右美托咪定预防老年患者术后谵妄的研究进展

钟 涛，李庆玲，叶军明，王力峰，张云梦

（1.赣南医学院2019级硕士研究生；2.赣南医学院；3.赣南医学院第一附属医院麻醉科；4.赣南医学院2020级硕士研究生，江西 赣州 341000）

谵妄（Delirium）是一种快速发作且病程极短的脑功能障碍状态，是一种脑病的表现，故亦可被称为急性脑衰竭或精神错乱[1-3]。大多数谵妄发作持续几天，但高达20%的患者发作持续数周或数月[1]。术后谵妄（Postoperative delirium，POD）指接受外科手术后的患者发生的谵妄，是一种手术后常见的并发症，尤其多发于老年人，高发期是在术后1天至术后3天[4]。

POD的发生率因年龄（高龄和低龄）、手术类型、手术时机（择期或急诊）等围手术期危险因素的不同而差异很大。就手术类型而言，日间手术和小手术POD的发生率极低，大手术POD发生率则较高。老年患者因各器官系统功能退化，此年龄段POD发生率远高于其他年龄段，老年患者POD的发生率为5%～50%[5]。

POD极大影响患者的术后恢复，甚至威胁患者的生命财产安全。POD不仅让患者术后非谵妄并发症发生率和围术期死亡率增加2～3倍[6-7]，而且与患者住院时间、住院费用的增加及远期认知功能下降之间存在显著相关性[8]。目前，POD预防措施主要是去除和减少POD的危险因素，一般不推荐使用抗精神病药物作为常规手段预防POD。

右美托咪定（Dexmedetomidine，Dex）是一种常见的新型短效镇静药物，广泛应用于临床麻醉和ICU镇静，其主要通过作用于大脑蓝斑核和脊髓的α2-肾上腺素受体，产生镇静、镇痛、抗焦虑等作用[9]。本文归纳总结相关资料，对Dex预防老年患者POD的研究进展进行综述，旨在为老年患者围术期用药提供一定参考。

1 POD概述

1.1 危险因素POD的发生受多种危险因素的影响，危险因素可分为易发因素和诱发因素[1]。常见的易发因素包括：年龄、认知功能改变、多器官功能障碍、贫血、长期服用影响精神活动的药物等[1-2，10]。其中，年龄是影响POD的独立因素[11]，对于65岁以上的老年患者，年龄每增大1岁，POD风险上升约1.2 倍[8，12]。常见的诱发因素包括：苯二氮卓类药物、抗胆碱类药物、手术类型、麻醉深度、疼痛、水电解质失衡、酸碱代谢紊乱等[1，13-14]。

1.2 临床表现POD的主要特点包括急性发病、病情的波动性变化、注意力不集中、思维混乱和意识水平改变[1，10，15]。POD 常分为 3 型：高活动型、低活动型和混合型[3]。高活动型：占比约25%，症状为易激怒、急躁不安、突发袭击行为、可产生幻象或妄想，一般容易发现，得到及时的诊治；低活动型：占比约50%，症状为嗜睡、沉默寡言、安静少动，症状常被忽视，故预后很差；混合型：约占25%，上述两种类型的临床表现均有[16-18]。

1.3 诊断《精神障碍诊断与统计手册（第5版）》（DSM-5）和《国际疾病及相关健康问题统计分类（第10版）》（ICD-10）是国际公认POD诊断的金标准[10，19-21]。但上述两种评估方法过于复杂，不适合临床使用。意识模糊评估法（Confusion assessment method，CAM）是目前全世界使用最普遍的谵妄诊断工具[22]，具有很高的敏感性（94%～100%）和特异性（90%～95%）[23]，适合非精神专业医师和护理人员评估POD，而CAM-ICU则适用于丧失沟通能力的患者[24]。

1.4 治疗对于低活动型POD患者，去除或减少POD的诱发因素后，其症状将明显减轻。POD的药物治疗仅推荐用于高活动型的患者，常见的POD治疗药物主要包括第一代抗精神病药物（如氟哌啶苯）、第二代抗精神病药物（如利培酮）和Dex。但使用药物治疗POD是否真实有效，仍然缺乏大型的随机对照试验来证明[5，21]。

2 Dex预防老年患者POD的影响

2.1 Dex与常用镇静药对POD影响的比较

2.1.1 Dex与咪达唑仑对POD影响的比较黄红钰等[25]对86例接受胸科手术的老年患者进行了一项随机对照研究，该研究在术中分别泵注咪达唑仑（0.03～0.08 mg·kg-1·h-1）或Dex（0.3～0.7 μg·kg-1·h-1）维持麻醉，观察两种麻醉方案对患者POD的影响；结果显示，Dex组患者POD发生率明显低于咪达唑仑组（25.58% vs 65.12%）。AZEEM T M A等[26]将60例择期接受心脏手术的老年患者随机分为Dex组和咪达唑仑组，术后分别使用Dex或咪达唑仑镇静，观察两种镇静方案对POD的影响；研究表明，与咪达唑仑组相比，心脏手术后使用Dex镇静能明显缩短患者机械通气和ICU住院时间，但不能减少POD的发生率。

