医联体背景下的基层慢性病医防融合模式构建及应用探讨

丁霞，祁玲霞，孙冬云

南通大学附属医院港闸全科医学中心，江苏南通 226001

习近平总书记在多次讲话中强调，“要坚持预防为主的卫生与健康工作方针，加强公共卫生队伍建设和基层防控能力建设，推动医防结合，真正把问题解决在萌芽之时、成灾之前”[1]。慢性病作为一种终身性疾病，已成为21 世纪影响社会经济发展重大的公共卫生问题。2019 年我国因慢性病导致的死亡占总死亡的88.5%，其中心脑血管病、 癌症、 慢性呼吸系统疾病死亡比例为80.7%[2]， 慢性病管理成为当前初级卫生保健的重要任务。 我国在慢性病管理起步较晚，而社区由于连续方便的医疗服务性质成为慢性病管理的理想平台[3]。 但随着社区人口老龄化、服务需求全科化、健康管理的复杂化，已经逐渐不能满足需求。 而医联体因具有分级医疗、双向转诊等有效手段，有助于形成上下联动的社区慢性病综合管理体系，逐步受到重视。因此医联体背景下，基层慢病管理的医防融合模式的提出无疑是一种顺应形式，可持续良性发展的新模式。

1 世界各地慢性病管理的模式探索

1.1 国际上成熟的管理理论模型

应用最为广泛的是慢性护理模式 (chronic care model，CCM) 和针对慢性病的创新护理框架(innovative care for chronic conditions framework，ICCC) 模型。 将慢病管理模型与我国实际情况相对应，可以发现我国现有卫生系统中还存在以下问题： 如基层人员编制不足、基层医生对相关政策制订的参与率不高、基层医务人员的待遇及积极性调动不够。将慢性病创新护理框架模型与我国实际情况相对应，也存在以下问题：对于慢性病管理的顶层设计不足； 在行业以外的支持系统建设不足；诸多的创新做法仅在基层医疗机构内部进行，但在社区资源动员上存在局限性[4]。

1.2 国际地区经验

在社区卫生服务层面， 世界各国的做法不尽一致。如德国是由社区的机构相互配合，从而实现慢性病预防和控制，主要完成主体包括全科医生、康复和护理机构，另外还有私人医师、医院以及独立的医师协会等；新加坡的慢病预防和保健工作则由社区卫生服务机构提供，除综合医院外，也包括私人诊所[5]。

1.3 首都医科大学附属北京朝阳医院医联体的“专全结合”慢性病管理模式

2012 年11 月，以首都医科大学附属北京朝阳医院为核心的医联体成立， 该医联体由1 个三级医院、2 个二级医院、7 个社区卫生服务中心组成。 其中三级医院作为医联体的龙头单位，共派出7 名专家分别到以上7个社区卫生服务中心担任责任主任，7 名专家均具有卫生专业高级技术职称，他们的职责主要是提升基层社区卫生服务中心的服务能力，定期到基层坐诊、查房，保证医疗质量的同质性及治疗过程的连续性。医联体内建立了由三级综合医院专科医师、社区卫生服务中心全科医生及健康管理师组成的“专全结合”慢性病管理团队，开展特色的家庭医生服务签约模式。该管理模式在该医联体内已经成熟运用，受到了广大患者的一致好评[5]。

1.4 浙江绍兴以医联体为支撑的“1+1+1+X”全科医生签约模式

“1+1+1+X”中，第1 个“1”指专家医生，来自于绍兴第二医院专家团队；第2 个“1”代表首席医生，是指平水分院中心全科医师；第3 个“1”指签约医生，也就是平水分院社区签约医生；“X”指责任团队，即平水分院社区责任医护服务团队。该模式主要通过制订绩效考核与激励分配方案，并合理确定服务团队签约服务费的构成及支付方式， 最终将签约服务费真正落实到服务团队上，从而充分调动基层服务团队的积极性，同时也不断提升了基层医疗卫生机构的服务能力[6]。

1.5 厦门市“慢病先行三师共管”模式

自2012 年起，厦门市在“医院-社区一体化慢病管理”的工作基础上，进一步创新工作机制，确定以“慢病先行”作为改革策略，创建以“大医院专科医师+基层家庭全科医师+ 健康管理师”共同构成的“三师共管”分级诊疗工作模式。主要做法有：医疗与预防结合、联通疾病网络，打破体系壁垒；组织建设上建立管理团队，制度建设上给予配套支撑，通过柔性引导和推动优质医疗资源和患者向基层“双下沉”，形成了“慢病先行，三师共管”的分级诊疗“厦门模式”，2015 年起在厦门市全面推行[7]。

1.6 上海市“夯实体系建设促进医防融合”慢病全程健康管理模式

上海市在建设“医防融合”的慢性病综合防治服务体系过程中，坚持一个主线和一个抓手，也就是公共卫生体系建设和国家慢性病综合防控示范市建设，重点是创新健康传播模式，致力于推行健康生活方式，通过推动“互联网+”在公共卫生领域的实践，不断推进慢性病全程健康管理[8]。

