沟通在专业健康照护者实施安宁疗护中的作用及研究进展

赵晶晶，蒋恩社，王乐欣，程 芳

(河南大学护理与健康研究所，河南 开封 475004，zjj13525476642@outlook.com)

安宁疗护是一种以改善终末期患者及其家属生活质量的照护方式[1]。专业健康照护者(healthcare professionals)是指经过专业培训，在提供照护之前不认识患者，为患者提供有偿照顾，主要包括在医院、社区医疗机构及患者之家工作的医生、治疗师、心理咨询师、医疗社会工作者、护士等[2]。《“健康中国2030”规划纲要》强调：实现从胎儿到生命终点的全程健康服务与保障[3]。世界卫生组织发布的《缓和医疗》中强调：随着老龄化趋势上升及癌症、慢性病患病率的增加，全球对安宁疗护的需求呈逐年增长趋势，承认安宁疗护是人类健康权的一部分，应通过以人为本的综合卫生服务提供缓和医疗[4]。专业健康照护者在安宁疗护中承担着重要作用，特别是沟通方面。临终患者即将面临死亡，他们不仅要遭受生理上的痛苦而且还需忍受精神上的压力[5]。因此，临终患者的从医行为可能与其他患者存在差异，如何与患者及家属进行有效沟通，使安宁疗护达到最佳效果是专业健康照护者需要思考的难题。本文回顾了安宁疗护中的相关沟通语境、安宁疗护中的相关沟通主体及沟通困难、挑战，为我国安宁疗护在临床中的实践提供参考。

1 安宁疗护相关沟通语境

安宁疗护又被称为宁养疗护、临终关怀，指的是医护照护者等专业团队为不可治愈疾病的终末期患者提供全方位、全身心的照护，不仅包括生理，还包括心理、精神、社会、家庭的支持与参与,最终以患者安详舒适、平和有尊严地离世为目标[6]。安宁疗护的沟通语境包含诊断、治疗、临终照护[7]。诊断是以坏消息告知为主，坏消息的告知指的是：医护人员告知患者影响患者对自身未来想法的负面消息，“坏”的程度由患者来定义[8]。Bousquet等[9]的研究表明，坏消息告知的因素多与专业照护者和患者的差异有关。医护人员准确感知患者及其家属的需求，需要具备共情能力并根据沟通过程采取适当变换；治疗包含临床治疗沟通及坏消息的告知；生命教育是临终沟通的主要内容之一。临终沟通是指在患者的预计生存期有限、疾病无法治愈时，与患者就终末期时行心肺复苏、临终地点选择等相关内容的讨论[10]。这一沟通语境强调医护人员主动询问患者临终意愿，而不是被动等待患者和家属主动提问题[11]。因此，了解相关沟通语境，采取正确的应对方式需要我们医护人员共同努力。

2 安宁疗护相关沟通的主体

2.1 多学科协作团队中医生与护士内部的沟通

在安宁疗护的实践中，跨学科团队中医生与护士的内部沟通很重要，医生和护士是入院患者的两类主要照护者，医生以患者的诊断和治疗为主，护士则以医嘱的执行为主，但由于护士工作以病房为主要场所，与患者及其家属接触最为密切。因此，护士在实施护理操作的过程中，可以清晰地感受到他们的病情变化及情绪波动，为了保证安宁疗护最大效能的实施，应加强医护间的沟通。von Knorring等[12]的研究表明，医护间有团队合作的护士比例每增加5%，患者报告的员工之间沟通不一致的概率就会降低7%。Franz等[13]也强调了医护间团队合作的重要性。沟通确保了对患者健康状况，护理计划，计划步骤和命令的状态以及有关患者疾病的任何关键变化或对“意外”的共同认识，便于治疗的更好实施[14]。Manojlovich等[15]在研究中提出改善沟通需要关注沟通的三个情境维度：组织复杂性、认知负荷和社会背景，为医生和护士的沟通提供了方向。这些研究提示：提升护士参与决策的能力，找到打破学科障碍的方法，提高专业健康照护者之间的协作，实现医疗效果最大化，是行之有效的方法。

