美国跨文化医疗实践的做法及对我国的启示

张 贺，齐佳茵，李 鲤

(北京大学人民医院对外合作办公室，北京 100044，zhanghe@pkuph.edu.cn)

0 研究背景

在我国，随着改革开放进程的加快，跨文化医疗服务体系逐步得以建立和发展。二十世纪九十年代，跨文化医疗在我国进入了一个新的发展阶段，呈现出前所未有的发展态势[1]。随着国际化城市的发展，涉外医疗服务市场已成雏形。但总体而言，无论是大型城市还是中型城市仍然存在涉外医疗服务资源分布不均、就医选择性较少、医疗机构和医务人员的跨文化医疗能力不足、与国际标准接轨存在差距等问题。

随着中国经济的快速发展和国家影响力的日益提升，未来长期在我国居住的外籍人口的数量将不断增加，同时每年还有大量的外籍人士因旅游、访学、经商、参会、交流等事宜短期来华。基于这样的背景，外籍人士在我国就医的问题日益凸显。如何提升我国的跨文化医疗服务能力和水平，通过优质的国际化、专业化医疗服务供给，满足外籍患者的医疗需求值得关注和探讨，这对支持国家和城市对外开放、吸引和留住外籍人才具有重要的意义。

美国作为世界上最大的移民国家，最早开展跨文化医疗实践，经过几十年的发展，其跨文化医疗服务体系日趋完善，并积累了丰富的实践经验。因此，分析和总结美国跨文化医疗实践的做法，对指导我国医疗机构解决跨文化医疗实践存在的问题，做好跨文化医疗服务具有一定的参考价值和借鉴意义。为了研究美国跨文化医疗实践的做法，以期为解决我国在跨文化医疗实践存在的问题提供参考和借鉴，研究团队将美国新闻与世界报道(U.S.News &World Report)2019—2020年度美国最佳医院排行榜的前20家医院作为资料收集对象，包括梅奥诊所(Mayo Clinic)、克利夫兰诊所(Cleveland Clinic)、加州大学洛杉矶分校医疗中心(UCLA Medical Center,Los Angeles)、约翰·霍普金斯医院(Johns Hopkins Hospital)、麻省总医院(Massachusetts General Hospital)等医院，通过网页调查的方式，收集整理了这20家医院官网上关于国际患者服务的相关内容，并对其进行归纳和分析。

1 美国跨文化医疗实践的特色

1.1 “以患者为中心”的医疗服务理念

早在二十世纪五十年代，美国就提出了“以患者和家庭为中心”的医疗概念[2]。1988年，英国皮克研究院(Picker Institute)首次提出“以患者为中心的医疗服务”的概念，呼吁医务人员和医疗体系不能仅从临床角度出发，而且还应从患者和家庭的角度出发，为患者提供医疗服务[3]。2001年，美国国家医学院(Institute of Medicine)将“以患者为中心的医疗服务”定义为“提供尊重并响应患者偏好、需求和价值观的医疗服务，并确保患者的价值观指导所有的临床决策”[4]。在美国，医疗机构普遍倡导“以患者为中心”的医疗服务理念，很多医院甚至以此作为医院的价值观。如梅奥诊所提出了“患者需求至上”的核心价值观[5]；麻省总医院提出其首要任务是增进患者的福祉——无论远近，始终专注于为每一位患者提供最高质量、最富有同情心的医疗服务[6]；克利夫兰诊所倡导“像对待自己的家人一样照顾患者”的理念，以“触及更多的生命，减轻痛苦，并为每一位患者提供最好的医疗和体验”作为目标[7]。加州大学洛杉矶分校医疗中心更是标榜“您最好的医疗始于我们”，并以“面对每位患者、每次就诊，我们都竭诚提供最优质的治疗体验”作为目标[8]。即便有些医院没有打出响亮的口号，但以患者为中心的服务理念已成为医院文化的一部分，体现在医院服务项目、环境设施和服务细节安排的各个方面。正如约翰·霍普金斯医院所宣称的，“我们在约翰·霍普金斯医院所做的一切都是围绕着患者这一焦点”[9]。服务理念是医疗机构文化的体现，是医疗机构管理的价值理念及其工作人员的思想意识。“以患者为中心”的服务理念已成为美国诸多医疗机构管理和发展的指导原则，并在实践中围绕这一理念建立了具有自身特色的核心制度和规范体系。

