叙事医学在中国的临床实践：现状、问题与对策

肖思莹，江长青

(1 北京大学深圳医院运动医学科，广东 深圳 518000，rebeccaxiao827@163.com；2 华中科技大学协和深圳医院运动医学科，广东 深圳 518000)

0 引言

叙事医学进入我国医学人文学者的视野始于2011年[1]。近年来，《叙事医学》杂志的创刊、有关学术会议的举办以及相关叙事医学研究中心的设立，标志着叙事医学已逐渐形成一门学科。叙事医学是使医学人文落地的重要途径之一[2]，经过近10年的发展，我国学者对叙事医学的研究着力点逐渐从理论探讨及其人文价值的挖掘转向实践探究，因此探讨叙事医学的在地化发展、探索如何将叙事医学融入临床实践则成为当前研究的主要方向。诚然，叙事医学这一新生事物在我国的发展会遇到一定的困难，韩启德院士[3]158-159曾在《医学的温度》一书中从资源分配和制度层面指出我国开展叙事医学的不利之处：一是优势资源过度集中导致医生的时间和精力不足以支持叙事医学的开展，有时间资源的基层全科医生却缺乏激励机制、专业素质和患者资源，因此难以开展叙事医学；二是我国的医生职称制度导致医生在管理患者过程中存在责任和信息分割现象，对患者信息把握不全面致使叙事医学的发展受阻。据此，他进一步提出推动叙事医学开展的建议[3]159-160：①组织学习和讨论，明确叙事医学的定义；②从制度层面推动叙事医学的开展；③借助互联网新媒体的力量发展叙事医学；④医院等主体开展专科叙事；⑤开学术会议和培训班，从学术层面深入发展叙事医学，进一步壮大叙事医学根基。

从发展历程来看，叙事医学在我国还有很大的发展空间。除了从宏观层面，以“他律”角度出发促进叙事医学的学科发展，基于叙事医学的临床实践从本质上更需要从“自律”角度推进。本文通过梳理我国叙事医学研究近5年来的发展路径，着重剖析了叙事医学在我国临床实践的开展中存在的问题，并尝试对此提出相应的建议。

1 我国叙事医学的临床实践：现状与问题

1.1 接受度不明朗

2015年，景雪冰等[4]曾在某三甲医院对187名临床护士就叙事医学的认知度进行问卷调查，结果显示：63.6%的临床护士表示未接触或听说过叙事医学及相关知识，仅59.9%的护士表示非常有必要开展叙事医学知识培训。同年，黄辉等[5]对10位临床护士进行半结构式访谈，研究了临床护士对患者叙事的认知以及实践叙事医学的意愿。虽然该研究没有数据显示受访者对叙事医学的认知度，但文中曾表明受访者在接受访谈前均“较少接触患者叙事”。此后，有研究[6]针对在校中医大学生进行叙事医学的认知度调查，发现中医学生可以自发实践叙事医学，但缺乏理论知识，且认知情况和年级、学制、实习经历呈正相关。该研究表明，叙事医学在某种程度上和中医的实践有相似性，但其理论知识的缺乏仍然反映了中医学生对叙事医学的认知度不高。另一项针对已参加临床实习的 116 名中医医学生的问卷调查显示[7]：62.0%的受访者表示对叙事医学完全不了解，13.7%的受访者初步了解叙事医学，24.1%的受访者对叙事医学概念明确，并认可叙事医学对改善医患沟通现状有作用。另有研究发现[8]，通过分阶段实施叙事医学教学可以提高临床医学生对叙事医学的认知度。该研究通过年级间的对比肯定了叙事医学教育的正向作用，但没有具体对比分阶段教学实施前后不同年级受访者对叙事医学的认知度情况，因此叙事医学对具体的个人的影响仍有待优化研究设计以深入研究。

