自闭症康复治疗的现状与进展

屈家阳，何正义，李林材，邹征伟，王茂源，叶俊松，4

（1.赣南医学院2020级硕士研究生；2.赣南医学院第一附属医院干细胞临床转化中心；3.赣南医学院第一附属医院康复科；4.赣南医学院心脑血管疾病防治教育部重点实验室，江西 赣州 341000）

自闭症又称孤独症（Autistic disorder）或孤独症谱系障碍（Autism spectrum disorder，ASD），是广泛性发育障碍（Pervasive developmental disorder，PDD）的代表性疾病，作为一类神经发育障碍，其特征是社交和沟通障碍、兴趣狭隘以及受限或重复的行为[1]，因此自闭症儿童又称来自星星的孩子。自闭症在我国的发生率近年来呈上升趋势，有调查显示，2018年国内ASD发生率已经增长了3.9%左右[2]，自闭症患者的护理及康复费用巨大，给家庭和社会都带来了沉重的负担。

目前自闭症的发病机制仍未明确，MURDOCH J D等[3]研究发现，自闭症的遗传学因素主要集中在基因突变和染色体异常，包括点突变、基因拷贝数变异、连锁区域和microRNAs等。然而，一些学者认为其发病机制可能与神经免疫有关[4]，还有一些学者提出自闭症可能也受脑-肠轴的影响[5]。随着对自闭症的深入研究，越来越多证据表明，自闭症的病因不是单一的，可能受基因和环境因素共同影响。因此，这也使得其治疗变得十分棘手，至今仍无针对自闭症的特效药物。尽管康复训练是国内外公认改善自闭症核心症状、提高患儿生活质量的最有效方法，但康复训练周期漫长、进展缓慢且儿童自闭症的康复存在严重的失范或失序状态（即乱象），这不仅妨碍了自闭症儿童最佳康复训练时间，更造成了极恶劣的社会影响[6]。本文从康复治疗师的角度对自闭症康复治疗的方法进行梳理，以期为治疗师在自闭症康复训练方法的选择上提供一些参考。

1 常规开展的康复治疗方法

1.1 行为干预治疗通过早期的行为干预改善自闭症儿童的问题行为，被运用于自闭症的康复治疗中，并且被证实有效[7]。其中运用最广泛的是应用行为分析（Applied behavior analysis，ABA），最基本的原理就是刺激-反应-强化，用于教授广泛的社交、语言、认知和自我照顾技能，以及减少不当行为。应用行为分析运用于自闭症儿童康复训练的突出特点表现为：⑴将动作分解为小的单元；⑵恰当地使用强化程序（针对不同的个体、不同的时期、不同的动作）；⑶干预应尽早实施（一般认为3岁之前为宜）；⑷干预应长时间实施[8]。它包括DTT回合式教学法、ESDM早期丹佛模式、PRT关键反应疗法、PECS图片交流系统等教学策略，而DTT回合式教学应用最为广泛。应用行为分析法运用时需要将强化贯穿其中，在自闭症儿童完成正确指令或达到期望反应后，予以强化物奖励，如食物、玩具、饮料等。而后可将强化物慢慢过渡为次级强化物，如代币、口头赞扬、拥抱、竖大拇指等。虽然行为干预治疗确实行之有效，但其耗时长，需要反复地训练。这个过程较枯燥，即使在患儿完成任务后及时予以强化，但随着时间的推移，强化效果也会减弱，且笔者对于重复的训练是否会加重自闭症儿童的刻板行为存在着疑问。将动作分解为小单元的确使患儿更容易掌握，但同时也破坏了动作的完整性，削弱了整体动作的目的性和指向性。此外，这对家长的要求也很高，需要家长在日常生活中去运用，以维持干预效果。

