关于GBZ188-2014《职业健康监护技术规范》实际应用中遇到的问题与探讨

王慧，马萍，王海忠

华北石油管理局职业病防治所，河北任丘 062552

GBZ188-2014《职业健康监护技术规范》（以下简称规范）是根据《中华人民共和国职业病防治法》和职业卫生相关法律法规制定的标准，是国家规定的职业健康检查的基本技术规范，也是开展职业健康检查的基本要求。规定职业健康监护的基本原则和有关职业病危害因素开展健康监护的目标疾病，健康检查的内容和监护周期。于2014年5月由国家卫生和计划生育委员会发布，同年10月1日正式实施，同时替代GBZ188-2007《职业健康监护技术规范》。旨在进一步加强职业健康检查机构的监督管理，规范职业健康检查工作，使其在职业健康检查周期、职业禁忌证界定等方面更加明确和精准，从而更好地保护劳动者健康。新版技术规范对部分职业病危害因素的职业健康检查内容进行调整和修改，对职业健康监护工作的逐步完善起到积极的指导作用，但在实际工作也发现一些问题，在此做一总结分析。

1 关于高原作业职业健康监护的划分

高山与高原是指海拔在3 000米以上的地区，海拔越高，氧分压越低。职业意义上的高原作业是指海拔高度在2 500米以上的地区作业，属于低气压环境下的作业。邬堂春主编的第8版《职业卫生与职业医学》第三章第三节物理因素所致职业病的描述中，高原和航空均属于低气压作业，属于物理因素中的不良气象条件[1]。高原病是发生在高原低氧环境下的一种特发疾病，根据发病急缓分为急性、慢性两大类[2]。职业性高原病是在高海拔低氧环境下从事职业活动所致的疾病。2015年国家卫生和计划生育委员会关于印发《职业病危害因素分类目录》通知中明确将低气压归于第三类物理因素；2013年国家卫生计生委等4部门关于印发《职业病分类和目录》的通知中也明确将职业性高原病和职业性航空病划归于物理因素所致职业病。同时根据国家“十三五”规划，为更好地保障高原作业人群的职业健康，在已经公布相关职业性急慢性高原病基础上制定我国《职业性高原病》的诊断标准，并列入《物理因素及其健康危害》中[2]。规范中将高原和航空作业划分为特殊作业人员职业健康监护范围，这与职业病危害因素划分及职业病分类和目录都不相符，如果在高原作业职业健康检查过程中发现目标疾病为疑似职业病，对从事高原作业的劳动者进一步申请职业病诊断时将会产生歧义，而同属不良气象条件的高气压作业包括潜水作业、潜涵作业均划分在接触有害物理因素作业人员职业健康监护范围内。