综上，中医领域和护理学领域对叙事医学的认知度调查偶有涉猎，但开展极为有限，且不够深入，医学界不同层级的医学生、不同领域的学者以及不同等级的临床实践者对叙事医学认知全貌尚不明朗。再者，目前对我国现代医学生、医务人员，尤其是临床一线医护人员进行有关叙事医学认知度的调查尚未检索到，难以得出医学界对叙事医学的认知度和接受度。另外，目前也没有研究针对我国公众对叙事医学的认知度进行调查。尽管如此，我国近年来已陆续有医院邀请专家开展叙事医学的教学实践活动，或者相继设立叙事分享中心，乃至成立叙事医学与健康人文专业委员会，可见叙事医学正逐渐在我国生根发芽。因此，有关不同群体对叙事医学的认知度调查亟待开展。

1.2 研究“天平”倾斜

由于叙事医学在我国的发展不过10余年，提高叙事医学的认知度进而推广叙事医学为该阶段的主要任务，因此从医学生——未来的临床医学实践者角度出发，从入学后相应阶段开展叙事医学教育被认为是发展叙事医学的重要渠道，故而近年来对叙事医学的教学进行探索的研究著述较为丰富[9-11]，尤其是护理学领域[12-15]。对医学生进行叙事能力的培养，一方面意在提高医学生对叙事医学的认知度；另一方面是为了从源头抓起，培养医学生的叙事素养，以期医学生在未来的临床实践中能运用叙事能力，促成更好的诊疗行为及建立和谐的医患关系[16]。相对而言，叙事医学在临床实践领域的研究文献则少有报道。这种明显的不均衡发展体现了叙事医学在临床实践中存在亟待解决的问题。

对于研究叙事医学教育相关的学者，其出发点基于如下隐含假设：①培养临床医学生的叙事素养，临床医学生则能获得叙事能力；②具备叙事素养的临床医学生在临床实践中愿意运用该能力且有条件运用叙事能力；③在临床实践中运用叙事能力的临床医学生可以获得叙事医学理论下的良好反馈，即达到归属。然而，对医学生的叙事素养进行评价并非易事。为了解医护人员的叙事能力，目前已有研究者设计了相应的调查问卷并初步投入使用[17]。但该问卷主要用于叙事护理领域，问卷开发者进行信效度检验时纳入的人群主要为具有执业资格证的医护人员，并未包括在校医学生，该问卷也并未在临床医生中普及。因此，评定医学生乃至医护人员叙事能力的标准需要制定甚至统一才可以在学界内相互评价和讨论。另外，即使具备了叙事素养，也不能排除部分医学生因性格因素或其他个人因素并不一定愿意在临床中实践叙事医学。学界似乎低估了科室的人文氛围对叙事实践的影响——即使医学生具备叙事能力且希望践行该理论，他们也不一定有条件在临床工作中实践叙事医学。比如由于临床工作繁重，在时间条件不能满足、精力不能支持的情况下，医学生实践叙事医学的主动性将降低；如果上级医生对叙事医学的认知度不足、接纳度不高，实践叙事医学的意愿不强，加之个别上级医师存在重结果而非过程、重数量而非质量的工作理念，或者科室管理无序，信息沟通不畅，医学生实践叙事医学的积极性则易遭打压，叙事医学难以在临床实践中开展。

再者，即使叙事医学可以在解决了以上问题的前提下开展起来，基于实践的多样性和不可预测性，我们仍无从得知叙事实践是否一定能带来良好的反馈。尽管已有部分研究证实叙事医学可以促进医患沟通乃至改善患者的疾病认知、促进患者康复[18-22]，但叙事医学在临床实践的有关报道有限，我们仍不能认为叙事医学只要一经实践就必然对改善医患关系有促进作用。因为我国学者对叙事医学的价值探讨着力于叙事医学对医患沟通及医患和谐的促进作用，却未对叙事医学与医患沟通之间的关系进行过深入分析。比如叙事医学和医患沟通是从属关系、平行关系、因果关系，还是其他的关系？叙事医学在临床实践中产生的沟通方式有何特点[21]？又如叙事医学促进了医患沟通，但叙事本身就在沟通过程进行，那么没有叙事的沟通是沟通吗？没有沟通的叙事是叙事吗？以上问题都需要进一步厘清。

1.3 对象选择单一

由前所述，目前我国人文医学界主要关注医学生的叙事医学教育问题，进一步反映出我国叙事医学研究的对象过于单一，即着力于把医学生、护理人员作为临床实践主体，忽略了作为主要临床实践主体的其他一线医务人员和作为潜在患者的公众。