1.2 “一站式、全流程”的服务模式

为了方便国际患者就医，医院会提供就诊前、就诊期间、就诊后的全流程服务，大部分医院还专门制作了患者服务手册，安排专门的协调人员提供一对一的全程就诊指导。如加州大学洛杉矶分校医疗中心接诊过的患者遍及140多个国家，有着丰富的国际患者服务经验。该中心为患者制作了英文、中文和阿拉伯语的患者服务手册，并在预约和就诊过程中安排专人陪同，提供覆盖治疗和恢复各个阶段的便利服务，包括保险咨询、预估治疗费用、医疗记录审查、最新医疗技术和在疾病治疗中使用的药物信息咨询、根据患者个人喜好分配医师、专科约诊、全面体检、病案翻译、电话、视频和面对面翻译等服务。此外，还可以根据患者的不同需求提供个性化的定制服务，旨在让患者享受便利的国际就医流程[10]。克利夫兰诊所接诊超过185个国家和地区的患者，并在加拿大多伦多、英国伦敦、阿联酋阿布扎比等地设有诊所。在就诊前，克利夫兰诊所的全球患者服务中心将为患者指定专门的协调员，协助安排预约和礼宾事务，包括安排医疗预约、确认机票预订、协助安排当地的酒店或住房、协助安排接机和租车服务、估算医疗保健费用、协助做好财务和账单安排等。在就诊期间，协助患者入院和后续的医疗随访、确保患者理解医生的指示、为患者家属提供当地活动的信息、更新医疗费用估算、协助财务和账单咨询、协助访问个人医疗信息系统等。在就诊后，帮助获取医疗和影像报告、协助开具处方、促进医患沟通、协助办理账单结算、提供出院后的在线咨询等随访服务[11]。洛杉矶雪松西奈医疗中心(Cedars-Sinai Medical Center)专门成立了国际医疗服务团队，设有全球代表帮助患者规划就诊，提供治疗之前与全球代表的沟通，安排住宿，预订酒店，银行和移动手机服务，礼宾和语言服务，使馆服务，空中救援服务，指定专人在患者治疗的每个阶段提供全方位的指导和帮助，以及在治疗后提供随访服务等[12]。随着互联网医疗技术的发展，美国医疗机构还普遍推出远程医疗服务，为患者提供第二意见项目(remote second opinion program)。如患者面临复杂的医疗问题或难以抉择治疗方案时，可以通过远程第二意见项目向专家进行咨询。服务过程简单、方便并且完全保密，患者可以轻松地从世界的任何地点获得最佳的医疗服务[13]。通过调查，美国医疗机构基本提供了英国皮克研究院所倡导的“以患者为中心”的医疗服务内容，即“就医途径、尊重患者的价值观和偏好、沟通和患者教育、医疗服务的协调、情感及心理上的支持、生理上舒适感的支持、家人和朋友的参与、出院和后续治疗转换的准备”[14]。

1.3 重视文化在医疗服务中的作用

在美国，有超过3 700万成年人讲英语以外的其他语言，其中约有1 800万人认为自己的英文水平不佳[15]。文化的多样性要求美国的医疗机构和医务人员具备有效提供满足患者社会、文化和语言需求的医疗保健服务的能力[16]。相关研究显示[17]，具有文化能力、重视文化的医疗保健体系有助于提高患者的治疗效果，确保医疗质量；有助于消除种族和族裔间的健康差异，推进医疗健康公平。正是在这样的理念和背景下，这些医疗机构重视文化在医疗服务中的作用，在为医务人员提供有关文化能力和跨文化医疗相关培训的同时，还雇佣有多元文化背景的医务人员，为不同文化背景的患者提供多语种的语言服务，以减少语言沟通障碍，确保患者获得更好的治疗效果。如洛杉矶雪松西奈医疗中心可提供45种通用语言的口译服务；约翰·霍普金斯医院可为患者提供30多种语言服务；斯坦福医疗中心团队同样拥有多语言和多文化背景，可提供20多种语言服务，致力于在医疗服务中体现文化上的细微差异。麻省总医院在提供多语言服务的同时，还强调其包容文化多样性，尊重社区文化，关注医疗公平，致力于为不同文化背景的患者提供最高水平的医疗、教育和创新等服务[18]。加州大学旧金山分校医疗中心执行非歧视性政策，患者都可在尊重不同文化传统和背景的环境中接受同等的医疗服务[18]。一些医疗机构还强调对非异性恋者群体(LGBTQ+)的尊重，为他们提供公平的医疗服务，同时承认并充分考虑非异性恋者群体及其亲人的特殊需求。此外，纽约大学朗格尼医学中心(NYU Langone Medical Center)等医疗机构还为听力障碍的患者提供免费的手语服务，为盲人或视障人士提供盲文和大字印刷文件[19]。为了满足患者不同的文化习俗需求，加州大学旧金山分校医疗中心还为患者提供相关指导[20]；克利夫兰诊所则在网站上公布了院外有关活动场所的信息，并满足患者饮食方面的特殊需求[21]；洛杉矶雪松西奈医疗中心成立了照护部，为患者及其家属提供牧师服务和精神关怀等服务[22]。美国作为世界上最大的移民国家，多元性、开放性可谓是其文化的特征。美国的文化特征也不可避免地反映到公共社会服务的各个领域，从政策制定到具体实施均体现了对多元文化的尊重。

