病理报告中关于肿瘤的分化、分级、分期、分型

张海燕

很多患者拿到病理报告，看到肿瘤或癌，都难以接受。事实上，肿瘤早、晚期预后与肿瘤的分化、分级与分期、分型有关，这四个维度是评价肿瘤生物学行为和诊断的最重要指标，也是预后评估的依据。对于肿瘤患者来讲，了解了自身肿瘤的分化、分级、分期和分型，也有助于和医生更便捷的交流，配合医生进行治疗。那么，肿瘤的分化、分级、分期与分型具体是怎样划分的呢？

肿瘤的分化

肿瘤是一个逐步发展的疾病。癌细胞起源于个体正常细胞，有些与正常细胞相似，有些则差异很大，这就涉及肿瘤的分化。病理报告使用“分化”一词描述癌细胞和正常细胞之间的差异，通常采用高分化、中分化、低分化、未分化和去分化等五个级别来描述。其中，高分化是癌细胞与周围的正常细胞或组织非常相似，差异很小；低分化是癌细胞明显异常，与正常细胞差异大；中分化介于高分化和低分化之间；未分化表示异型性大，难确定这类肿瘤的起源部位；去分化用于描述肿瘤由两种不同类型的癌细胞构成，一种为高分化，另一种为低分化或未分化。高分化和中分化癌生长缓慢；低分化和未分化癌则更具侵袭性，生长更快，易于扩散到身体其他部位。

肿瘤的分级

肿瘤分级主要是指在显微镜下观察到的肿瘤细胞和组织，相比于正常细胞和组织的异常程度。通俗来讲，就是指肿瘤恶性程度的高低，这也是反映肿瘤生长和扩散速度的指标之一。分化的每一个级别可能“对应”一个分级：高分化、中分化、低分化和未分化分别对应G1、G2、G3和G4；有些分化级别可同归为一个级别，如高分化和中分化为低级别，低分化和未分化为高级别。由于不同肿瘤的组织学特征可能存在巨大差异，因此不同的肿瘤可能会使用不同的分级系统。不过，在一般情况下，大多将肿瘤分为1～4级（有些分级系统是分为1～3级），详述如下。

G1：肿瘤细胞和组织看起来像健康的细胞和组织，称为分化良好的肿瘤。这样肿瘤被认为是低级别的，恶性程度低。

G2：肿瘤细胞和组织有些异常，看起来不像正常的细胞和组织，并且比正常的细胞生长更快，称为中度分化的肿瘤。肿瘤被认为是中等级别的，恶性程度相对较高。

G3：肿瘤细胞和组织明显出现异常，称为低分化的肿瘤，被认为是高等级的，恶性程度更高。

G4：肿瘤细胞和组织看起来最为异常，称为未分化的肿瘤。这类肿瘤被认为是最高等级的，恶性程度最高，生长和扩散更快。

肿瘤的分期

肿瘤的分期主要是指原发性肿瘤的大小、累及的范围，以及肿瘤细胞在患者体内的扩散程度。通俗来讲，就是指肿瘤的发展阶段，是早期还是晚期。“TNM分期系统”由三个基本要素组成，即T分期、N分期、M分期。T 指肿瘤原发灶的情况；N 指区域淋巴结的受肿瘤细胞影响的情况；M 指肿瘤细胞远处转移的情况。当T、N、M的情况确定以后，就可以对肿瘤进行分期，即常听到的I、II、III、IV期。有时，肿瘤的分期还会被细化，所以患者可能还会看到Ia、IIb等分期。例如肺癌，主要是指肿瘤的大小，是否侵犯支气管、胸膜，胸壁、大血管、食管、椎体等，依次设定为T1～T4。如病灶小、无周围组织器官的侵犯（T1），手术和影像检查没有发现淋巴结转移（N0）和远处转移（M0），分期为Ⅰ期。对于腔道肿瘤胃癌结直肠癌来说，病灶侵犯的深度由浅及深分别为黏膜层、黏膜下层、固有肌层和浆膜层，以及有无周围组织器官受到侵犯，这是T分期的主要依据，也依次设定为T1-T4。如食管癌灶侵及肌层（T2），手术病理发现5枚淋巴结转移（N2），影像检查没有发现远处转移（M0），肿瘤为T2N2M0 ⅢA期。

一般来说，分期越早，即I期、II期，代表肿瘤处于早期，情况尚且可控；III期、IV期则代表着肿瘤进入中晚期，此时肿瘤的治疗难度大，预后也会较差。

肿瘤的分型

主要是组织学分型和大体分型两种。由于显微镜下形态学与病理医师主观因素判断的影响，不可避免存在组织学分型不一致性。肿瘤的复杂性决定仅仅依靠形态分型是不够的，分化差的肿瘤还需要免疫组化协助区分，如肺鳞癌和腺癌，不同类型肿瘤对化疗和放疗等常规治疗可能有不同反应。此外，肿瘤常常隐藏了大量的蛋白质、基因组学差异，这就是肿瘤的分子分型。此外，即使相同分型、分级和分期的肿瘤，由于其分子表型的差异，显示出完全不同的特征和生存反应，分子分型也越来越引起临床重视。随着高通量基因测序技术的快速发展，精准医学开启了病理检查联合分子分型诊疗的新时代。淋巴瘤、肺癌、胃癌、结直肠癌、乳腺癌、子宫内膜癌等恶性肿瘤在进一步临床决策时，都是依据分子分型，选择适宜的手术、免疫、靶向治疗方案，精准评估患者预后和复发风险。

癌症大都是按照“癌前病变-原位癌-浸润癌-转移癌”的过程发生发展的，从原位癌发展成为浸润癌可能需要数年时间。所以，肿瘤的防治贵在早。分型、分级、分期和分型是评价肿瘤生物学行为、侵袭转移能力及临床进展程度的重要参数和维度，是影响患者生存期的重要因素。当然，肿瘤的结局还受很多因素的影響，但随着诊疗技术的发展，很多肿瘤已成为慢性病，均有着良好的预后。