2 关于噪声作业的复查和职业禁忌证界定

规范中对噪声作业需复查的情况包括4条，其中第一条为在岗期间初测纯音听力结果双耳高频平均听阈≥40 dB，在实际工作中对2019—2021年3年间从事接触噪声作业中符合该情况的人员进行复查后发现，有80%左右的人员复查结果仍然为双耳高频平均听阈≥40 dB，根据规范中规定的个体体检结果将其定为其他疾病或异常，建议加强个人防护，减少噪声暴露时间，进入噪声作业环境中正确佩戴耳塞、耳罩等防护用品，定期检查听力，可继续从事原工作，与黄燕等[3]《职业健康监护技术规范》GBZ188-2014适用性探讨的文献一致，这样复查就没有实际意义。这部分人员在GBZ49-2007《职业性噪声聋的诊断》中属于观察对象，可继续原工作；而修订后的GBZ49-2014《职业性噪声聋的诊断》取消了观察对象[4]。有文献报道，无论是上岗前还是在岗期间，修改后技术规范的判断标准导致职业健康检查复查率和职业禁忌证检查率明显增高[5]。研究建议取消在岗期间听力检查结果为双耳高频平均听阈≥40 dB的条款，与GBZ49-2014《职业性噪声聋的诊断》同步，以减少复查人数和职业健康检查机构对这部分人员投入的精力和时间。对噪声作业在岗期间职业禁忌证中除噪声外各种原因引起的永久性感音神经性听力损失（500、1 000、2 000 Hz中任一频率的纯音气导听阈＞25 dB）的规定，除噪声以外对受检人员主观因素、岗位变动和自身利益等因素影响的各种原因很难做出判断。如某劳动者从事噪声作业，听力检查结果经年龄、性别修正后，双耳高频平均听阈≥40 dB，较好耳平均听阈加权值为25 dB，工作场所噪声检测值≥85 dB，工作时间为8 h/d，5 d/周，双耳语频为混合性听力损失，双耳语频1 000、2 000 Hz纯音气导听阈经年龄、性别修正后＞25 dB，该劳动者双耳高频平均听阈≥40 dB，不能完全除外噪声原因，因此体检结论为其他疾病或异常，可以继续从事原工作岗位，但如果继续从事噪声作业，该劳动者罹患职业性噪声聋的风险就大大提高，而规范中对此类劳动者没有提出保护性建议，从最大程度保障劳动者身体健康的角度出发，对检查结果为双耳高频平均听阈≥40 dB，较好耳平均听阈加权值为25 dB的劳动者应给予调离接触噪声作业岗位的合理建议。

3 关于目标疾病和体检项目的设置

规范中高原作业的上岗前和在岗期间目标疾病均未涉及眼科疾病，症状询问也没有重点强调眼科相关疾病病史，在体格检查中却要求做眼科常规检查和眼底。对上岗前体检可以作为劳动者职业健康检查的基础资料，但如果眼科检查有异常该如何做出结论？在酸雾或酸酐的上岗前目标疾病中也存在同样的问题，体检项目在目标疾病提到的条款中没有体现，这样出具的结论与所接触的职业病危害因素没有直接关系。在史军[6]《职业健康监护技术规范》应用中遇到的问题及思考的文献中也有类似情况的报道，关于镉及其无机化合物职业健康检查也存在同样的问题。另有文献指出关于汞及其无机化合物的上岗前健康检查，2007版规范中慢性口腔炎是上岗前职业禁忌证，而新版规范对此项条款做了修改，上岗前的职业禁忌证删除慢性口腔炎，但在体检项目中仍保留口腔科检查的项目，如职业健康检查中明确有口腔疾病，按照新版规范则可以从事接触汞及其无机化合物作业，上岗后势必会加重口腔炎[3]。在GBZ89-2007《职业性汞中毒诊断标准》中明确指出，口腔炎是急慢性汞中毒的诊断指标之一。在最新《职业健康监护技术规范》修订探讨中提出职业禁忌证从严、检查项目应与目标疾病相对应的原则[7]。

4 关于甲苯、二甲苯作业的职业健康监护

甲苯、二甲苯同属苯系物，作为溶剂或稀释剂常用于油漆、橡胶、皮革等工业，是化工行业生产中经常使用的有机溶剂。依据GBZ/T298-2017《工作场所化学因素职业健康风险评估技术导则》对接触苯、甲苯、二甲苯的职业健康风险评估，对健康危害水平（A~E）和接触水平（1~4级）判定风险水平，从低到高分为4级，苯的危害分级为E，不论接触水平其风险水平均判断为4级，而接触甲苯和二甲苯的职业健康风险定性评估风险水平分级1~4级不等[8]。高浓度甲苯、二甲苯对皮肤黏膜的刺激作用较强[1]，同时对中枢神经系统的麻醉作用显著，短时间吸入可引起急性中毒；而长期接触中低浓度甲苯、二甲苯引起的慢性中毒多表现为类神经精神症状，末梢血象可出现轻度暂时性改变，脱离接触后可恢复正常。长期职业性苯暴露有确切的血液毒性，而纯甲苯、二甲苯对血液系统无明显影响[1]，且目前我国尚未制定职业性慢性甲苯中毒的诊断标准。根据第8版《职业卫生与职业医学》中关于甲苯、二甲苯章节的描述，职业禁忌证为神经系统器质性疾病、明显的神经衰弱综合征、肝脏疾病。可见甲苯、二甲苯作业和苯作业的职业健康检查目标疾病并不相同。但按照规范中的要求，接触工业甲苯、二甲苯作业职业健康检查参照苯作业执行，在实际工作中接触甲苯、二甲苯作业人员如检出血液指标异常，特别是在岗期间的劳动者，如出现血白细胞计数、中性粒细胞计数和血小板计数异常，参照苯作业出具体检结论明显不适当。有学者建议苯与甲苯、二甲苯作业应完全分开体检，如职业病危害因素中同时存在苯、甲苯和二甲苯，应按照苯+甲苯、二甲苯作业进行职业健康检查[9]。