《中国居民营养与慢性病状况报告 （2020 年）》显示，随着健康中国建设和健康扶贫等民生工程的深入推进，我国营养改善和慢性病防控工作取得积极进展和明显成效，重大慢性病过早病死率逐年下降，因慢性病导致的劳动力损失明显减少，但是高血压、糖尿病、慢性阻塞性疾病患病率和癌症患病率与2015 年相比有所上升。因此，加强基层卫生服务体系建设，提升基层卫生服务能力，建立基层慢病协同机制，推进慢病防控关口前移，是慢病防控体系建设的重要方面[2]。

2 医联体背景下慢性病医防融合模式的构建及应用

2.1 南通大学附属医院医联体工作介绍

南通大学附属医院是江苏省属三级甲等医院，医院开放床位2 454 张。2017 年与南通港闸经济开发区签署合作办医框架协议，在港闸经济开发区合作建设“南通大学附属医院港闸全科医学中心”， 运营基础为天生港镇街道社区卫生服务中心，该中心于2015 年建成，建筑面积约10 000 m2，共有职工29 名，建有床位50张。 协议的签订意味着天生港镇街道社区卫生服务中心成为医院的紧密型医联体之一。 应该说，医院与社区卫生中心的合作，最大的目的就是履行公益职能，实现“以治病为中心”到“以健康为中心”的转变[9]，提供从预防到治疗到康复的全生命周期、全流程的健康保障服务[10]。 随后，双方整合资源，优势互补，协同发展[11]，以满足老百姓就医需求为目标[12]，秉持“互惠共赢、造福百姓”的基本宗旨，探索“可操作性、可持续性、可复制性”的基本模式，以慢性病一体化管理[13]为抓手，着力提高全科医师诊疗水平，致力探索双向转诊、急慢分治、分级诊疗的良好诊疗路径[14]，大力提升基层医疗服务能力，增强居民对基层医疗卫生机构的信任度和依从度[15]。

2.2 慢性病医防融合模式的构建及应用

2.2.1 组建医防融合基本单元 创新医防融合基本单元，将医疗中的常见病、多发病，如高血压和糖尿病与健康维护以及公共卫生服务体系相结合，依托家庭医生团队，实行督导督查，强化基层医疗卫生服务网络功能，以《高血压基层诊疗指南（实践班2019）》[16]《国家基层糖尿病防治管理指南（2018）》为基础，由三甲医院经验丰富的专家对社区服务中心的家庭医师进行业务培训，并对培训后的医护人员进行业务能力测试，确保家庭医师能掌握常见病、多发病的健康促进、基本诊疗、病情评估，构建完善的健康管理流程，建立社区服务中心与三甲医院的转介机制。 形成督导督查（省属三甲医院督查）、三医定诊( 专科医生、全科医生、中医医生)、四师共管(健康管理师、心理咨询师、营养师、运动康复师) 的医防融合基本单元，使医联体的优势在慢性病管理中得到充分体现，真正做到关口前移，重心下移[17]。

2.2.2 整合大数据库资源 采集南通市卫生健康委员会、南通大学附属医院、南通市全人群公共服务平台建设、南通市天生港街道卫生服务中心、南通市疾控机构等相关单位的诊疗服务、检验服务、公共卫生管理等信息，建立南通大学附属医院港闸全科医学中心糖尿病和高血压人群数据库，完善数据库信息。

2.2.3 理顺组织架构 增设公共卫生科、慢性病专科、家庭医生工作站，人员相对固定，重点职责是完成公共卫生工作任务。 其中公共卫生科负责完善居民健康档案、组织开展65 岁以上老年人健康管理等工作。 慢性病专科重点是以医防融合基本单元为基础，建立集慢性病预防、管理、诊疗及双向转诊于一体的运行机制，打通慢性病健康管理上下游， 解决慢病管理和诊疗之间堵点；负责健康科普宣教，推动慢病居民的自我健康管理；规范运作“糖尿病患者自我管理小组”活动，提供定制性培训和指导，确保活动取得成效。 家庭医生工作站下沉到社区，开展家庭医师服务签约履约工作。各科室分工合作，相互协调，努力实现对辖区居民全方位、全生命周期的健康管理模式，致力于提升慢性病管理水平[18]。

2.2.4 提升基层服务能力 医院在中心成立内分泌科、神经内科及中医科专家工作室，依托慢性病专科，落实医防融合基本单元工作任务，包括糖尿病和高血压的健康管理、双向转诊和分级诊疗，提供三甲医院同质化的诊疗服务，方便慢病患者的就医。 2021 年组织专家坐诊100 余次， 接诊患者1 500 人次， 转诊上级医院200 人次；通过请进来、走出去等多种形式，提高基层医务人员的诊疗水平，2021 年接收2 名中心医护人员进修，开展糖尿病及高血压防治培训讲座12 次； 调查基层慢病管理工作中存在的实际问题，从事研究活动，探索医防融合的有效模式和途径[19]，2021 年联合医联体基层单位申报江苏省医院协会医院管理创新研究课题一项。

