宿州市儿童支气管哮喘治疗失败原因分析

梁敬敬　王新宇

摘要：目的 分析宿州市立医院儿童呼吸科支气管哮喘复治患儿治疗失败原因，为宿州市支气管哮喘儿童规范化治疗提供参考。方法 收集2020年1月～2022年1月于宿州市立医院儿童呼吸专科门诊及住院的哮喘患儿60例临床资料进行分析。结果 哮喘初次发作超过1年及1年以上才得以确诊者占63.3%；哮喘发作的主要诱发因素是呼吸道感染，占83.3%，因接触过敏原而诱发哮喘急性发作的占13.3%，哮喘急性发作病因不明者占3.4%；56.6%的哮喘患儿同时合并有过敏性鼻炎；平喘药物的储雾器辅助吸入方法完全正确掌握者仅占20%；21.6%的患儿家长对哮喘是一种慢性炎症性疾病不了解，不能正确认识该病。结论 造成宿州市儿童哮喘治疗失败的主要原因有诊断不及时、预防工作不到位、储雾器使用方法不当及激素使用不规范。相关部门应推广医院—社区—家庭一体化的健康管理模式，最大化地减少哮喘发作，减轻患儿痛苦，并追踪治疗效果，保障患儿身健康。

关键词：儿童；支气管哮喘；治疗失败；原因

支气管哮喘是我国儿童常见的一种气道慢性炎症性疾病。当前我国儿童支气管哮喘的预防及诊治虽已取得较大进展[1]，但仍有约30%的城市儿童哮喘未能得到及时诊断[2～3]，并有20%以上的儿童哮喘未达到良好控制。根据全球及我国哮喘防治指南资料分析，经过长期规范化治疗和管理，95%以上的患儿可达到临床控制。如哮喘反复发作或加重，可转为成人期哮喘，甚至出现气道重构，并发肺源性心脏病，严重者可致死亡[4]。近年来，随着人们对儿童支气管哮喘的不断重视，GINA方案的提出和不断更新，儿童支气管哮喘的诊断和规范化治疗得到飞速发展，我市大型三甲医院也都建立儿童哮喘专病门诊。

早期诊断、规范化管理和预防，以及早期干预都是提高儿童哮喘控制水平、改善患儿预后的重要方法。本研究回顾性分析60例哮喘复治患儿临床资料，分析治疗失败的原因，探讨相关高危因素，为积极防治儿童哮喘提供一定的参考。

1资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年1月～2022年1月于宿州市立医院儿童呼吸专科门诊及住院的哮喘患儿60例临床资料，所有患儿均已确诊为支气管哮喘，并曾接受过支气管扩张剂和（或）糖皮质激素雾化吸入治疗，近1年均有因支气管哮喘急性发作≧1次的就诊经历。全部病例均符合《诸福堂实用儿科学（第9版）》中儿童支气管哮喘的诊断标准。

1.2 方法

对患儿家长进行详细病史及诊疗经过问诊、体格检查及问卷调查，并对相关患儿进行体格检查，建立每个患儿支气管哮喘的专门病例。由患儿家长自行微信扫码，填写自制的《宿州市儿童支气管哮喘治疗失败原因调查表》。所有调查表收集完毕后，进行统一分析研究。

1.3 调查内容

（1）患儿什么时候在哪家医院哪个科室得以确诊？确诊时距初次发病多长时间？（2）患儿每次支气管哮喘发作是否有明确原因，原因是什么？（3）是否做过过敏原检测？在哪家医疗机构或检验机构做的，结果如何？（4）既往是否诊断过过敏性皮炎或变应性鼻炎？在哪家医院诊断的？（5）是否做过肺功能检测及呼出气一氧化氮检测？（6）治疗药物、方案、剂量、疗程等情况及哮喘控制情况；（7）现场演示储雾器使用方法，并打分；（8）是否坚持用药及停药原因；（9）听取患儿家长对儿童支气管哮喘疾病的相关认识。