1.4 持续开展跨文化医疗教育和培训

学习满足患者不同的文化需求是从教室而非病房开始的。在美国，跨文化医疗能力的培养开始于医学院阶段。通过医学院在机构设置、课程开发和医学教育方面采取必要的步骤，把跨文化能力教育融入其中。此外，还通过招收来自不同文化背景的学生，形成一个多元文化的医生社区，使医学生们可以在专业和个人层面上与不同文化背景的“患者”建立联系、增强对多元文化的认同并提升共情能力[23]。在美国的医学教育和实践中，注重对医务人员的跨文化能力态度、知识和技能的培养，并将跨文化能力作为医务人员医治患者的能力。随着美国医学会(The American Medical Association,AMA)、美国毕业后医学教育认证委员会(The Accreditation Council for Graduate Medical Education,ACGME)等机构提出医务人员应接受跨文化能力培训的要求之后，美国医疗机构开展的跨文化医疗继续教育和培训项目不断增多。在加利福尼亚州、新泽西州、华盛顿特区等地甚至规定必须将跨文化能力和语言学课程纳入医务人员的继续医学教育学习计划,旨在鼓励他们通过学习培训来满足不同患者群体的文化和语言需要，提升跨文化沟通和解决跨文化冲突的能力。美国之所以将接受跨文化医疗教育和培训作为医学生和医务人员培养的硬性要求，根本原因在于满足其族群及其文化多样性的需要。通过教育和培训帮助医学生和医务人员理解不同文化对健康和疾病诊疗的影响，寻求建立医患间的有效沟通，提升患者满意度，解决美国少数族裔医疗不平等待遇等问题。

2 对提升我国跨文化医疗服务的启示

2.1 接轨国际化医疗服务理念和标准

在跨文化医疗实践中，医务人员不是将自己的观点强加于患者，而是帮助患者做决策，以患者可以理解的方式告知自己的想法和建议，以体现对患者文化习俗、观点和权益的尊重。此外，在患者隐私和个人信息保护方面，我们的意识仍显不足；在标准化流程执行、精准化操作、医疗质量控制和安全管理等方面与国际水平仍存在差距。近年来，我国大型城市的医疗机构积极接轨国际化标准，国际医疗服务环境得到优化，如中日友好医院国际医疗部与英国保柏(BUPA)集团合作,通过“保柏质量认可”，向国际标准看齐。浙江大学医学院附属邵逸夫医院致力于打造中国的梅奥(Mayo Clinic)，并成为中国首家加入美国梅奥医疗联盟的医疗机构，接轨美式医院管理模式，开展学科合作与人才培养，通过向美国梅奥发起远程会诊，使患者在国内即可享受美国顶尖医疗机构的服务，促进国际化医疗服务。此外，一些医疗机构还通过聘用特设岗位外籍专家或国际医疗顾问的形式，加强中西方专家的交流融合，满足不同外籍患者群体的语言和文化需求。我国的医疗机构应结合自身发展需要和涉外医疗工作中存在的突出问题，对标国际化服务理念和国际通用的医疗质量安全标准，加强管理和研究，通过国际认证和“请进来、走出去”的人才交流方式，提升国际化医疗服务供给能力和水平。