2.2.5 建立联动机制 加强与社区联动， 参与健康社区创建，激发辖区居民的健康管理意识；加强与医联体上级单位联动，力争达到管理、服务、药品、信息同质化。筹备开放全科医学病房，设置慢病病床，建立三甲医院专科主任医师， 全科主治医师及中心医生三级查房机制，实现“小病在基层，大病在医院，康复回基层”的分级诊疗秩序；加强与辖区居民联动，设计集健康宣教、健康档案于一体的居民健康管理手册纸质版，建立慢病健康俱乐部，推动慢病居民的自我健康管理；加强与政府联动，争取政府资金投入和支持；加强中心服务能力建设，配备慢性病并发症筛查的基本仪器，建立基层首诊、专家工作室会诊及双向转诊机制， 壮大基层全科医师队伍，目前已有职工44 名，其中全科医生11 名，制订中心绩效改革方案，保持基层医疗机构人员的绩效水平和人才队伍的稳定[20]，为人民群众提供更高水平、更高质量的基本医疗卫生服务，让辖区居民更有获得感。

3 结果

3.1 基层健康守门员作用充分发挥

在医联体背景下，构建基层慢性病医防融合模式极大改变了基层全科医师的服务理念，提升了基层的诊疗能力和水平，实现“以疾病为中心”向“以健康为中心”的转变，通过对慢性病的“防、治、管”[11]，让居民不得病、少生病、就近看上病、看好病[21]，真正发挥基层健康守门员的作用。

3.2 居民的就医体验感明显改善

家庭医生工作站下沉到社区居民区，慢性病专科将慢性病的筛查、随访、健康教育、体检预约、诊疗、转诊等服务融为一体，三甲医院的专家工作室下沉到中心提供同质化服务， 这些举措都极大地方便了社区居民的就医，加深了医护人员与居民的感情，改善了居民的就医体验感，增加了居民对中心的信任[22]，两度被当地电视台报道。

3.3 中心的业务工作量不断增长

2021 年，中心门诊诊疗人次43 420 人次，较2018年增长151.7%，见表1；目前在管糖尿患者1 367 例，高血压患者3 079 例，规范管理率达70%。

4 结论

综上所述，构建医联体背景下基层慢性病医防融合模式，有效推动了社区卫生服务中心的发展。 通过构建慢性病医防融合模式这一载体和抓手，基层医疗机构服务能力不断提升，“以健康为中心” 的服务理念初步实现，健康守门员的作用得到充分发挥；社区居民的健康意识及健康管理依从性不断提高， 就医体验感不断改善，对基层医疗机构的信任度和依赖度显著增强；医联体内的分级诊疗和双向转诊机制运行良好，双方合作的初级目标基本实现， 但与基层医疗机构高质量快速发展、 满足人民群众的就医需求这一终极目标尚有差距。此外， 医防融合工作的进一步推动还需要多方面的助力，主要表现如下。

4.1 顶层设计是医防融合成功的关键

在医联体背景下构建医防融合模式，是医联体双方在现有政策和力所能及的范围内对慢性病的防、治、管模式进行的一种探索，但是要取得显著成效，需要政府部门牵头、更多部门的协同参与、更强有力政策的支持，如医联体内医保制度和医保支付方式的统一、慢性病用药目录的统一，为医联体内慢性病的预防管理、分级诊疗和双向转诊提供更便捷的通道。

4.2 专业人才是医防融合实施的根本

医防融合的实施和推进离不开专业人才，尽管三甲医院的优质资源不断下沉到社区，但是目前基层医疗机构专业人员匮乏，按照社区医院全科医生≥4 名/万服务人口的配置标准，天生港街道辖区居民5 万人口，全科医生配置应达20 名，按照医护比1∶2 的标准，护理人员配置应达40 名，但目前仅有全科医师11 名，护理人员15 名，仅达标准配置的一半。 专业人员不足，尤其全科医师缺乏，在基层医疗机构是一种普遍现象。因此，医防融合的成功实施需要政府出台更有吸引力的政策，吸引人才、留住人才、培养人才。

4.3 信息化建设是医防融合发展的保障

先进的信息化建设是提高工作效率和服务水平的有力保障，但是目前基层医疗机构使用的是区卫健委统一安装的卫宁系统，三级医院使用的是自己开发的信息系统，医联体内的信息系统尚未互联互通，在一定程度上阻碍了医防融合的实施和推进。 因此，医联体双方在下一步的合作中，要重视信息化建设的同质性，着力解决信息融合问题，让“互联网+智能化医疗”助力医防融合，以此促进基层医疗机构的发展。

综上所述，在医联体背景下，构建慢性病的医防融合模式，有利于充分体现医联体的优势，但是医防融合工作要得到更大发展，除合作双方共同努力外，还需要政策支持、多方助力。