1.2 感觉统合训练感觉统合训练是指基于感觉统合失调患者的神经刺激需要，引导对感觉刺激作适当反应的训练，此训练提供前庭（重力与运动）、本体感觉（肌肉与感觉）及触觉等刺激的全身运动，其目的不在于增强患者的运动技能，而是改善患者脑部处理或组织各种感觉信息的能力[9]。感觉统合训练不直接强化学习，而是采用游戏的方式让儿童在玩的过程中感到快乐，从根本上解决学习困难、多动、注意力不集中、语言迟缓和人际关系淡漠等，改善感觉统合失调症的脑功能障碍和学习困难[10]。目前感觉统合训练广泛运用于儿童康复，甚至越来越多的正常儿童也进行感觉统合训练，以促进身心全面发展。有研究表明，自闭症儿童大约90%患有感觉统合失调[11]，因此感觉统合训练对于自闭症儿童还是很有必要的。常见的感统训练包括滑板、平衡脚踏车、平衡木、万项组合、羊角球、触觉毛刷、大龙球、秋千和蹦床等。治疗师可根据患者需要设计个性化训练项目，与其他患儿组队进行训练可更好地激发患儿的主动性。在感觉统合训练中也可适当穿插行为干预治疗，患儿在此情境下更易接受。

1.3 言语训练自闭症儿童由于自身原因使得语言发展受到限制，难以清晰准确地使用语言表达自身的想法和需要，再加上与人倾诉、相处的欲望不强，导致其与人交谈时难以实现有效沟通，这会对他们的学习、生活、社会交往产生不良影响[12]。

常规的言语训练有：⑴呼吸训练：增加患儿的肺活量，为正常发声及交流奠定基础，如吹卡祖笛、吹泡泡、吹蜡烛等；⑵构音训练：纠正患儿的错误发音，引导其正确的音节发音姿势，如n的发音，需注意舌尖和齿龈的发音部位，可在患儿的齿龈涂抹蜂蜜来引导；⑶口舌运动训练：增加患儿口舌的灵活及协调性，可运用吸舌器、伸舌舔物、口舌操等方法；⑷叙述训练：让患儿重复一段话或读一段故事，鼓励其言语表达。对于言语功能障碍较严重的患儿，我们可采用代偿方式运用辅助沟通系统，通过点击图片或文字和声音表达自己想要的话，以此进行沟通，但这只是暂时的，并不能将它作为依赖性的方法而忽略了常规的言语训练。言语训练的重点不应局限于说话本身，而是要让患儿通过语言表达自己的想法和需求，这才是有意义的言语训练。

1.4 结构化教育结构化教学方案的核心概念包括以下2个内容：结构化和个性化。结构化是指将物理环境、作息时间、工作学习组织等方面进行一个结构化调整，使得自闭症儿童对所接触的事物具有可预测性[13]。结构化教育康复训练也遵循个性化原则，通过干预患儿理解、描述等行为过程，提升其语言理解及表达能力，同时改善行为异常、社交障碍等症状，进而强化患儿日常生活能力[14]。像商场里的指示牌、道路上的红绿灯以及厕所的男女标志，这些都是结构化在我们日常生活中的体现。而自闭症儿童的结构化教学，首先要根据自闭症儿童检查评估结果制定患儿的结构化教育计划和教育目的，然后根据制定的训练方法结合患儿具体情况制定结构化教育表与时间表，让自闭症儿童训练时严格遵循制定的计划进行训练。训练场地也要结合训练目的设置不同的区域，严格要求患儿按区域功能进行活动。训练过程中利用身体图片、文字、身体语言等方法引导患儿进行活动，并正确指导患儿康复训练的技巧、注意事项等。结构化教育可让患儿了解日常生活活动的顺序，让生活更加规律；对生活场所的功能有所了解，养成良好的生活习惯；可将训练时学到的技能运用到日常生活中，提高其生活自理能力。

每例患儿都具有差异性，因此应针对患儿的病情、生活习惯、兴趣爱好、家庭背景等调整训练内容，进行针对性训练，并根据康复的不同阶段调整训练计划，而训练方法也不应过于分离，更应相互融合以提升康复治疗效果。但此方法对于场地要求较严格，许多治疗机构无条件开展。笔者认为，结构化教育可使自闭症儿童更好地理解各种活动的目的与指向，易于其将学习到的技能泛化于日常生活中，应当推广应用。