2.2 专业健康照护者与患者及家属之间的沟通

医生与患者及家属之间的沟通。医患沟通在护理领域至关重要，只有当医生与患者交谈时，他们才能充分了解疾病信息。Hancock等[16]研究提示：在向患有晚期、限制生命的疾病的患者提供预后和缓和医疗信息方面，医护人员和患者的看法存在较大差异，患者普遍认为，医生仅倾向于患者要求时才提供信息，医生往往将“不问”理解为患者不想知道。因此，医生在作医疗决策之前应进行积极的沟通。Datta等[17]在研究中提到，“有患者说道，‘当医生对我将要做的治疗的每一个细节解释时，我不那么担心。’”医生与患者之间流畅和密切的沟通，可以使患者获得更好的结果，但糟糕的医患沟通则会导致冲突增加，不利于患者的治疗。有研究[18]强调，影响临床交流的原因与肿瘤临床医生对其生活经历的认识与他们内在(例如自己的感受、态度或经历)和外部世界(例如制度约束或社会对癌症和生存的主导话语)、对沟通相关方面的理解(例如人际关系动态或临床医生的防御立场以及认识到对个体患者心理状态和相关脆弱性的理解)有关。Du等[19]提到，在中国医患信任度不高，医患沟通与建立医患信任呈正相关。Vega-Hurtado等[20]提出医患关系的目标是改善患者的健康和医疗护理，强调医患沟通的重要性并提出了相应改进建议。注重医患双方信息的共享，在普及疾病知识后，优化患者及家属参与决策的状况，朝双方达成共同决策的目标前进，提升医疗效果，是医护人员的必修课。

护士与患者及家属之间的沟通。有效的沟通被定义为护士和患者之间的协议，会影响护理过程、临床推理和决策[21]。Avestan等[22]研究突出护士与患者沟通对维护癌症患者尊严的重要性，倡议在提高“护士的沟通技巧”方面采取必要的行动。Young等[23]研究中强调肿瘤科护士经常传递和解释复杂且可能导致情绪激动的信息(即诊断、治疗和预后)，通过交流可以缓解患者从诊断到治疗、康复、生存和临终照护的负面情绪，为幸存者提供有效的沟通方式可以更好地提高其满意度。

3 安宁疗护相关沟通中存在的主要问题

安宁疗护的沟通方面还面临着诸多的困难及挑战，需要专业人员认真学习和领悟。现从安宁疗护专业照护者之间的沟通障碍及专业健康照护者与患者之间的沟通障碍两方面，对专业健康照护者在临床中所遇到的困难及挑战进行现状总结及相关影响因素分析，为以后制定相关干预提供参考。

3.1 以医生护士为主的专业健康照护者之间的沟通障碍

安宁疗护强调多学科合作。良好的在院照护取决于医生的诊断和治疗技能以及护士的持续观察和将正确信息传达给正确的专业合作伙伴的技能[24]。因此，以医护为主的专业健康照护者之间的沟通问题不容忽视，对医护间沟通障碍因素进行分析，得到如下结果：人员短缺和频繁中断而导致的紧张工作环境可能导致医生与护士沟通出现障碍，医生在现有组织结构中的决策主导地位也使护士难以与医生“畅所欲言”[25]；沟通障碍包括缺乏沟通机会、沟通方式、对自主的偏好、信息不足、有选择性的沟通对象以及语言文化[26]；安宁疗护中多学科协作才能发挥服务效果的最大化，其中，护士对协作的认知较为积极，主要表现在患者信息的共享上，有效沟通、感知尊重和合作意愿显著影响护士对医护合作的感知，感知尊重在三个交互因素中具有更大的解释力[27]。因此，医院管理者应重视团队之间的沟通，制定相关的策略，建立对护士的职业尊重及培养团队合作意识，促进有效的医护沟通，为患者提供最优照护。

3.2 专业健康照护者与患者及家属之间的沟通障碍

专业健康照护者的职责之一是告知患者及家属相关坏消息。Bujak等[25]研究中，一位胃肠科医生说：“我认为突发坏消息是最大的挑战之一。”Baile等[28]也认同：“讨论没有进一步的治愈性治疗和临终关怀被认为是最困难的。”护士在与刚刚被告知坏消息的患者沟通时，他们也会不知所措。美国的一项研究中报告了类似的发现，其中护士报告说与收到坏消息的患者沟通存在重大困难[29]。同样，英国的另一项研究指出，护士在与对最近坏消息有负面反应的患者沟通时面临巨大的困难[30]。这表明，与刚刚收到坏消息的患者沟通可能是一个普遍的挑战。现有研究[31]表明，专业健康照护者在开始与家人进行此类对话时会经历明显的情感障碍。这种情感障碍可能导致在向家人提供解释时出现沟通困难，在临床工作中应当重视相关影响因素，并思考坏消息应该由谁来告知患者，应该在何时、如何提供信息以及癌症信息告知的程度，力求最大限度减少“坏消息”的副作用，提高专业照护者知识及沟通能力。

