超声在早产儿颅内出血中的应用现状及进展

邓振宇，王小玲，勒文文，邱钧钰，叶 军

（1.赣南医学院2020级硕士研究生；2.赣南医学院第一附属医院超声医学科，江西 赣州 341000）

随着我国围产婴儿医学及存活新生儿重症监护治疗技术的不断进步，早产儿的正常存活率得到显著提高，然而针对早产儿脑出血而导致的严重脑组织损伤仍是导致早产儿中枢神经系统发育功能障碍的最主要发病原因之一[1]，影响早产儿生活质量，甚至危及生命，给家庭带来巨大的精神压力和沉重的经济负担。早期诊断识别典型早产儿脑出血损伤，寻找具有针对性的损伤临床诊断干预治疗措施，对有效改善患儿正常生存生活质量，降低早产儿脑损伤比例，减轻患儿社会经济负担至关重要[2]。随着现代超声诊断仪器的卓越性能和医学检查检测技术的不断进步，特别是基于高分辨力新型超声及彩色、能量多普勒新型超声的广泛应用，使早产儿超声神经诊断的视野更加开阔，可清楚地显示儿童脑部的实质、脑室及各种腔隙及脑结构的发展变化[3]，至今已发展成为对高危儿颅内神经疾病诊断工作不可或缺的一种常规诊断方法。

1 早产儿颅脑超声的扫查方法

1.1 经前囟扫查卜定方等[4]提出前囟是早产新生儿、小婴儿首选检查部位，探头分别置于此处，作不同方向角度左右偏转，行冠状面扫描：额叶层面（0°）、侧脑室前角层面（20°）、第3脑室层面（40°）、小脑层面（50°～60°）、侧脑室中央部-后角层面（70°）、枕叶层面（80°～90°），可见颅内从大脑额叶部到大脑枕叶各个层面局部影像；探头行经前脑后囟矢状面局部扫描：正中央部矢状面（0°）、侧脑室前角层面（10°）、侧脑室中央部-后角层面（30°）、脑岛层面（40°～45°），可见从大脑正中央部直至大脑双侧叶和颞叶间各个层面局部影像，1980年BABCOCK D S等[5]用前囟扫查影像技术分析获得了大量实时高质量的大脑局部解剖学影像断面和超声影像图，并准确诊断了大脑颅内出血。

1.2 经侧囟扫查从一侧观察侧脑横断面，因侧囟小且囟门关闭较早，探查区域范围有限，稍高一侧断面可见头部中线两侧侧脑室的前脑外角和后脑中角及脑下丘脑一部分，稍低一侧断面可见中线大脑的前脚，颅底脊椎动脉的循环在其前方，常用来作为颅脑血管神经动力学诊断检查的内部声窗。

1.3 经乳突囟扫查耳部后上侧乳突囟处行小脑冠面及轴面扫查，可清晰探测小脑、中脑、脑桥、第4脑室、静脉窦等结构，可作为早产儿辅助探测声窗。

1.4 经后囟扫查探头置于后囟处，自上向下偏转探头，最充分准确显示是最接近于头颅水平位的前部脑组织结构，后颅头颅扫描可准确显示出小脑后颅前部的后颅幕上及前部幕下的脑结构，通过后囟头颅探查技术可准确诊断早产儿小脑后部出血，弥补前囟头颅探查的不足，但由于其闭合过早，此声窗只适用于低龄新生儿。