5 关于部分职业病危害因素职业禁忌证的界定

职业健康监护的目的是早期发现职业病、职业健康损害和职业禁忌证，职业禁忌证是职业健康检查的目标疾病之一，是比一般职业人群更易于遭受职业病危害和罹患职业病或者可能导致原有自身疾病病情加重的特殊生理或病理状态。GBZ188-2014版技术规范中包括除放射因素外的所有职业危害接触的职业健康检查项目、目标疾病和体检周期，对职业禁忌证的筛查、职业病一级和二级预防发挥重要作用，但在实际应用中部分职业禁忌证的界定标准不一。①未控制的高血压和糖尿病。根据GBZ188-2014《职业健康监护技术规范》的规定，电工、职业机动车驾驶、高处作业、高温、压力容器作业的上岗前和在岗期间的职业禁忌证均包括未控制的高血压，其中电工、压力容器和小型机动车驾驶作业定为未控制的2级及以上高血压，按照《中国高血压防治指南》（2018年修订版）中高血压的分级诊断标准，收缩压（systolic blood pressure,SBP）≥140 mmHg和（或）舒张压（diastolic blood pressure,DBP）≥90 mmHg为高血压，但对如何界定血压是否有效控制在实际工作中各职业健康检查机构对职业禁忌证高血压的理解和判定可能有所不同，导致对职业禁忌证高血压的判断有所偏差。一次体检发现血压升高一般建议复查，对明确诊断为高血压或2级及以上高血压和既往有高血压病史者，建议暂时脱离原作业岗位，积极治疗并定期随诊复查，有效控制血压后可复工。但在实际工作中确实存在“白大衣高血压”的现象（即诊室外血压低于诊室血压），使被判为高血压职业禁忌证的人员显著增加，造成职业禁忌证的扩大化，从充分保护劳动者就业权益的角度出发有失公平；还有部分作业人员在体检当天服用降压药物，平时因工作原因或对健康重视程度不够并未规律服药，导致血压水平未得到有效控制，体检结果并不能真实反映身体状况，增加所从事职业危害工作的危险性。研究发现，24 h动态血压监测对评价血压水平和血压控制状况有明显的优势，建议GBZ188中可将此项检查列入选检项目[10]；关于未控制的糖尿病，大多数体检机构将空腹血糖≤6.1 mmol/L定为正常血糖标准，根据中国2型糖尿病防治指南（2017年版）的标准，将空腹血糖4.4~7.0 mmol/L，非空腹血糖＜10.0 mmol/L，糖化血红蛋白＜7%定为有效控制。②器质性心脏病和各种心律失常。器质性心脏病是指各种原因导致的不可逆的心脏结构的异常改变，如先心病、心肌病、瓣膜病等，一般可通过心脏彩超明确诊断；但心律失常范围广泛，健康检查检出的心律失常多属于无血液动力学障碍的“生理性”心律失常，这部分人员如定为职业禁忌证应调离原工作岗位，在实际工作中存在一定的困难；在第9版《内科学》中提出合理使用抗心律失常药物的原则，首先应积极治疗基础心脏疾病及纠正病因、诱因，对大多无明显症状及无明显预后意义的心律失常，如偶发期前收缩、短阵非持续性心动过速、心室率不快的心房纤颤、Ⅰ度或Ⅱ度文氏阻滞，一般均不需要抗心律失常药物治疗[11]，对心律失常人员还要重点询问既往有无心脏病史及家族史。建议GBZ188-2014中可以有进一步的量化标准，明确目标疾病的范围和界定起点，对特殊作业人员的职业健康检查提供更好的理论指导。