安宁疗护中病情进展沟通的挑战。如何在患者生命即将结束时将患者和家属的治疗决定从提供者描述的不切实际(即治愈)的决定转变为提供者描述为更现实的决定(即缓和医疗)是个重要问题[32]。安宁疗护专业健康照护者强调他们会因“恐惧沟通中的坏消息影响患者积极的心态、不利于病情的发展”“出于保护目的，家属请求隐瞒患者病情”等逃避与患者沟通[33]。但作为实施安宁疗护的专业健康照顾者，目睹患者因沟通不恰当而接受不符合自身情况的医疗决策时，职业责任感提醒护士必须做好沟通这项工作[34-35]。一位患者解释说：“如果患者要失去一切，医生不直接告诉他，这是不公平的”[17]。Luo等[36]研究中一位患者表明：“我想我必须被告知真相，我应该对治疗作出自己的决定，如果病情恶化和转移，我也应该被告知。”当面对患者及家属时，安宁疗护专业照护者普遍反映应对不佳，患者出现负性情绪时会手足无措[37]。并且Hancock等[38]研究中强调，尽管大多数卫生专业人员认为应该告诉患者有关预后的真相，但在实践中，要么回避讨论该话题，要么隐瞒信息。原因包括缺乏培训、压力大、没有时间满足患者的情感需求、担心对患者产生负面影响、预后不确定、家属要求隐瞒信息以及对无法获得信息感到无能为力或对进一步的治疗感到绝望。Morita等[39]研究表明，在关于结束抗癌治疗和过渡到缓和医疗的过渡阶段，患者及家属希望听到：医生将尽最大努力实现特定目标，而不是说他们对患者病情无能为力；尽可能在考虑家属的准备情况和每位患者的不确定性情况下提供预后建议并对患者及家属提供情感支持。这提醒我们，医护人员应加强临床共享决策观念，重视患者参与，了解患者及家属偏好，调整沟通方式及语言表达，安宁疗护病房的管理者也要及时察觉专业健康照护者心理状况的变化,提供心理支持并积极开展安宁疗护知识培训,学习死亡相关理念和知识及沟通技巧。

安宁疗护中临终期死亡的谈论。2019年国家卫生健康委员会发布“国家卫生健康委办公厅关于开展‘互联网+护理服务’试点工作的通知”[40]。要求重点对终末期患者提供健康教育、安宁疗护等方面的护理服务。但在死亡来临之际，如何与患者及家属交流死亡和临终事宜对医务人员来说是个难题。受传统文化观念的影响，国人普遍忌讳谈论死亡，这种情况不利于对患者临终期的合理安排。有研究[41]表明,由于缺乏相关培训，在患者逝去时，专业照护者常会感到悲伤、自责，他们表示：看到患者离去的场景，自己也会有情绪牵动，不知道怎么安慰家属。儿科肿瘤学护士描述了与患者及其家人沟通时感到不舒服和不安，因为他们认为没有做好充分的准备，无法为患者家属提供足够的关怀回应[42]。王红爱等[43]研究中也认同了这个观点，护士C：“受传统文化的影响，不敢对肿瘤末期患者和家属进行与死亡有关的交流，担心被理解为诅咒他们，也担心会对患者带来不良的心理影响”。在对晚期癌症患者进行临终讨论中，对患者和家属有关的因素如“家人难以接受亲人的不良预后”等被认为是最重要的问题[44]。受我国传统文化影响，实施死亡教育的社会支持有限，其实施者缺乏专业培训，且承担繁重的临床工作，可能会对切实操作和干预效果产生不利影响[45]。需要探索出具有中国特色的死亡教育模式和体系，提高死亡教育全民参与度，促进安宁疗护进一步发展。

4 小结及展望

综上可知，以医护人员为主的专业健康照护者与患者及家属的沟通在安宁疗护中发挥着重要的作用。有效的医患沟通可以引导终末期患者及其家属树立正确的医疗观，减少无效医疗，改善终末期患者生活质量。本文主要归纳总结了西方国家安宁疗护沟通的现状和经验，尽管有诸多的差异，对我国的安宁疗护实践仍有很好的借鉴意义，促使我们在未来进一步加强和建设本土化的安宁疗护沟通体系，例如，加强沟通技巧框架的模型构建、医护患共享决策的本土化等。具体来说，目前我国主要以开展沟通技巧培训(communication skills training，CST)为主，此方法在加强医务工作者与患者及其家属之间的沟通效果是被广泛研究学者认可的，但缺乏确定CST计划的理论框架，未能将临床沟通概念转化为一套技能；CST计划众多，但开展培训方式单一，侧重于沟通的一般方面却忽视个性化建设的必要性，并且现有的CST在将学习转移到工作场所方面也存在一些限制；几乎没有空间来提高学习者对临床医护者相关和情境相关沟通元素的认识等。因此，可以借鉴其他国家的模式，通过医护患共享决策提高医患沟通效果，注重共享决策的实践方式、环境因素、跨专业协作的效果等经验，发展出适合中国国情的本土化安宁疗护沟通模式和体系，为医护人员及多学科团队赋能，提高安宁疗护服务品质，促进安宁疗护的整体发展。