首先，叙事医学在护理领域发展迅速，护士群体接受度和实践度远高于医生群体。一方面，在病房中，护理人员通常较临床医生更频繁、长久地与患者接触，相应地护理人员需要更多地关注患者、倾听患者的需求或者转达患者的需求，回应其需求。这种工作属性与叙事医学的要素—关注、再现与归属不谋而合，理论上更易于为护理人员接受；另一方面，基于理论的易接受性，护理人员实践叙事医学理论的意愿较医生群体高。而叙事医学能在护理领域开展得如火如荼也得益于护理教学工作侧重于实践的特点。由于护理人员临床操作项目较多，相应的日常实践培训和考核也较临床医生频繁，因此，在理论学习的基础上将叙事医学的理论融入实践培训，比如开展平行病例分享会[23]，以及持续优化叙事医学的实践模式[24]等则更为便利，也更容易获得实时反馈，便于优化实践模式，如此以形成良性循环。

其次，研究者没有将医学生及临床一线医务人员，尤其是临床医生区别开来看待。医学生虽然是潜在的一线医务人员，培养好医学生的叙事能力从长远来看可以提高叙事医学在医学界的认知度和认可度。然而，作为医学生的带教老师或上级医生，临床一线医务人员对叙事医学的认知度、接受度和实践意愿在很大程度上影响了医学生实践叙事医学的可行性。临床医生不仅需要为自己的文书工作负法律责任，还有带教义务，其处事原则、沟通方式都有可能影响医学生的言行。因此，对临床一线医务人员进行教育和培训的意义也同样重大。除了护理领域，目前也有研究者根据不同的科室特色探索了叙事医学的实践模式，涉及医生群体、社区工作人员、社工、康复师等。比如高静等[25]在成立叙事医学领导小组和工作小组的基础上，以上海中医药大学曙光医院为研究点，由科主任带头，通过精细阅读、反思性写作及同伴教育展开实践。王昊等[26]在雄安新区容城县人民医院以“读故事—听故事—讲故事—写故事”的模式实践叙事医学。上述二者均在中医领域开展，尽管实践过程中不可避免存在不足，但也为叙事医学的进一步实践提供了借鉴。张志强等[27]曾就叙事医学在泌尿外科临床实践中存在的困境进行过探讨，主要提倡从教育层面推进叙事医学的开展，遗憾的是作者没有从实践层面回答需要解决什么问题以及怎么解决。如果经培训后具备叙事能力的临床医生能有意识地践行叙事医学理论，对医学生后辈来说有可能起到良好的带头作用，为实践叙事医学营造合适的氛围，从而激发同事及医学生实践叙事医学理论的主动性和积极性。

最后，作为潜在患者的公众尚未被纳入叙事医学研究的对象之列。Lekhtsier等[28]于2012—2016年在俄罗斯某医院针对患者、医生和医学生展开叙事医学的量化和质性研究，研究发现在600多名患者中，有71%的人几乎不会向医生谈及自己的患病体验，年龄在50岁以下且收入越高的人群越倾向于沉默，研究者将原因归咎于“他们不习惯说出自己的故事”。叙事医学尊重患者的疾病叙事，除了临床医务人员实践叙事医学，学界有义务向公众传播叙事医学的理念，促使公众也了解叙事医学。随着叙事医学在公众中认知度的提升，日后在求诊过程中鼓励和引导患者有意识地表达自己的疾病体验，促使医生关注和倾听患者的需求，让有叙事能力的医学生和临床医务人员更顺利地实践叙事医学理论。这种从患者的角度反向促进叙事医学在临床实践中开展的办法，一方面可以促进叙事医学在医学界乃至在公众中的普及；另一方面不仅可以加速叙事医学开展，及时得到医患双方的反馈，促进叙事医学在临床实践过程的自我完善和发展，还可以从患者角度了解叙事医学的实践对于促进构建良好医患关系、医务人员与同事的关系、与社会乃至与个人关系的影响[21]。