2.2 提升医务人员等群体的跨文化医疗能力

为了促进健康公平，提高健康质量，消除医疗健康差距，美国《关于在医疗领域提供恰当的文化和语言服务国家标准》(National Standards for Culturally and Linguistically Appropriate Services in Health Care，CLAS Standards)中要求医疗卫生机构应确保各级和所有学科的工作人员应在恰当的文化和语言服务提供方面接受持续的教育和培训[24]，以满足不同文化患者及其所在社区的需求。在美国，跨文化医疗教育和培训的内容和主题多样，但通常分为态度、知识和技能三大类，值得我们借鉴和参考。跨文化医疗能力的态度、知识和技能三个方面相互作用、相互支持。综合三个方面，态度是基础，起着决定性作用，如果不能摒弃个人的文化偏见和接受异者文化的开放态度作为基础，那么与跨文化医疗能力相关的知识和技能的有效性将严重降低。从实践的角度看，这三方面内容适用于所有医疗领域的教育和培训，对医学生和医务人员的成长和能力提升大有裨益[25]。近年来，为适应中国未来多元文化社会的发展需要，教育部临床医学专业认证工作委员会对本科临床医学专业的教育标准进行了修订，增加了对医学生文化能力的要求。但在具体实践中，尚未形成系统的课程体系和评价体系，而且在这方面的研究相对欠缺。此外，在医务人员的毕业后教育中，仍缺少接受跨文化医疗教育和培训相关的硬性要求。文化的习得和文化能力的提升是一个长期的过程，而非医学生和医务人员成长的阶段性任务。因此，有必要出台相应的政策，将接受跨文化医疗教育和培训纳入医学生和医务人员的院校教育和毕业后教育要求中，并作为一项长期的任务和项目持续开展。

2.3 探索具有本土化特色的跨文化医疗服务模式

中西方国情不同，发展阶段不同，体制机制不同，定位和服务对象也不同。在美国，民营医院一直是医疗服务体系的主体，医疗机构的性质决定了其采取医疗服务盈利模式。美国顶尖医疗机构多为私立大学的附属医院，盈利是其考虑的重要因素之一，为此，其国际患者医疗服务瞄准海外高端市场，在不同国家设立医疗分中心，通过整合优势资源、优化国际医疗服务流程、提供优质个性化服务来获取高额的回报。而在中国，公立医院是医疗服务体系的主体，汇聚了最优质的医疗资源，各级公立医院是以公共服务为目的，要为老百姓提供各项所需的医疗卫生服务和公共卫生保健服务。随着对外开放进程的加快，越来越多的外籍患者逐渐涌入公立医院的普通门诊，对医疗机构和医务人员的国际化医疗服务供给和跨文化医疗能力带来了挑战。因此，国内的医疗机构应结合自身的实际情况，在没有设立国际医疗部的情况下，选派外语水平高、跨文化意识强、涉外经验多的医务人员作为各学科跨文化医疗服务的对接人；通过持续开展跨文化医疗教育培训项目、选派人员出国进修、接受国际认证等方式，对标国际标准化服务和流程，打造一支招之即来、动态灵活、符合医院实际情况的专业化跨文化医疗队伍，构建具有本土化特色的涉外医疗服务模式，以适应未来患者多元化发展的需要。

2.4 加强医疗机构的国际化环境建设

优质的医疗服务通常是多种因素合力的结果，但经常被忽视的最大因素之一是环境。医院的环境通常包括硬件环境和软件环境，从某种程度上医院环境对患者而言是一种支持性环境(supporting environment)[26]，如患者的个人空间，温馨的就诊氛围，人性化的建筑设计，清晰的双语标识，便捷的餐饮、娱乐和休闲设施等将直接影响患者的就医体验。虽然，国内的很多医院经过近年来的发展，已经形成了“一院多区、一体多翼”的办医格局，极大提升了医院的硬件环境。但是在软环境建设，如管理、技术、服务的国际化水平，国际化视野，国际化合作，国际化人才，国际化网站，国际化文书报告，国际医疗保险对接等方面与真正意义上国际化医院还存在一定的差距。因此，有必要通过加强医院国际软环境的建设来提升外籍患者的就医体验，让外籍患者能够便捷地使用数字化医疗服务平台，顺畅地完成一系列就医流程，并在就诊后快速实现商业健康保险与基本医疗保险的有效衔接，真正将以患者为中心、尊重文化差异的服务理念贯穿于整个诊疗过程和每个医务人员的心中，落实在工作安排的细微之处。