6 关于个体结论的评价

职业健康检查是通过医学的手段和方法，针对劳动者所接触的职业病危害因素可能产生的健康影响和健康损害进行临床医学检查，并根据职业健康检查结果，对劳动者出具个体体检结论，个体结论的得出主要与职业病危害因素、检查的具体结果和疾病史有很大关系。规范中明确规定，劳动者个体的体检结论分为5种，分别为复查、职业禁忌证、疑似职业病、目前未见异常、其他疾病或异常。在实际工作中对职业禁忌证人员给予不能从事相关职业病危害因素作业岗位或不能继续从事原岗位工作的建议，复查均按照规范的要求出具具体复查项目和时间，但有报道指出复查从严格意义上讲并不是一个结论，而只是一个过程，在实际工作中很多体检结论都以复查替代疑似职业病和职业禁忌证，原因在于疑似职业病和职业禁忌证对用人单位都是十分敏感和谨慎的结论，出具复查的结论存在很大漏洞[9]。同时规范中对以上5种个体结论的评价未做统一要求。研究在同时开展的放射工作人员职业健康检查中，根据GBZ98-2020《放射工作人员健康要求及监护规范》中的3.3、6.1.2、6.2.3、6.3.3条款，针对职业健康检查结果出具适任性评价[12]，即根据相应的健康标准对各类不同的健康检查结果给出适任性意见。对职业健康检查是否也可对适任性评价做出规范性要求，尤其对于一些特殊作业人员的职业禁忌证，如高温作业及某些特殊作业人员（电工、高处作业、压力容器、职业机动车驾驶、高原作业人员）中涉及的未控制的高血压或糖尿病等，应属于相对职业禁忌证的范畴，在明确诊断后积极有效地控制血压和血糖后可以恢复原岗位工作，因此给予暂时脱离工作岗位相比直接出具不能继续从事相关职业病危害因素作业岗位的建议更加妥当，也更具人性化。根据《职业健康监护技术规范》的要求，在体检过程中检出的任何异常结果都需要提供相应的健康检查报告，个体化体检结论的规范性表述在很大程度上体现职业健康检查机构的服务能力和服务质量，因此职业健康检查报告应充分保证其公正性、严肃性、科学性和严谨性[13]。

7 小结

职业健康检查是一项专业性较强的工作。2014版职业健康监护技术规范自实施以来，对有效预防职业病的发生发展，控制职业病危害因素，保护劳动者健康起到积极的促进作用。随着我国经济的快速发展，职业健康管理、服务人群和领域也不断扩大，劳动者的职业健康需求也日益增长，这对职业健康检查机构的要求也越来越高。在实际工作中也体会到，职业健康检查不只是简单的做几项必检项目检查，而是和临床工作密不可分，需要对检查结果进行综合分析和判断，同时职业病的预防和诊治也是连续有机的整体。既要严格按照规范的要求开展职业健康检查工作，又要以人为本，充分保障劳动者的就业权。职业健康监护既要遵循“科学性、可操作性、规范性”的原则，又要坚持以国家职业病相关法律法规、标准、规范为导向的原则。但2014版规范中对部分内容未做明确规定，表述过于笼统，在文字理解上可能会产生偏差，希望今后在进一步制定和修改时能更加具体、准确，更利于操作。