有研究表明[7，14-16]，自闭症常规康复干预治疗取得了一定的效果，见表1。

表1 自闭症常规康复干预治疗疗效

2 艺术治疗

艺术为缺乏语言技巧的个体或词句不足以表达的情感提供了一种交流体验的方式，专业艺术疗法始于20世纪中期，通过例如素描或油画等非语言形式让人们表达自我，被视作一种恢复健康的手段[17]。艺术治疗弥补了自闭症传统干预方法的不足，突破了传统的教学模式，其氛围更加轻松，更易于患儿接受；培养患儿的兴趣爱好，帮助患儿寻找情绪宣泄的途径；通过艺术的创作，建立起与患儿沟通的桥梁。

2.1 音乐疗法1749年，伦敦著名医生RICHARD BROCKLESBY在他的书《Reflections on the Power of Music》中生动描述了音乐的治愈能力，引起了人们的广泛关注和讨论[18]，而后音乐疗法作为一种医疗手段被广泛应用。研究表明，音乐疗法可以帮助自闭症儿童改善其主要核心症状，包括社会互动、言语交流、积极行为和社会情感互惠，音乐疗法也可能有助于增强治疗环境中的非语言交流能力。此外，在次要症状改善方面，音乐疗法可能有助于提高自闭症儿童的社会适应能力，并有助于提高亲子关系的质量[19]。早期的音乐疗法多是患儿被动聆听，随着音乐疗法的发展，进而产生了由患儿主动参与的音乐疗法。主动音乐疗法通过营造轻松愉悦的治疗氛围，调动患儿参与的积极性，通过演奏乐器或歌唱等形式使患儿主动参与其中，进而达到治疗目的。对于自闭症儿童而言，结合其年龄特质和身心特征，主动音乐治疗不失为一种有效的、可资利用的康复手段[20]。自闭症儿童可通过演奏简单的易操作的乐器如非洲鼓、竖笛、口风琴等愉悦身心、放松心情，同时演奏时手指的活动可锻炼患儿的精细功能。操作架子鼓等打击乐时，可以宣泄、释放患儿的负面情绪，此外，有节奏的打击乐，可促进患儿肢体配合、提升患儿整体协调性。

在音乐教学中，治疗师通过指导患儿乐器的正确使用方法，促进患儿的交流认知能力。治疗师也应鼓励患儿自由发挥，增强其自信心，通过音乐表达，释放自己的情感。笔者相信音乐疗法会给自闭症儿童带来一条欢快的康复之路。

2.2 美术治疗美术治疗包括绘画、剪纸、泥塑等，其中绘画治疗在表达性艺术治疗中有着特殊的地位，它是一种视觉图像艺术。图像是抽象的符号语言，它依靠非语言的沟通方式，避免了幼儿或特殊儿童由于认知差异、语言障碍和防御心理所引起的沟通障碍问题[21]。绘画治疗对技巧的要求不高，可以安全释放患儿的负面情绪，同时表达其内心感受，其作品的联想和投射都有助于治疗师和家长进入其内心世界。

3 自闭症康复治疗方法的新探索

3.1 同伴支持治疗面对我国庞大的自闭症群体，我国也出台了相关政策对其进行教育安置，其中就强调融合教育和随班就读。在这个背景下借鉴国外的做法，国内也进行了同伴支持治疗的尝试。同伴介入法，是指由研究者培训有社交能力的普通儿童，通过指导他们与自闭症儿童建立恰当的社交模式，强化自闭症儿童合适的社交行为以提升自闭症儿童社交技能[22]。由于同伴优势视角带有的真诚与平等的特点，使得儿童获得了真正的自尊与交往的动力[23]。