2结果

2.1 患儿确诊时间及就诊医院

发病6个月内确诊6例，发病6个月～1年确诊16例，发病1～2年确诊15例，发病＞2年确诊23例。其中在诊所就诊12例，在乡镇医院或县医院就诊16例，在中小型市级医院就诊20例，在较大型三级甲等医院就诊12例。

2.2 患儿发作诱因及项目检测情况

呼吸道感染诱发50例，接触各类过敏原8例，不明原因发作者2例，过敏原检测10例，肺功能或呼出气一氧化氮检测3例，过敏性皮炎或过敏性鼻炎27例，其中正规治疗5例。

2.3 患儿用药方法准确情况

患儿雾化吸入用药方法完全正确掌握的占比20.00%。见表1。

2.4 患儿按医嘱持续吸入时间

按医嘱持续吸入时间1周为5例，半个月12例，1个月为16例，半年为19例，1年6例，＞1年2例。

2.5 自行停药或减量原因

自行停药或减量原因中，“自认病好了，无须继续用药”占比最高，为27.6%。见表2。

3讨论

抗炎治疗是哮喘治疗的首要原则，根据全球哮喘防治创议（GINA）或儿童哮喘指南要求，使用吸入性糖皮质激素是许多轻度和所有中-重度哮喘患儿的治疗方法[5]。根据本项调查结果显示，造成我市儿童哮喘治疗失败的原因主要有以下几点。

3.1 诊断不及時

调查结果显示，发病6个月内确诊6例，发病6个月～1年确诊16例，发病1～2年确诊15例，发病＞2年确诊23例。其中在诊所就诊12例，在乡镇医院或县医院就诊16例，在中小型市级医院就诊20例，在较大型三级甲等医院就诊12例。造成诊断不及时的原因主要有两方面：一方面，目前我市大部分基层医生对哮喘的预防、诊断标准及规范化治疗认识不足，往往将哮喘与呼吸道感染混为一谈，错误地将哮喘做为呼吸道感染进行治疗；另一方面，喘息、咳嗽等表现在儿童期表现与病毒感染较为相似，特别是低龄儿童对肺功能等检查配合度不够，造成诊断不及时。

3.2 预防工作不到位

调查显示，呼吸道感染诱发50例，接触各类过敏原8例，不明原因发作者2例，过敏原检测10例，肺功能或呼出气一氧化氮检测3例。一方面，部分医务人员未正确认识变应原与哮喘的关系有关，预防工作不到位，不能根据过敏原检测结果指导尽量避免接触过敏原，从而达到预防哮喘发作的二级预防效果，更不能按照GINA方案让患儿及时得到规范化治疗；另一方面，检测成本偏高，很多患儿家属拒绝进行相关检查。家长不知道孩子是否存在过敏因素，也无法有效避免，进而不能有效预防哮喘发作。

3.3 对过敏性鼻炎的治疗不重视

本组病例中，过敏性皮炎或过敏性鼻炎27例，其中正规治疗5例。过敏性鼻炎是哮喘发作的危险因素，对过敏性鼻炎进行恰当治疗可改善哮喘症状。部分家长不了解特异性皮炎、过敏性鼻炎与支气管哮喘之间关系，导致未及时就诊，且基层临床过敏性鼻炎误诊率较高。