2 对策与建议

2.1 扩大研究群体

临床实践的主体是临床一线医务人员，尤其是临床医生和护士，实践的对象是另一主体：患者乃至患者家属。扩展叙事医学的研究面向包括将各级别临床医生而非医学生、作为潜在患者的公众而非某种疾病的患者纳入研究对象之列。由前所述，叙事医学的实践需要具备良好的人文氛围，对各级临床医生进行叙事医学培训，由科室领导带头参与叙事实践比个人独自实践更为可行。这需要对管理者进行培训，使管理者从科室乃至医院层面上认可叙事医学对人文建设的重要性，从而通过与医学人文学者合作，从制度层面制定叙事医学的可行方案并执行之，且愿意解决叙事医学在实践中遇到的问题。在普及叙事医学理念的基础上，着力引导临床一线人员的实践观念之转变，进而促成其临床实践方式的改变应成为叙事医学研究的重要目标。

意大利一项基于叙事医学的偏头痛多中心研究[29]融合了患者、照料者、医生三方视角，不仅帮助患者提高了对疾病的认知，更好地掌握疾病本身的知识，还反映偏头痛的疾病负担对三方的影响，进一步指导临床实践。因此，扩大研究群体可以从不同渠道传播叙事医学理念，使公众对叙事医学有基本了解，在此基础上鼓励并促进公众在就诊过程中和医生共同参与叙事医学实践。首先要做的就是基于了解临床医生、护士群体、患者、作为潜在患者的健康人群等对叙事医学的认知度。目前已有研究者开发了评估叙事能力的调查问卷，但还没有关于叙事医学专门的认知度调查量表，大多时候对认知度的调查仅存在对叙事素养评估的少量题目中。因此开发此类调查问卷也是未来的研究方向之一。通过了解临床一线医护人员乃至作为潜在求诊者的公众对叙事医学的认知度，研究者可以了解叙事医学目前在我国发展的实际普及度，进而了解各主体对叙事医学的认可度或实践的意愿。可知，有关此方面的研究将对我国叙事医学的在地化发展发挥指导作用。

2.2 厘清叙事医学和医患沟通的关系

近年来叙事医学的范畴逐渐由疾病叙事扩大到生命健康叙事[30]，而叙事与沟通形影相随。譬如，叙事的第一环节是关注，关注始于医患相遇之时；从非语言沟通角度看，沟通也始于医患相遇之时。又如，叙事讲究有技巧地进行倾听，而倾听是沟通，尤其是有效沟通的前提。再如，叙事要求再现和回应，沟通过程中同样需要适当的复述和给予回应。如此看来，叙事和沟通而这似乎是平行关系。而叙事医学的质性研究又基于对医患沟通的话语分析，要诠释语言的规律和意义[31]；对医患沟通的研究又有叙事分析的方法[32]。那么叙事和沟通又似乎是包含或被包含的关系。这需要医学人文学者和专门从事会话分析的语言学研究者合作，通过会议交流、合作研究等方式从各自的专业领域探讨叙事医学和医患沟通的关系。此举将有助于我们理解叙事医学在诊疗的沟通和互动过程中如何体现关注、再现和归属三要素，从理论上思考何以实现良好的医患沟通乃至促成和谐的医患关系，从临床印证或修正乃至优化叙事医学的实践模式。

3 总结

人文和技术如医学之双翼，过度注重任一方都会引起医学发展的不协调，影响医学实践者的实践能力和质量。医学实践者和患者通过良好有效的沟通形成了对疾病的共同关注，获得对疾病的认识，实现医患共同应对疾病的目的。叙事医学为人文医学的落地提供了良好的渠道，而叙事医学本身的实践仍然与沟通密不可分。对此，笔者曾提倡在骨科门诊的医患沟通中养成沟通思维，注重沟通形式、沟通内容，在沟通中注重患者的叙事，关注患者的需求并给予适当的回应[33]。进一步地，在具备叙事维度的诊疗思维基础之上，如何形成基于叙事医学理论的沟通模式，实现良性医患沟通，促进和谐医患关系的构建将是叙事医学今后发展的又一大趋势。本文针对近年来叙事医学在临床实践中的开展现状进行分析，指出了目前我国叙事医学在临床实践开展中的局限，并据此提出相应的对策和建议，以期为叙事医学在我国临床实践的开展提供新思路，为今后构建基于叙事医学的医患沟通方式提供良好的理论基础。