2 早产儿常见颅内出血的超声表现

2.1 脑室周围-脑室内出血脑室周围-脑室内膜性出血主要表现见于婴儿胎龄＜32周、出生体重＜1 500 g的妊娠早产儿，足月儿少见（出血发生死亡率一般为2%～3%）。50%患者出血时间发生在婴儿出生后第1日，90%患者发生在婴儿出生后72 h内，仅少数患者发病时间更晚[6]。2008 年 VOLPE J J[7]在原有基础上修订了婴儿脑室内出血分度标准，分为四级：Ⅰ级：脑室周围出血局限于生发基质。超声检查表现为右侧矢状神经切面上方及位于右侧丘脑尾状神经核沟处的强回声影；Ⅱ级：脑室血液在侧脑室内回流占据血管容积比例≤50%，未见右侧脑室血管扩张。超声检查显示为侧脑室内或脉络丛内出现高强度回声；Ⅲ级：脑室血液在侧脑室内流动占据静脉容积浓度＞50%，并向侧脑室静脉扩张。超声检查表现为侧脑室部分或完全由高或低回声的局部积血血管填充并动脉扩张；Ⅳ级：颅内出血同侧的侧脑室旁发生出血性脑梗死。超声表现被认为是在脑室周围的白质内部成扇形或球形高强度回声影。此分度标准跟1978年PAPILE L A等[8]提出的无本质上差别，VOLPE J J[7]强调的是出血导致的脑实质损失，PAPILE L A等[8]强调的则是对脑室内出血量的估计。

2.2 脑实质内出血出血可发生于脑实质的任何部位，出血程度差异大，脑实质内部出血早期，血量较少时超声表现出血灶边缘不整且回声相对淡薄；出血稳定后转入吸收阶段，则超声表现存在强回声影，直至最后全部液化形成暗区；大范围脑实质出血常与出凝血机制和脑血管畸形有关，其发生后，由于空间占位，会引起患儿脑中线偏移，同侧侧脑室受压变形，常伴随出血灶周围脑实质不同程度的组织水肿。脑组织水肿危害性极大，可能会导致患侧脑半球完全液化，对侧部分液化伴萎缩，遗留神经系统后遗症，因此超声及时发现意义非凡，对指导临床治疗至关重要。

2.3 硬脑膜下出血早产儿硬膜下出血发病率为3%～18%，且多数与围产期的创伤有关[9]。硬脑膜下出血多因机械性损伤使硬脑膜下血窦及附近血管破裂而发生出血，严重者甚至伴大脑镰、小脑幕撕裂。在两侧头部的视网膜下软组织与两侧的头颅骨之间狭窄间隙，超声表现主要特点为突出来的类似梭形、新月形的均匀或强直性狭窄回声，出血后期逐渐减少，发生慢性病化转变成狭窄的或无声的线性回声狭窄组织间隙。彩色多普勒超声扫描可见血流影像绕出血灶而行。

2.4 原发性蛛网膜下腔出血原发性急性蛛网膜下腔颅内出血也是颅内出血常见类型之一，常与大脑缺氧、酸中毒、低血糖等生理因素有关。蛛网膜下腔间隙比较宽，中脑裂隙比较宽，液性区域可见不平整的内缘，并与增宽的脑沟邻近，有时可见脑外侧沟、脑后纵裂池等部位点片状出血。因蛛网膜下腔出血大部分分布于脑的周边部位或脑池、脑窦、脑裂部位，是超声诊断的弱项，可能漏诊，诊断疗效不及CT。

2.5 小脑出血资料表明，小脑出血的发病率在胎龄＜32周或出生体重＜1 500 g中为15%～25%[10]。小脑出血可能与血流动力学等多种因素有关，可发生在单侧也可发生在双侧，HADI H A等[11]报道了新生儿在出血后18 h发生死亡，说明严重的小脑出血预后并不乐观。扫描选取冠状面脑室中央部-后角层面观察，可见早期出血强回声团块，回声强度类似于正常的脉络丛回声，可伴有小脑蚓部发育不良。后期吸收过程可见强回声团块中间已出现无回声区。

3 早产儿颅脑出血超声检查技术

3.1 A型超声成像技术（Amplitude mode imaging technology）A型超声属于幅度调制显示型，是通过压电晶体将进入颅内的超声转化成超声影像，最早应用于临床初始阶段的颅脑超声也是一维显像，始于1949年，DUSSIK K T[12]首次将其用于诊断颅脑疾病，但直到1955年LEKSELL L[13]才将采用A型超声技术所作的颅脑超声第一次公布于众。1982年在我国国内曾有研究者成功尝试了利用A型超声波探测测量新生儿的颅脑，并成功测定了正常值[14]。A型传统超声的主要优势在于对组织空间的一定距离准确测量，但由于一些A型传统超声只能准确了解一束超声穿过的各种不同组织间的一定距离及一个组织内外界面的粗略声阻振动性质，甚至不能准确显示一个组织内各器官的具体形态，为患者所能及时提供的超声诊断信息极其有限。