在同伴的选择上，虽然不同年龄的普通儿童均可作为同伴参与自闭症儿童的社交能力干预，但一般选择同龄或同班普通儿童为宜。值得注意的是，同伴选择标准是否包含社交能力并不影响自闭症儿童社交能力干预、维持及泛化效果，但教师或研究者总是倾向于选择社交能力较强的普通儿童作为患儿的介入同伴[24]。近年来也有学者尝试以轻度自闭症儿童作为同伴，以达到共同进步的效果。同伴支持治疗为学龄前自闭症儿童融入课堂提供了可能，但融合教育涉及的人员众多，需要普通学生、家长、老师、社会人员、学校、家庭等全力配合，这招致大量反对的声浪，融合教育的开展举步维艰。然而笔者相信随着国内不断地探索以及政府层面的政策支持，我们会找到适合我国国情的特色融合教育方式，让自闭症儿童更好地享受教育福利。

3.2 动物辅助疗法动物辅助疗法广义上指在社会工作实践中，社会工作者基于动物与人的互动成效，以陪伴为切入点，将动物所具备的天赋和情感融入服务人类的过程中，为人们提供情感支持、心理治疗以及技能发展服务，让人们在有动物参与的服务过程中实现身心治愈和发展[25]。动物辅助疗法有其独有的康复优势：⑴动物能带领自闭症儿童走出自己的世界，帮助他们建立与周围环境和人的联系；⑵动物提供无歧视的、自然的接纳方式，让患儿更加放松；⑶拥抱或触摸动物可以给患儿提供安全的、愉悦的身体接触，它能为自闭症儿童提供情感与心理治疗[26]。而此方法所用的动物与我们日常生活中的宠物有着本质区别，动物辅助疗法使用的动物需要进行专业训练以达到辅助治疗的资质，且需要专业的从业人员引导患儿与动物接触。这也使得动物辅助疗法无法大规模开展。

康复训练虽然在改善自闭症核心症状中取得了一定的效果，但耗费的精力、物力与其取得的效果并不匹配，并且康复训练更多的是干预自闭症的问题行为，强化正确的行为以及周围环境对患儿的感觉输入。这仅仅是一种外周干预的手段，并未解决造成自闭症的根本问题。贾杰[27]曾提出中枢-外周-中枢的闭环康复模式，笔者认为此模式在自闭症的康复中也同样适用，然而，目前并无针对自闭症“中枢”的治疗手段。因此，寻找自闭症新的干预手段具有重要的科学意义。

4 干细胞治疗自闭症

正如我们所知，目前并无针对自闭症的特效药物。当前自闭症的临床治疗通常采用抗精神病药、抗抑郁药等缓解症状[28]，然而这些药物并不能从根本上改善自闭症患者的核心症状，且随着患儿年龄增长，用药频率也随之增高。此类药物也具有一定的不良反应，如利培酮会使食欲增加、体重增加并且影响内分泌；阿立哌唑不良反应主要为轻微镇静、锥体外系不良反应和流涎[29]。干细胞是一类具有自我更新、高度增殖和多向分化潜能的细胞。随着干细胞研究的发展，通过干细胞治疗自闭症进入了研究人员的视野。目前应用于自闭症治疗的干细胞类型有胎儿干细胞、间充质干细胞、神经干细胞、脂肪干细胞、脐带/羊膜干细胞、造血干细胞、诱导性能干细胞iPSC[30]。其中人脐带间充质干细胞（Human um‐bilical cord mesenchymal stem cell，hUCMSC）具有获取简单、来源广泛、可多向分化、无排斥反应、不存在伦理问题等优点，成为了干细胞研究领域的焦点[31]。