目前，咪达唑仑能显著增加POD的发生率已被证实[1]，对于老年患者等POD高危人群，应尽量避免咪达唑仑的使用，而Dex则是预防POD更好的选择。

2.1.2 Dex与异丙酚对POD影响的比较MEI B

等[27]对366例接受全膝关节置换术的老年患者进行了一项前瞻性随机对照试验，研究结果显示，相比于异丙酚组，术中使用Dex镇静能明显减少POD发生率（14% vs 23%），其机制可能跟Dex能降低患者术后血浆S100β的浓度有关。SHEN Q H等[28]Meta分析结果表明，对于接受非心脏手术的老年患者，预防性使用Dex在减少POD发生方面的作用优于异丙酚，但会增加患者低血压和心动过缓的风险。DJAIANI G等[29]将183例接受心脏手术的老年患者随机分为Dex组和异丙酚组，在ICU中分别使用Dex或异丙酚镇静，结果显示术后ICU中使用Dex镇静不仅能明显减少POD的发生率（17.5% vs 31.5%），还能延迟POD的发生（第2天vs第1天），缩短POD的持续时间（2天vs 3天）。

总之，在围术期使用Dex预防POD的效果均优于异丙酚，但在应用Dex预防POD的同时，应警惕Dex引起的不良反应。

2.2 不同剂量Dex对POD的影响金震等[30]将250例接受全髋关节置换术的老年患者随机分为5组：A组为对照组，泵注等量的生理盐水；B组泵注1 μg·kg-1负荷剂量Dex；C、D、E组在泵注1 μg·kg-1负荷剂量Dex后，术中分别以0.3、0.5、0.7 μg·kg-1·h-1的剂量维持麻醉。结果显示，术中以0.3 μg·kg-1·h-1的剂量泵注Dex能有效减少POD发生率，且不良反应少。戴中亮等[31]将150例髋关节骨折老年患者随机分为3组：A、B组在接受0.5 μg·kg-1负荷剂量Dex后，分别以0.7或0.33 μg·kg-1·h-1的剂量泵注Dex；C组为对照组，泵注等量生理盐水。研究数据表明，增加Dex的维持剂量，并不能增强其预防POD的效果，反而增加了不良反应的发生率；而术中以0.33 μg·kg-1·h-1的剂量输注Dex不但能预防POD的发生，且不良反应较少。黄晓欢等[32]将60例行胃癌根治术的老年患者随机分为对照组、低Dex组和高Dex组，观察不同剂量Dex对患者POD的影响。对照组泵注等量生理盐水；低Dex组在接受0.5 μg·kg-1负荷剂量 Dex后，持续以 0.3 μg·kg-1·h-1的剂量泵注Dex；高 Dex组在接受1 μg·kg-1负荷剂量 Dex后，持续以 0.5 μg·kg-1·h-1的剂量泵注 Dex。研究结果显示，低Dex组和高Dex组POD发生率均低于生理盐水组（5% vs 0% vs 30%），而低、高Dex组之间POD发生率无差异。

由以上研究可得，在给予负荷剂量后，术中以0.3 μg·kg-1·h-1的速度泵注 Dex可能是预防老年患者POD的合适剂量。但上述研究，样本量普遍较小，手术类型较单一，Dex预防POD的最佳剂量仍有待大样本、多中心的随机对照研究来证明。

2.3 不同时机使用Dex对POD的影响LI C J等[33]对619例择期接受重大非心脏手术的患者进行了随机对照试验，其研究结果显示术中持续输注Dex能减少老年患者POD发生率。Dex组在接受0.6 μg·kg-1负荷剂量 Dex后，持续以 0.5 μg·kg-1·h-1的剂量静脉输注Dex到手术结束前1 h，该组患者POD发生率明显低于生理盐水组（5.5% vs 10.3%）。DEINER S等[34]对390例择期接受重大非心脏手术的老年患者进行了随机对照试验，研究显示术中持续输注Dex不能减少老年患者POD的发生率，也不能改善术后认知功能。Dex组患者从进入手术室开始到手术结束送入恢复室后2 h的时间内，持续以0.5 μg·kg-1·h-1的剂量静脉输注Dex，其POD发生率与生理盐水组未有明显差异（12.2% vs 11.4%）。

SU X等[35]对700例择期接受重大非心脏手术的老年患者进行了随机对照试验，实验结果表明对术后进入ICU的老年患者，预防性小剂量、长期输注Dex可明显降低术后7天内POD的风险。Dex组患者从入ICU开始到第2天早上8∶00，持续以0.1 μg·kg-1·h-1的剂量静脉输注Dex，其POD发生率较生理盐水组明显降低（9% vs 23%）。除此之外，患者的主观睡眠质量和早期出院率有较大提升，非谵妄并发症的发生率和ICU住院时间明显减少，且术后输注Dex并未显著增加不良事件。SUN Y等[36]对557例择期接受重大非心脏手术的老年患者进行了随机对照试验，其研究显示术后PCA中低剂量输注Dex不能减少老年患者POD的发生率，但可以显著改善术后镇痛效果和睡眠质量，且不会增加不良事件。Dex组患者从手术结束开始，PCA中以0.1 μg·kg-1·h-1的剂量静脉输注Dex，其POD发生率较常规PCA组无明显改善（11.7% vs 13.8%）。

目前，关于Dex预防POD的最佳给药时机仍存在一定争议，但我们有理由认为尽早使用Dex对老年患者进行干预治疗，可能在POD的预防中有更好的效果。

3 小 结

POD是一种老年患者术后的常见并发症，其产生的不良后果严重威胁患者的健康与生命安全，临床上迫切需要找到有效的防治方法。然而，目前POD的发生机制尚不明确，医学界虽有提出合理的假说，但无有力的支撑依据。Dex作为一种临床上常见的镇静药物，对POD的潜在防治作用正逐步为人所知，有着很好的临床应用前景。现有Dex防治POD的研究中，由于样本量、给药剂量、给药时机和对照组的不同，导致各学者得出的结论不尽相同。在未来的研究中，还需要广大科研工作者进行更加深入的研究，明确POD的发生机制和Dex在防治POD中的作用。