3.2 B型超声成像技术（B-mode ultrasonic imag⁃ing technology）20世纪50年代，B型超声的出现改变了A型超声的缺陷，使颅脑超声诊断技术得到显著提高。B型超声被人们简称为“B超”，是二维横断超声，它主要是用于进行大脑组织内部结构的二维横断断层扫描。GARRETT W J等[15]利用B超显示出了新生儿的大脑断层图像，陈惠金[16]特别强调利用B型彩超亦是实现随访颅内出血病变细胞转归的最好诊断手段，如深入了解随访颅内出血的血液吸收控制情况等。B型超声主要显示的对象是横向纵切面上的超声影像图像，图像具有诸多重要优点如真实性强、直观性好、容易准确分析掌握、诊断方便等，使其至今实际临床应用仍广泛。

3.3 多普勒超声成像技术（Doppler ultrasound imaging technology）1979年BADA H S 等[17]首次应用多普勒超声分析描述窒息及颅内出血新生儿脑血流速度，发现新生儿脑血流运动速度参数随大脑血压的不断变化而发生变化，可对早产儿的大脑进行血流速度检测，在通过实时分析显示出大脑的血流超声图像断层扫描图像的同时，提供各种颅脑疾病高发状态下新生儿早期脑周围组织的实时血流速度信息，通过对大脑血流速度参数的实时分析，对新生儿早期脑血流动力学健康状况判断作出评价[18]，与目前在成人颅脑神经科广泛应用的经颅运动多普勒血流超声（transcranial doppler sonogra‐phy）方法相比，这种经脑血流速度测定方法可以直视大脑血管壁的走行，使不同部位血流测定更具医学选择性，数据更为准确[19]。有研究发现，此项技术对围产期缺血缺氧新生儿出生后12～24 h脑血流变化的监测及远期神经系统预后的判断有重要意义[20]。

3.4 超声弹性成像技术（ultrasound elastogra⁃phy）超声人体弹性反射成像扫描是一种新型的人体超声弹性成像扫描技术，是一套非侵入性用于测量人体组织内部硬度或结构弹性的成像技术，它主要包括基于应变波的弹性反射成像（strainelastog‐raphy，SE）和基于剪切反射波形的弹性反射成像（shear-wave elsatography，SWE），随着深刻认识到大多疾病在其发生发展过程中会影响组织应变或弹性，因此弹性成像技术的应用在快速发展，为疾病生物学的评估提供了一个新的成像技术[21]。

超声弹性成像技术概念最早由OPHIR J等[22]于1991年首次提出，于早产儿脑脊髓组织损伤硬度随着年龄发展而发生改变，弹性成像可同时提示适龄早产儿和适龄足月儿及新生儿各个不同脑区的智力发育程度差异，卢丹及陈蓓蕾等专家研究表明，剪切波弹性成像能够提供脑组织硬度测量数值，对早产儿缺血缺氧性脑病及脑损伤程度的判断有很大帮助[23-24]。ALBAYRAK E等[25]研究表明，早产儿丘脑及脑室周围白质硬度明显低于足月儿的，KIM H G等[26]研究颅脑弹性成像发现，皮质灰质的弹性＞脑室周白质＞尾状核，尾状核和皮质下白质之间的弹性评分无显著差异。相信在不久的将来，该手段将在早产新生儿颅内疾病的诊疗中发挥重要作用。