虽然自闭症的发病机制仍不明确，但自闭症儿童因为存在炎症反应改变和组织灌流不足所致的症状，因此有研究认为，脑组织灌流不足和免疫异常是其病因[32]。有研究发现，脐血造血干细胞和脐带间充质干细胞具有免疫调节和改善脑内微循环的功能[33]，因此，通过间充质干细胞治疗自闭症就有了理论可能，目前国内已有干细胞治疗自闭症的临床案例，如杨华强等[34]通过脐血干细胞和脐带间充质干细胞联合移植治疗2例自闭症儿童，治疗后患儿的临床症状明显缓解，随访6个月余症状持续缓解无复发、无严重并发症的发生，并且2例患儿孤独症评定量表评分（Childhood autism rating scale，CARS）较治疗前明显降低、临床总体印象量表评分（Clinical global impressions scale，CGIS）较治疗前明显好转。LV Y T等[35]将37例被诊断为自闭症的受试者分为3组：CBMNC组（14例受试者，接受CBMNC移植和康复治疗）、组合组（9例受试者，接受CBMNC和UCMSC移植和康复治疗）以及对照组（14例受试者，仅接受康复治疗）。在治疗24周后，两个治疗组的CARS、ABC评分和CGI评估与对照组相比有显著差异，CBMNC和UCMSC的联合移植显示出比单独CBMNC移植更好的治疗效果。

众所周知，自闭症的神经生物学很复杂，但越来越多的证据表明，自闭症涉及抑制性GABA能神经递质系统的破坏[36]，与自闭症相关的GABA能缺陷可能导致前额叶皮质（Prefrontal cortex，PFC）活动失调，并最终导致自闭症的核心症状。具体而言，自闭症儿童的PFC中含小白蛋白（Parvalbumin，PV）的中间神经元减少，提示恢复该区域的中间神经元功能可能是自闭症的一种新型治疗方法。神经元间前体细胞具有独特的存活、迁移和整合到皮层回路的能力，并在移植到大脑后表现为GABA能表型[37]。DONEGAN J J等[36]将含有双重荧光报告基团（Lhx6：：GFP和Nkx2.1：：mCherry）的J27小鼠胚胎干细胞系分化为中间神经元，并注射到放置在立体定位仪中Poly I：C模型的双侧大脑中动脉，发现将PV移植到mPFC可以缓解精神分裂症和自闭症样的社交和认知功能缺陷，并且有效减少了行为的刻板印象。通过改变神经元回路，而不是从药理上暂时增加GABA能信号来改善自闭症症状，提示胚胎干细胞分化为神经元间前体移植可能为一种更持久的治疗策略。

虽然自2013年后，因国内相关政策的改变，临床中通过干细胞治疗自闭症的案例骤减，但这并不代表干细胞治疗自闭症不是一种有效的方法。目前通过干细胞治疗自闭症的研究仍在继续，只是为了降低临床应用风险，需要研究人员在动物水平上提供更多的实验证据。相信随着研究人员的深入探索，干细胞治疗自闭症的机制会更加明确，通过干细胞治疗自闭症也将在临床上得到推广使用。可以预见不久的将来，干细胞疗法综合早期干预会是自闭症治疗的新方向。

5 小结

自闭症的康复道路漫长且艰巨，可能经过长时间的治疗，取得的效果却不那么尽如人意。但治疗师仍要有自己的治疗思路，适时地评估并调整训练计划，不能盲目地训练。尚无一种方法是可改善自闭症的全部症状，需要治疗人员有选择地综合运用各种方法进行治疗。此外，家长在家庭生活中的家庭治疗也至关重要。干细胞疗法被认为是针对与自闭症相关的核心行为缺陷的新式治疗策略，但仍需要大量的研究论证。笔者认为，随着研究人员对自闭症的发病机制和干细胞技术的不断深入研究，干细胞治疗一定会转化为自闭症临床治疗新技术，干细胞的注射治疗综合各种康复治疗手段的干预将是未来自闭症治疗的新模式。且随着社会的发展，整个社会环境对自闭症患者也会更加宽容，自闭症儿童在得到治疗的同时将会更加容易融入校园、融入社会。这也将改变目前自闭症康复治疗被动的现状，更加符合生物-心理-社会的医学模式。