3.4 吸入制剂用药方法、剂量、疗程不规范

哮喘慢性持续期未能正确根据哮喘控制水平合理用药。本组病例显示，患儿雾化吸入用药方法完全正确掌握的占比只有20.00%，很多患儿家长不会使用储雾器。例如沙美特罗替卡松的吸入方法为打开准纳器，推开滑杆、吸入药物、屏气、关闭准钠器及吸后漱口。但在调查时发现，仍存在患儿呼气不到位、屏气时间不足等问题，造成吸入药物强度不够。吸入布地奈德混悬液治疗的儿童存在面罩离口鼻过远，以及吸入后未及时清洁口面部等问题。因此，支气管哮喘的吸入剂量及疗程应在医生的指导下进行，药物减量要有规律。很多患儿家长在没有专业医生指导的情况下，自行停止或减少患儿治疗剂量。有些家长认为，哮喘只在急性或加重时才需要治疗，缓解期不需要药物治疗，没有认识到哮喘是一种需要长期治疗的慢性病，在诱发因素的作用下仍会反复发作。还有家长考虑激素不良反应而自行停药或减量，这类家长由于见到激素就出现恐惧，联想到激素的不良反应，对全身激素和吸入激素区别不了解。一些家长怕长期吸入激素产生依赖性，认为停药后会很快发作；甚至有些患儿家长对疗效产生怀疑，认为吸入疗法治疗哮喘无效。这类患儿多在刚开始规范治疗时由于未去除诱因，哮喘仍有发作而认为治疗无效自行停药，对医生信任度不足，对治疗方案依从性差，患儿哮喘更难控制。有些家长平常工作繁忙，经常给患儿漏吸或不吸，还有的家长甚至担心孩子患哮喘在社会生活中受到歧视，不愿意承认患儿患有哮喘，进而导致无法规范化治疗。此外，还有一大部分农村患儿，由于哮喘吸入药价格不菲，长期用药可造成较重的经济负担。且患儿父母外出务工较多，监管人员多变，特别是老人陪伴较多，缺乏对疾病的相关认知。

健康管理为社区工作的一部分，社区应加大相关疾病预防的宣传力度，使患儿家长消除治疗误区，让更多患儿能得到规范化治疗。哮喘患儿的健康教育与管理是提高疗效、减少复发、减轻患儿家庭负担，以及提高患儿生活质量的重要措施。根据调查结果，认为可从以下几方面进行哮喘预防。

（1）患儿家长方面：认识到支气管哮喘为一种慢性呼吸道疾病，做好长期治疗准备；患儿家属学会自我管理，如了解支气管哮喘诱发因素，以及如何避免诱发因素；熟悉哮喘发作表现及常规处理方法，正确使用储雾器，坚持记录哮喘日记、学会使用峰流速仪等。

（2）医护人员方面：进行长期规范化治疗、随访，与患儿家属共同制定长期防治策略，最大化地控制哮喘发作，在治疗过程中尤其注意激素的规范化长期使用，确保储雾器的使用方法正确；加强基层医务人员培训，使各级医生均能正确认识哮喘，做到哮喘的三级预防，在规范化治疗哮喘的基础上，做到医院—社区—家庭一体化管理。对患儿家长加强健康教育，推广变应原检测，重视过敏性鼻炎、鼻窦炎、反流性食管炎等疾病的规范化治疗；建立哮喘患儿健康档案，定期开展“哮喘之家”等主题活动，可利用微信公众号、抖音平台等多种方式进行科普宣传；做到以人为中心，重视家庭与健康的相互联系、相互影响，提供个性化服务，消除患儿及家长对该病的担心和对长期用药所产副作用的忧虑；与患儿家属建立长久信赖的医患关系，改善患儿遵医行为。

参考文献

[1] 莎莉，刘传合，邵明军，等.中国城市儿童哮喘诊治状况十年对比[J].中华儿科杂志，2016，54（3）：182-186.

[2] 洪建国，符州.儿童支气管哮喘规范化诊治建议（2020年版）[J].中华儿科杂志，2020，58（9）：708-717.

[3] 鲍一笑，陆权，张晓波，等.儿童哮喘小氣道功能障碍评估及治疗专家共识[J].中华实用儿科杂志，2021，36（23）：1761-1768.

[4] 沈黎，陆敏，张晓兰，等.儿童哮喘医药综合门诊的建立及个体化用药实践[J].儿科药学杂志，2021，27（5）：32-35.

[5] 王琳.医院—社区—家庭一体化护理模式在支气管哮喘患儿中的应用效果[J].中国民康医学，2021，33（8）：184-186.