欲收，急食酸以收之”。四诊时，患者无咳嗽等明显不适，因情志不畅，触动肝火，导致伤口处有疼痛，偶有乏力，故在原方基础上，加延胡索、乌药、川芎、木香、枳壳顺气降逆，患者现体内外邪已尽，此时应加大健脾补肺之功，故加大山药剂量，加用太子参、黄精等肺脾共补，恢复体质。程国彭《医学心悟》撰：“肺属辛金，生于己土，久咳不已，必须补脾土以生肺金，此诚格致之言也”。又言：“治咳者，宜细加详审。患咳者，宜戒口慎风”。此即久咳补肺健脾之意，同时患者自身也应当注意起居有节，饮食清淡，避风寒邪气，双管齐下，其病乃愈。

4 讨论

肺结节术后咳嗽主要是因为手术对肺部造成一定程度的损伤，现代医学多采用抗感染、解痉平喘、激素等治疗手法，往往疗效一般，研究表明，造成术后咳嗽的机制主要包括以下2点：①手术对肺组织及相关肺泡神经损害后的自我修复，从而产生慢性炎症反应；②开胸手术过程中，手术切口、缝合线等造成的刺激[14]。因而中医药的干预可以弥补现代医学的不足，调理体质，改善机体环境，控制好肺结节术后所引起的咳嗽等一系列不适，降低再发为肺癌的病变率，从而达到已病防变[15]。《素问·四气调神大论》有言：“道者，圣人行之，愚者佩之……是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”！周大勇主任在治未病方面造诣颇深，从肺脾同治理念出发，不仅可以有效治疗患者术后咳嗽的症状，还可以增强人体体质，谨防疾病的传变。同时，《素问·四气调神大论》中有关于顺应自然的描述：“夫四时阴阳者，万物之根本也，所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根，故万物沉浮于生长之门”，所以除了药物治疗外，患者自身更应该顺应四时节气发展，注意健康饮食和作息，远离对肺部有害的环境，谨防再发，对于随访的患者，定期复查，注意病变情况。