3.5 三维颅脑超声成像技术（3-dimensional cranial ultrasonography，3DUS）1961年BAUM G等[27]首次成功提出三维容积超声成像的技术概念，随后迅速引起了国内外专家学者广泛关注，利用三维容积超声成像探查发现早产儿颅脑深层解剖三维结构这个新技术领域。1999年NAGDYMAN N等[28]拔得头筹，2001年 OTA T[29]提出了第一代的实时三维超声设备，2003年FRANKE A等[30]提出了第二代新的实时三维容积超声成像设备，提升了超声图像处理质量和数据处理速度，国内也在这一年首次将三维容积超声成像技术广泛引入到对新生儿颅脑进行超声成像诊断。三维额叶容积超声成像技术可以定量化用于评价左侧脑部的损伤和右侧脑部的发育，如颅内颅外出血量、梗死后病灶面积大小、侧脑室薄膜容积、额叶薄膜体积等。QIU W等[31]首次成功提出了一种自动分割脑室的三维容积超声成像技术，可定量成像测量颅内出血后轻微扩张的脑室额叶容积。对早产儿颅内出血情况可利用三维射频超声成像精确定位，RICCABONA M、ABDUL-KHALIQ H等就对早产儿脑顶枕叶的脑出血进行了病变部位的体积测量[32-33]。脑体积是脑发育的重要指标，为了体现脑室的动态发育，CSUTAK R等[34]测量了胎龄27～41周250例小儿脑室容积，并跟踪6个月，发现随着年龄增加，脑室容积也逐步增加的发育规律。KISHIMOTO J等[35]多项研究结果表明，三维脑室容积超声成形图像比二维射频超声成像测量更安全，更能准确有效估计小儿脑室容积大小。立体构象随着三维成像技术的发展与完善，三维超声必然会得到更加广泛的应用，以逼真、立体的脑组织构象，向临床医师提供更直观的疾病诊断依据，得到一种全新的感受[36]。

3.6 超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）CEUS是一种造影剂在现代超声医学成像上的重要应用，是通过静脉输液注入＜7 μm的超声微泡后，由于声阻抗强度失去匹配而使其产生超声信号能力增强的一种成像超声技术。在注射介质中通过注入这种超声声波造影剂显著增加了颅内回声，使大脑血管的回声可视化能力增强[37]，由于这些颅内出血通常会同时伴有脑出血灌注的回声变化，因此只要利用这种超声声波造影剂就能准确检测出这些脑损伤周围区域。超声灌注造影主要有定性和长期定量的峰值评估两种方法[38]，定性超声灌注造影方法是主观诊断检测异常的高或低灌注。HWANG M等[39]报告了一个6个月大的婴儿心脏停搏3 h后不明原因的病例，他们接受了超声造影（CEUS）以诊断近灌注缺失或近脑死亡；定量峰值超声灌注造影方法是根据灌注增强的持续时间-灌注强度增长曲线等来量化其近灌注时的动力学物理参数，如定量峰值灌注时间、峰值灌注强度和定量曲线下灌注面积等，评估其近灌注增强情况[38]。VINKE E J等[40]用CEUS检测出脑缺血的敏感性和特异性范围为75%～96%和60%～100%，该技术已被建议作为一种测量急性脑损伤患者脑灌注的新方法。相信在不久的将来，该技术将在早产新生儿颅内疾病的早期靶向治疗中发挥重要的作用[39]。

4 总结与展望

超声诊断作为一种无创性、可床旁、简便易行的颅脑医学影像检查诊断方法，在早产儿的颅脑诊断领域是一项实用的颅脑医疗成像诊断检查技术，而且在我国现今国情下，有更强的实用价值，与CT、MRI等颅脑成像诊断技术可以构成一种互补性的关系。随着3DUS、CEUS等新型颅脑显像技术的不断发展，早产儿的颅脑超声成像效果进一步提高，可使人们对于早产新生儿早期颅脑神经疾病的防治认识不断深入，对逐步提高神经系统颅脑疾病的临床诊断治疗水平、改善早产新生小儿早期颅内出血的治疗预后起到了极大的促进作用。颅脑超声对于早产儿各种颅脑疾病的医学评价已成为不可或缺的医学选择。